A.除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細(xì)胞比容、血紅蛋白水平和凝血功能的監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)成分輸血；

B.圍術(shù)期應(yīng)維持患者前負(fù)荷，但要避免全身血容量過(guò)高。嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性和無(wú)創(chuàng)心排血量的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)將中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓作為判斷血容量的唯一標(biāo)準(zhǔn)；

C.出現(xiàn)急性出血時(shí)，建議反復(fù)測(cè)量血細(xì)胞比容、血紅蛋白、血清乳酸水平及酸堿平衡情況，以了解組織灌注、組織氧合及出血的動(dòng)態(tài)變化。

成人：

濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct預(yù)計(jì)值-Hct實(shí)測(cè)值）×55×體重/0.60

小兒：

紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hb預(yù)計(jì)值-Hb實(shí)測(cè)值）×體重×5（Hb單位為mg/dl）

大多數(shù)患者維持血紅蛋白70g/L～80g/L（Hct21%～24%），存在心肌缺血、冠心病的患者維持血紅蛋白100g/L（Hct30%）以上。

輸注紅細(xì)胞時(shí)，也可參考圍術(shù)期輸血指征評(píng)分（POTTS）決定開(kāi)始輸注的患者血紅蛋白濃度及輸注后的目標(biāo)血紅蛋白濃度。

上述四項(xiàng)總計(jì)分再加60分為POTTS總分。最高分為100分，即如果總分≥100分則算為100分，評(píng)分值對(duì)應(yīng)啟動(dòng)輸注RBCs且需維持的最低血紅蛋白濃度。

1. 不能依賴輸注紅細(xì)胞來(lái)替代容量治療；

2. 少白紅細(xì)胞適用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體患者；

3. 洗滌紅細(xì)胞適用于自身免疫性溶血和對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的患者；

4. 對(duì)于行心臟手術(shù)的患者，建議輸注少白紅細(xì)胞；

5. 高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征；

6. 急性大失血無(wú)同型血源時(shí)，建議參考“特殊情況緊急輸血專家共識(shí)”，可適量輸入O型血濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測(cè)溶血反應(yīng)。

（1）血小板制品：包括手工分離血小板、機(jī)器單采血小板。

（2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。

1. 血小板計(jì)數(shù)≥100×10⁹/L，不需要輸注血小板；

2. 術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×10⁹/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×10⁹/L而不一定輸注血小板）；

3. 血小板計(jì)數(shù)在（50~100）×10⁹/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注血小板；

4. 如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確定有血小板功能低下，輸注血小板不受上述指征的限制；

5. 血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潛在后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如低體溫、體外循環(huán)、腎功能衰竭、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸注血小板的指征。

（3）注意事項(xiàng)

1. 手工分離血小板含量約為2.4×10¹⁰/L，保存期為24h；機(jī)器單采血小板含含量約為2.5×10¹¹/L，保存期為5d；

2. 每份機(jī)采濃縮血小板可使成人外周血血小板數(shù)量增加約（7～10）×10⁹/L；

3. 小兒輸注5ml/kg血小板，可使外周血血小板數(shù)量增加約(20～50)×10⁹/L；

4. 血小板常規(guī)輸注不應(yīng)超過(guò)一個(gè)治療量（國(guó)內(nèi)10U全血制備的血小板相當(dāng)于1個(gè)治療量，一個(gè)治療量就是血漿中血小板數(shù)量達(dá)到2.5×10⁹血小板），僅在伴有嚴(yán)重血小板數(shù)量減少或重要部位（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼）出血時(shí)，才考慮給予一個(gè)治療量以上的血小板；

5. 每個(gè)治療量血小板輸注后應(yīng)重新進(jìn)行臨床評(píng)估，檢測(cè)血小板水平，在需要的情況下才繼續(xù)輸注。

用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持正常凝血因子濃度的30%或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達(dá)到正常凝血狀況。

（1）血漿制品：包括新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿和新鮮血漿。

（2）使用FFP的指征：

1. PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；

2. 患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；

3. 病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)為先天性或獲得性凝血功能障礙；

4. 緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用(FFP，5ml/kg~8ml/kg)；

5. 凝血功能異常患者進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作或手術(shù)前，考慮預(yù)防性使用新鮮冰凍血漿；

