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我講的一招半式，是枳術(shù)法的應(yīng)用和加減。太湖醫(yī)學(xué)知識(shí)體系里，桂枝湯、枳術(shù)丸、理中丸（湯）、半夏瀉心湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、苓桂術(shù)甘湯這一類處方，在脾胃病臨床上用得比較多。其中枳術(shù)丸是一個(gè)攻補(bǔ)兼施、虛實(shí)陰陽兼顧的處方，它只有簡單兩味藥：白術(shù)在臟，補(bǔ)脾、祛濕；枳實(shí)通腑，消積導(dǎo)滯。臨床上，我根據(jù)患者胃實(shí)和脾虛的主次不同，動(dòng)態(tài)調(diào)平枳實(shí)和白術(shù)的用量，取得比較滿意的療效，我們將這個(gè)動(dòng)態(tài)的方子命名為“調(diào)平湯”實(shí)不為過。 調(diào)平湯 治療脾胃病的一招半式  上消化道 我們知道，從口腔到肛門是胃腸的單向運(yùn)動(dòng)管道。一方面，管腔是肌肉，屬于脾的范疇；管道壁有消化道粘膜，粘膜的分泌和吸收功能也屬于脾的范疇。另一方面，管腔肌肉的收縮力，也就是胃腸道動(dòng)力屬于胃的范疇。如果胃腸道從口腔到肛門的單向運(yùn)動(dòng)受阻，也就是動(dòng)力不足，就會(huì)產(chǎn)生諸多上消化道癥狀。例如口苦，臨床上絕大部分是胃食管返流引起的；又如口氣、口臭，主要是因?yàn)槲改c道不能夠充分消化吸收蛋白質(zhì)，在體內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生氣味，從管腔上返口腔導(dǎo)致的。這些所謂沒有被消化吸收的蛋白質(zhì)，也可以通過小腸絨毛膜到皮膚，反映為體臭。 這些因?yàn)橄绖?dòng)力不足，食物殘?jiān)图S便不能順利單向運(yùn)動(dòng)，最終從肛門排出完成消化過程而引起的問題，屬于胃的范疇，用調(diào)平湯如何解決？把枳殼的用量調(diào)整到比白術(shù)的用量大。我習(xí)慣用枳殼30克，白術(shù)20克，還可以加厚樸30克，半夏10克，再在這個(gè)方的基礎(chǔ)之上根據(jù)寒熱虛實(shí)去加減：如果便秘為主，可以酌情加白芍30克，火麻仁適量；陽虛可以加肉蓯蓉，炮姜，附片等等；如果便秘非常嚴(yán)重，把枳殼從30克上升到60，90，120克都可以，我最多時(shí)用到過150克，這是特別嚴(yán)重的情況。如果150克都不能夠解決問題的話，可以考慮把枳殼換成枳實(shí)，加青皮、陳皮打成細(xì)粉用藥沖服，很多時(shí)候效果很不錯(cuò)，用湯劑效果也不差。 我個(gè)人比較喜歡用枳殼，因?yàn)殍讓?shí)打粉以后口感不怎么好。如果大便比較稀，便溏，可以把生白術(shù)換成炒白術(shù)，在這個(gè)基礎(chǔ)上根據(jù)寒熱虛實(shí)選擇加不加干姜，炮姜等等。這個(gè)常用劑量就可以解決大部分因?yàn)橄绖?dòng)力不足產(chǎn)生的上消化道癥狀，因?yàn)槔缈诳嘟?jīng)常是胃食管返流引起的問題，口氣主要是食物在腸道里停留過久沒有被消化吸收引起蛋白質(zhì)變性，所以我們只要讓管道通暢，就解決了上消化道問題的根源。 上消化道問題還有個(gè)常見癥狀：右上腹疼痛。很多朋友認(rèn)為是肝膽的問題，其實(shí)我在臨床上發(fā)現(xiàn)，絕大部分有膽囊炎或者膽結(jié)石的患者，這個(gè)部位的疼痛恰恰并非由肝膽問題引起，而是由于結(jié)腸肝曲綜合征造成的。這時(shí)候只要解決胃腸道的癥狀，右上腹的疼痛都會(huì)大為緩解，結(jié)腸脾曲也是一個(gè)道理。這是因?yàn)槟c道對(duì)于壓力的變化和缺血是比較敏感的，大腸的疼痛大多是因?yàn)槔锩娈a(chǎn)生很多氣體引起的，用四川話說叫脹氣。右上腹疼痛，排除器質(zhì)性病變，一方面和消化道單向運(yùn)動(dòng)不暢通有關(guān)，另一方面和情緒有很大的關(guān)聯(lián)；從疼痛部位的經(jīng)絡(luò)循行來講，是肝、膽經(jīng)的位置。這種情況運(yùn)用調(diào)平湯加減也是很適合的，因?yàn)殍讱こ擞糜谙硨?dǎo)滯，還可以疏肝，四逆散里的枳殼就包含疏肝的作用；還可以加厚樸、半夏、木香、香附、檳榔等等。 下消化道 上消化道很多癥狀，包括大腸的問題，例如上述的結(jié)腸肝曲疼痛，在我看來都屬于胃的范疇，屬于動(dòng)力不足，所以運(yùn)用調(diào)平湯我常加大枳殼劑量，合上厚樸、半夏等。而下消化道的主要癥狀除了便秘和腹瀉，還包括小腸的諸多問題，多見臍周疼痛、腹瀉、腸鳴音（小腸多見）、空腹痛、饑餓痛等問題。太湖醫(yī)學(xué)認(rèn)為小腸問題屬于脾的范疇，用調(diào)平湯如何解決？這個(gè)時(shí)候就和上消化道問題的處理方法相反，把調(diào)平湯調(diào)整為白術(shù)為主，枳殼為輔。我常用白術(shù)30克，枳殼20克，厚樸15-20克，還可以加干姜、茯苓、半夏這些。 調(diào)平湯的靈感來源于厚樸生姜半夏甘草人參湯。吳老師反復(fù)講到脾虛的人感冒以后，用了麻黃容易出現(xiàn)腹部脹滿，張仲景給出的處方就是厚樸生姜半夏甘草人參湯，以厚樸為君藥，解決患者的腹脹問題。但是吃了兩三副，患者腹脹緩解以后該怎么處理？老師給了思路：太極可以正著打也可以反著打，把這個(gè)處方劑量翻過來，把最大劑量的厚樸變成最小劑量，加重甘草、人參的用量，這樣就能夠把一個(gè)胃實(shí)為主、脾虛為輔的方子變成脾虛為主、胃實(shí)為輔的方子。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是，我們?cè)诒孀C的時(shí)候不需要辨太精細(xì)，只要分清虛實(shí)兩端，臨床上很多問題就容易解決了。 我對(duì)于調(diào)平湯的理解，也是基于這樣一個(gè)認(rèn)識(shí)，把枳殼和白術(shù)的輕重反過來，加大白術(shù)用量，還可加人參等等，就構(gòu)成了解決脾虛、饑餓痛，解決小腸問題的基本思路。在這個(gè)基礎(chǔ)上還可以加干姜，因?yàn)槠㈥柸菀撞蛔?，取理中丸合枳術(shù)丸的架子；如果以腸鳴音亢進(jìn)為主，加桂枝，合的是苓桂術(shù)甘湯的思路；再加白芍相當(dāng)于合上小建中湯……根據(jù)患者的具體情況加減。 臨床上我常常遇到饑餓痛患者，就是餓了之后出現(xiàn)類似低血糖的癥狀。我的老師，成都中醫(yī)藥大學(xué)梁超教授提出一個(gè)觀點(diǎn)：凡是出現(xiàn)饑餓痛的患者，餓了以后出現(xiàn)心慌，手腳軟的情況，可以在黃芪建中湯的基礎(chǔ)上重用大棗，30，60，90克，甚至用到120-150克。一般來說，大棗用到90-150克，很多患者的饑餓痛基本都解決了。