6. 新鮮冰凍血漿輸注后，應(yīng)重新進(jìn)行臨床評(píng)估和凝血檢查，若需要再繼續(xù)輸注。

（3）使用說(shuō)明

1. 新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml、100ml；

2. 每單位（相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子，應(yīng)用時(shí)需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量；

3. 通常，新鮮冰凍血漿的首次劑量為10ml/kg~15ml/kg，維持劑量需要根據(jù)患者的出血情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定，一般為5ml/kg~10ml/kg。倘若出現(xiàn)大量出血，使用劑量取決于出血的控制情況，最大劑量甚至可達(dá)50ml/kg~60ml/kg；

4. 普通冰凍血漿用于Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；

5. 不應(yīng)該將血漿作為容量補(bǔ)充劑；

6. 小兒使用FFP有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）以下情況應(yīng)考慮輸注冷沉淀：

1. 存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度＜150mg/dl；

2. 存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度時(shí)，將輸注冷沉淀作為輔助治療措施；

3. 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者；

4. 嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑;

5. 纖維蛋白原水平＜100mg/dl的患者，當(dāng)進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作或手術(shù)前，考慮預(yù)防性使用冷沉淀。

（3）使用說(shuō)明

A.

圍術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100mg/dl~150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補(bǔ)充量。在冷沉淀輸注結(jié)束后，應(yīng)臨床評(píng)估、重復(fù)檢測(cè)纖維蛋白原，若需要可再補(bǔ)充。

一個(gè)單位冷沉淀約含150mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度；

B.

冷沉淀用于Ⅷ因子水平低下或缺乏的補(bǔ)充，按每單位冷沉淀含Ⅷ因子80IU估算。輕度、中度和重度Ⅷ因子水平低下或缺乏時(shí)，補(bǔ)充劑量分別為10IU/kg~15IU/kg、20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg；

用于纖維蛋白原水平低下或缺乏補(bǔ)充，按每單位冷沉淀含纖維蛋白原150mg估算，通常首次劑量50mg/kg~60mg/kg，維持量10mg/kg~20mg/kg。

全血輸注存在很多弊端，目前主張不用或少用全血，輸全血的適應(yīng)證越來(lái)越少，其主要用于：

1. 急性大量失血可能發(fā)生低血容量性休克的患者：只有在失血量超過(guò)全身血容量30％時(shí)，在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上，輸用紅細(xì)胞或全血；

2. 體外循環(huán)；

3. 換血治療，用于新生兒溶血病患兒的換血治療，以去除膽紅素抗體及抗體致敏的紅細(xì)胞。

嚴(yán)重滲血時(shí)，若常規(guī)治療手段均失敗，可考慮使用重組活化凝血因子Ⅶ，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙，其使用劑量為90μg/kg~120μg/kg，可反復(fù)使用；

（5）氨甲環(huán)酸：

應(yīng)用于纖溶亢進(jìn)時(shí)，可明顯減少患者輸血量，推薦劑量為20mg/kg~25mg/kg，可反復(fù)使用或1mg/(kg·h)~2mg/(kg·h)靜脈泵注維持；

（6）Ca²⁺：

維持正常的鈣離子水平（≥0.9 mmol/L）有助于維持凝血功能正常；

（7）去氨加壓素：

預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性血友病患者術(shù)中出血減少，但重復(fù)使用可使療效降低。

1. 應(yīng)努力避免圍術(shù)期低溫，積極為患者保溫。體溫<34℃將影響血小板功能和延長(zhǎng)凝血酶激活。

2. 及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，pH<7.10顯著影響機(jī)體凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板的粘附和聚集。

參考文獻(xiàn)（滑動(dòng)查看）

1. Kozek-Langenecker,S.A., A. Afshari, P. Albaladejo, et al., Management of severeperioperative bleeding: guidelines from the European Society ofAnaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 2013. 30(6): p. 270-382.

2. Chee, Y.L., J.C. Crawford, H.G. Watson, et al., Guidelines on theassessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures.British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol, 2008.140(5): p. 496-504.

3. Cosmi, B., A. Alatri, M. Cattaneo, et al., Assessment of the riskof bleeding in patients undergoing surgery or invasive procedures:Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis(SISET). Thromb Res, 2009. 124(5): p. e6-e12.

4. Williams, B., J. McNeil, A. Crabbe, et al., Practical Use ofThromboelastometry in the Management of Perioperative Coagulopathyand Bleeding. Transfus Med Rev, 2017. 31(1): p. 11-25.

5. Hase, T., S. Sirajuddin, P. Maluso, et al., Platelet dysfunctionin critically ill patients. Blood Coagul Fibrinolysis, 2017.

6. Coakley, M., J.E. Hall, C. Evans, et al., Assessment of thrombingeneration measured before and after cardiopulmonary bypass surgeryand its association with postoperative bleeding. J Thromb Haemost,2011. 9(2): p. 282-92.

7. Gurgel, S.T. and P. do Nascimento, Jr., Maintaining tissueperfusion in high-risk surgical patients: a systematic review ofrandomized clinical trials. Anesth Analg, 2011. 112(6): p. 1384-91.

8. Hamilton, M.A., M. Cecconi, and A. Rhodes, A systematic review andmeta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention toimprove postoperative outcomes in moderate and high-risk surgicalpatients. Anesth Analg, 2011. 112(6): p. 1392-402.

9. Marik, P.E., R. Cavallazzi, T. Vasu, et al., Dynamic changes inarterial waveform derived variables and fluid responsiveness inmechanically ventilated patients: a systematic review of theliterature. Crit Care Med, 2009. 37(9): p. 2642-7.

10. Cecconi, M., C. Corredor, N. Arulkumaran, et al., Clinicalreview: Goal-directed therapy-what is the evidence in surgicalpatients? The effect on different risk groups. Crit Care, 2013.17(2): p. 209.

11. Noblett, S.E., C.P. Snowden, B.K. Shenton, et al., Randomizedclinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluidmanagement on outcome after elective colorectal resection. Br J Surg,2006. 93(9): p. 1069-76.

12. Carson, J.L., B.J. Grossman, S. Kleinman, et al., Red blood celltransfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann InternMed, 2012. 157(1): p. 49-58.

13. Carson, J.L., F. Sieber, D.R. Cook, et al., Liberal versusrestrictive blood transfusion strategy: 3-year survival and cause ofdeath results from the FOCUS randomised controlled trial. Lancet,2015. 385(9974): p. 1183-9.

14. British Committee for Standards in, H., D. Stainsby, S.MacLennan, et al., Guidelines on the management of massive bloodloss. Br J Haematol, 2006. 135(5): p. 634-41.

15. Morley, S.L., Red blood cell transfusions in acute paediatrics.Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2009. 94(3): p. 65-73.

16. Zhu, Z.-Q., D.-X. Liu, J. Liu, et al., Randomized ControlledStudy on Safety and Feasibility of Transfusion Trigger Score ofEmergency Operations. Chinese Medical Journal, 2015. 128(13): p.1801.

17. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)., 特殊情況緊急輸血專家共識(shí).中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(6):481-483.

18. National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion.London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015Nov. (NICE Guideline, N.

19. Sorensen, B., D.R. Spahn, P. Innerhofer, et al., Clinical review:Prothrombin complex concentrates--evaluation of safety andthrombogenicity. Crit Care, 2011. 15(1): p. 201.

20. Jobes, D.R., D. Sesok-Pizzini, and D. Friedman, Reducedtransfusion requirement with use of fresh whole blood in pediatriccardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg, 2015. 99(5): p.1706-11.

21. Rahe-Meyer, N., M. Pichlmaier, A. Haverich, et al., Bleedingmanagement with fibrinogen concentrate targeting a high-normal plasmafibrinogen level: a pilot study. Br J Anaesth, 2009. 102(6): p.785-92.

22. Rahe-Meyer, N., C. Solomon, M. Winterhalter, et al.,Thromboelastometry-guided administration of fibrinogen concentratefor the treatment of excessive intraoperative bleeding inthoracoabdominal aortic aneurysm surgery. J Thorac Cardiovasc Surg,2009. 138(3): p. 694-702.