梁超老師關(guān)于黃芪建中湯重用大棗治療饑餓痛的觀點(diǎn)來自于陶弘景講大棗的理論，我的臨床運(yùn)用體會(huì)是，這個(gè)方法針對(duì)脾虛、有桂枝證的患者的饑餓痛非常有效。我們把梁老師的觀點(diǎn)搬到太湖醫(yī)學(xué)里去看，與太陰陽明、易虛易實(shí)的太湖理論其實(shí)非常吻合。 漫淡調(diào)平 實(shí)際上，消化道的任何問題都可以分陰陽兩端，例如口腔潰瘍的問題，實(shí)則陽明虛則太陰：慢性口腔潰瘍絕大部分以陽虛為主的，脾陽不足，并且開頭我們講了，口腔潰瘍是粘膜，屬于脾的范疇，這個(gè)時(shí)候用黃芪建中湯加大劑量的當(dāng)歸、麥芽、附子、建曲這些藥就能解決，或者簡單一些就是運(yùn)用調(diào)平湯以白術(shù)為主，適當(dāng)加減，重視他脾的問題。如果是口腔潰瘍急性期，實(shí)熱，這個(gè)主要是短期內(nèi)的飲食等原因造成的，還是可以用調(diào)平湯，以枳殼為主，加上厚樸、大黃等，合上了承氣湯，也可以說是厚樸七物湯的思路，在這個(gè)基礎(chǔ)上加連翹、金銀花等清熱的藥，還可以合涼膈散這類的處方。包括后背的脹痛、胸部的痞滿等等，處理方法都是一個(gè)道理，根據(jù)寒熱虛實(shí)去調(diào)平它。 話說回來，可能有些朋友會(huì)問我，你這些處方太亂了，有虛有實(shí)，有脾有胃的，到底是脾還是胃？我要告訴大家一個(gè)問題：大部分當(dāng)代人的生活習(xí)性可以用四個(gè)字來衡量：好吃懶做（沒有褒貶）。臨床來說，我目前為止沒有見到過一個(gè)純粹脾虛的，也沒有見過幾個(gè)純粹胃實(shí)的，一般都是胃實(shí)脾虛，虛實(shí)夾雜的患者居多，也就是說，因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摰牡幕颊弑容^多?；谶@個(gè)觀察，我才用調(diào)平湯去認(rèn)識(shí)脾胃問題，這樣一來看病就會(huì)變得相對(duì)簡單。當(dāng)然，這個(gè)人是偏脾虛還是偏胃實(shí)，就要拿出診斷學(xué)來判斷。 例如口氣，曾經(jīng)有一個(gè)患者被老婆拎到我的診室，第一句話就是：“醫(yī)生啊，這個(gè)人的嘴巴好臭啊，整個(gè)客廳都臭得呆不住這么臭。”而有些人的口氣比較輕淡一些。如果從虛實(shí)來講，口氣比較重的屬于偏胃實(shí)，胃中有火，也就是胃熱；口氣比較輕比較淡的屬于偏脾虛，那是因?yàn)樗衬さ南展δ鼙容^差引起的。所以說重濁的，包括口氣比較重比較臭、放屁聲濁味臭，這是典型的胃實(shí)為主。這個(gè)時(shí)候，我用調(diào)平湯的劑量一般是枳殼30克，厚樸30，半夏10克，白術(shù)20克等等。相反，如果說他偏脾虛，口氣輕，屁聲小，不那么臭，就要把這個(gè)處方調(diào)平過來：白術(shù)30克，厚樸和枳殼各20，半夏10克，類似這個(gè)思路。脾虛為主，還可以加桂枝、干姜、茯苓、參類等等；胃實(shí)為主，就加木香、香附、青皮、陳皮、蒼術(shù)等等，或者合上保和丸，涼膈散，承氣湯類。如果要化濕為主，合上甘露消毒丹、三仁湯這些思路。如果陽虛比較厲害，在這個(gè)基礎(chǔ)之上可以加附片、吳茱萸等等。肝氣郁結(jié)可以合越鞠丸，柴胡疏肝散，四逆散的思路……你都可以去靈活運(yùn)用?？傊?，以調(diào)平湯為基礎(chǔ)，偏脾虛就要健脾利濕，偏胃實(shí)就要消積導(dǎo)滯。 