23. Gerlach, R., F. Tolle, A. Raabe, et al., Increased risk forpostoperative hemorrhage after intracranial surgery in patients withdecreased factor XIII activity: implications of a prospective study.Stroke, 2002. 33(6): p. 1618-23.

24. Fenger-Eriksen, C., E. Tonnesen, J. Ingerslev, et al., Mechanismsof hydroxyethyl starch-induced dilutional coagulopathy. J ThrombHaemost, 2009. 7(7): p. 1099-105.

25. Bordeleau, S., J. Poitras, D. Marceau, et al., Use of prothrombincomplex concentrate in warfarin anticoagulation reversal in theemergency department: a quality improvement study of administrationdelays. BMC Health Serv Res, 2015. 15: p. 106.

26. Beynon, C., A. Potzy, C. Jungk, et al., Rapid AnticoagulationReversal With Prothrombin Complex Concentrate Before Emergency BrainTumor Surgery. J Neurosurg Anesthesiol, 2015. 27(3): p. 246-51.

27. Di Fusco, S.A., N. Aspromonte, S. Aquilani, et al., Emergencyreversal of vitamin-K antagonists related over-anticoagulation: casereport and brief overview on the role of prothrombin complexconcentrate. Monaldi Arch Chest Dis, 2013. 80(4): p. 184-8.

28. Grottke, O., J. Aisenberg, R. Bernstein, et al., Efficacy ofprothrombin complex concentrates for the emergency reversal ofdabigatran-induced anticoagulation. Crit Care, 2016. 20(1): p. 115.

29. Spahn, D.R., B. Bouillon, V. Cerny, et al., Management ofbleeding and coagulopathy following major trauma: an updated Europeanguideline. Crit Care, 2013. 17(2): p. R76.

30. Murakami, M., T. Kobayashi, T. Kubo, et al., Experience withrecombinant activated factor VII for severe post-partum hemorrhage inJapan, investigated by Perinatology Committee, Japan Society ofObstetrics and Gynecology. J Obstet Gynaecol Res, 2015. 41(8): p.1161-8.

31. Singh, S.P., S. Chauhan, M. Choudhury, et al., Recombinantactivated factor VII in cardiac surgery: single-center experience.Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2014. 22(2): p. 148-54.

32. Viuff, D., B. Lauritzen, A.E. Pusateri, et al., Effect ofhaemodilution, acidosis, and hypothermia on the activity ofrecombinant factor VIIa (NovoSeven). Br J Anaesth, 2008. 101(3): p.324-31.

33. Lesperance, R.N., R.K. Lehmann, D.M. Harold, et al., Recombinantfactor VIIa is effective at reversing coagulopathy in a lacticacidosis model. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2012.72(1): p. 123-129.

34. Estcourt, L.J., M. Desborough, S.J. Brunskill, et al.,Antifibrinolytics (lysine analogues) for the prevention of bleedingin people with haematological disorders. Cochrane Database Syst Rev,2016. 3: p. CD009733.

35. Fergusson, D.A., P.C. Hebert, C.D. Mazer, et al., A comparison ofaprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl JMed, 2008. 358(22): p. 2319-31.

36. Di Perna, C., F. Riccardi, M. Franchini, et al., Clinicalefficacy and determinants of response to treatment with desmopressinin mild hemophilia a. Semin Thromb Hemost, 2013. 39(7): p. 732-9.

37. Osei, E.N., A.T. Odoi, S. Owusu-Ofori, et al., Appropriateness ofblood product transfusion in the Obstetrics and Gynaecology (O&G)department of a tertiary hospital in West Africa. TransfusionMedicine, 2013. 23(3): p. 160-166.

38. Dhariwal, S.K., K.S. Khan, S. Allard, et al., Does currentevidence support the use of intraoperative cell salvage in reducingthe need for blood transfusion in caesarean section? Curr Opin ObstetGynecol, 2014. 26(6): p. 425-30.

39. Liumbruno, G.M., C. Liumbruno, and D. Rafanelli, Intraoperativecell salvage in obstetrics: is it a real therapeutic option?Transfusion, 2011. 51(10): p. 2244-56.