調(diào)平湯的思路不僅僅運(yùn)用于胃腸道疾病。我在臨床上發(fā)現(xiàn)，一開始我是看消化病為主，比較得心應(yīng)手后，慢慢地婦科病患者多起來了；婦科患者多了以后，皮膚患者也慢慢多起來；后來老年患者多起來，再后來腫瘤和免疫患者也越來越多，基本上我的門診量當(dāng)中，每天有3-5個(gè)腫瘤患者。無論哪種患者，我每天開出的處方里面，有一半以上都包含調(diào)平湯的思路，這讓我深深體會(huì)到脾胃乃后天之本。我在調(diào)平湯的思路的基礎(chǔ)上去調(diào)婦科、免疫、血壓血糖血脂、小兒盜汗等等，臨床上都取得不錯(cuò)的效果。說到小兒的盜汗，有一大部分可能是EB病毒感染引起的，這類小朋友可以摸到頸部淋巴結(jié)腫大，有的鎖骨淋巴結(jié)也腫大，要注意觀察，有針對(duì)性地治療。而另一部分盜汗的小朋友常常伴有手心發(fā)熱、口臭口氣比較重、舌苔比較厚、便秘，這多半都是腸胃動(dòng)力不足引起的積滯問題，這種我常用調(diào)平湯合涼膈散處理。小朋友一旦出現(xiàn)口氣重、舌苔后半段比較厚膩、便秘的時(shí)候，如果沒有處理好，快就變成一個(gè)急性化膿性扁桃體炎，發(fā)生高熱。那么這種扁桃體炎應(yīng)該清熱嗎？不是的，根據(jù)癥狀，這是典型的胃實(shí)為主，應(yīng)當(dāng)瀉下為先，我用調(diào)平湯合涼膈散或厚樸七物湯的思路，病很快就可以緩解，治愈。臨床上很多小孩和青壯年人的化膿性扁桃體炎是胃實(shí)引起，要用上述思路；但一般超過四十歲的人，尤其老年人的化膿性扁桃體炎主要就是偏虛了，不該用清火的辦法去處理，可以根據(jù)診斷從脾虛的角度入手。 最后再梳理一下。臨床上講，脾胃病可以由脾虛引起，也可以由胃實(shí)引起。我們通過觀察顏色的鮮亮還是晦暗、氣味的重濁還是輕淡、疼痛程度的重或者輕等等診斷學(xué)的基本常識(shí)，判斷他到底是是脾虛為主還是胃實(shí)為主，在這個(gè)基礎(chǔ)上去運(yùn)用調(diào)平湯。如果是脾虛為主，重點(diǎn)加補(bǔ)脾健脾的藥，可以合黃芪建中湯，理中丸理中湯或者補(bǔ)中益氣湯的思路；胃實(shí)為主就加消食導(dǎo)滯的藥，合上保和丸，枳實(shí)導(dǎo)滯散，厚樸七物湯，涼膈散等思路。如果胃火肝火明顯，可以加一些專藥，例如黃芩黃連，這其實(shí)是配合了半夏瀉心的方法。 今天大概講這么多，這也是我在臨床用得比較多比較活的處方。設(shè)定調(diào)平湯的初衷，是基于現(xiàn)代人的生活方式屬于好吃懶做，脾易虛胃易實(shí)，脾虛生濕，胃實(shí)生積滯這樣一個(gè)思路。它是根據(jù)現(xiàn)疾病譜發(fā)生變化而產(chǎn)生的一個(gè)處方，它不是萬能的，但是我們靈活地應(yīng)用它，能夠解決臨床大部分的脾胃病問題。謝謝大家，歡迎拍磚。  作者按 太湖醫(yī)學(xué)，五法六經(jīng)，調(diào)平法，吳門驗(yàn)方，是為法度。大匠必有法度和規(guī)矩，《大學(xué)》由誠而明，由明而誠；仲景、易水講法度，有法又度，方為良醫(yī)。臨床枳術(shù)法比建中法效果快、好，所以先講枳術(shù)法，不過，最終還是要配合建中才能收功。枳術(shù)法屬陽，建中法屬陰，劍有兩鋒，一陰一陽配合起來才是一招，所以今天講的只是一招半式。 |
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