|
手外傷是臨床常見損傷之一，常導(dǎo)致手的運動和感覺功能障礙，使患者的日常生活活動和工作能力下降。手外傷康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，它是在手外科的診斷和處理的基礎(chǔ)上，針對導(dǎo)致手功能障礙的各種因素，例如腫脹、粘連、疤痕、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮、感覺喪失或異常等，采取相應(yīng)的物理因子療法、運動療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具等綜合手段，使傷手恢復(fù)最大程度的功能，以適應(yīng)日常生活活動以及學(xué)習(xí)、工作的需要。 手外傷常為復(fù)合性損傷，可累及手部皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管等，常見的損傷類型主要有骨折、肌腱損傷、周圍神經(jīng)損傷、斷肢（指）、燒傷等。 手是運動器官，可以進(jìn)行各種活動。手的基本動作可分為非抓握功能和抓握功能兩類： 1．非抓握功能 包括手指的推、舉、叩、戳等動作。 2．抓握功能 包括精確性抓握和力量性抓握兩種主要抓握方式，以及鉤狀抓握和剪刀式抓握兩種輔助抓握方式。 （1）精確性抓握：由處于對掌狀態(tài)的拇指指端肉墊和其他手指的指端肉墊之間完成的操作，如握毛筆寫字。 （2）力量性抓握：在手指表面和手掌之間完成的操作，拇指起支撐和扶持的作用，如舉重比賽中抓舉杠鈴。 （3）鉤狀抓握：手指屈肌共同作用的結(jié)果，抓握時掌指關(guān)節(jié)伸直，指間關(guān)節(jié)充分屈曲，如日常生活中用手提物體。 （4）剪刀式抓握：示指和中指指端骨相鄰兩側(cè)抓握物體的方式，如吸煙時用手夾持香煙。 手也是感知器官，能非常敏感和精確地反饋各種信息。手具有豐富的感覺神經(jīng)，尤其是手指的掌面以及正中神經(jīng)分布的區(qū)域，通過手的感知覺可以知道物體的大小、輕重、質(zhì)地和溫度，在不借助視力下幫助完成日常生活或工作中許多精細(xì)動作，如系鞋帶、扣紐扣等。 （1）一般資料：患者姓名、性別、年齡、左右利手、職業(yè)、個人愛好、生活習(xí)慣、居家環(huán)境，以及職業(yè)或工作對手功能的特殊要求等。 （2）受傷情況：受傷的時間、原因及具體經(jīng)過，受傷的程度和范圍，受傷后接受治療的情況等。 2．癥狀 手外傷通常局部癥狀比較明顯，不同類型手外傷的癥狀表現(xiàn)也存在差異。手外傷一般較少引起全身癥狀，但嚴(yán)重手外傷不僅可能引起嚴(yán)重的全身癥狀，而且可能合并身體其他部位的損傷。 （1）開放性損傷：可引起毀形、缺損，及功能障礙或喪失等。 （2）骨關(guān)節(jié)損傷：骨折脫位可引起疼痛、腫脹、各種畸形及異?；顒拥?。 （3）肌肉或肌腱損傷：屈肌損傷呈伸直位畸形、屈曲功能障礙；伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直功能障礙，伸肌中央束斷裂則近指間關(guān)節(jié)呈“紐扣”樣畸形，側(cè)束聯(lián)合腱斷裂則遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈錘狀指畸形。 （4）神經(jīng)損傷：支配區(qū)的感覺喪失及主動運動喪失，可呈現(xiàn)垂腕、猿手或爪狀手等畸形。 （5）血管損傷：可引起回流障礙，或缺血壞死，或呈Volkmann肌攣縮等。 3．體征 包括望診、觸診、動診和量診四部分。 （1）望診：觀察傷手皮膚的營養(yǎng)情況、色澤、紋理，有無瘢痕，有無傷口，皮膚有無紅腫、潰瘍及竇道，手及手指有無畸形等。 （2）觸診：了解傷手皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地，以及檢查皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)，以判斷手指的血液循環(huán)情況。 （3）動診：主要對手部關(guān)節(jié)活動的檢查，以了解關(guān)節(jié)大致的主動、被動活動范圍，軟組織粘連、硬化或攣縮的程度，以及關(guān)節(jié)僵硬的位置、角度等情況。 （4）量診：包括關(guān)節(jié)活動度、肢體周徑、肢體長度和容積的測定，可以為進(jìn)一步手殘損或保留功能的判斷提供依據(jù)。 （1）X線平片檢查：手外傷的常規(guī)檢查，根據(jù)損傷情況不同可選擇手指正側(cè)位或手正斜位X線，了解有無骨折或關(guān)節(jié)脫位、骨折的類型及移位情況等。 （2）MRI檢查：MRI對軟組織損傷能提供良好的對比分辨率，尤其是對肌肉或肌腱、指間關(guān)節(jié)囊或韌帶的損傷具有重要的診斷價值。 （3）神經(jīng)電生理檢查：包括肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位檢查，可以進(jìn)行定位測定和定量分析神經(jīng)病變，了解有無神經(jīng)損傷、神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況以及預(yù)后判斷等。 （4）其他檢查：多普勒血流探測儀測量單根血管的血流或局部組織區(qū)域血流量，對于斷肢（指）再植、手燒傷及皮瓣移植等診治具有重要價值。 （1）肌力評定：檢查內(nèi)容包括手的握力，拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力，拇指與示、中指同時的捏力，以及拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏力等評定。肌力檢查方法可采用徒手肌力檢查（MMT），或握力計、捏力計等器械檢查。（2）肌腱功能評定：關(guān)節(jié)總主動活動度（TAM）是肌腱功能評定的常用方法。使用小號量角器分別測量手指的掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）的主動及被動關(guān)節(jié)活動范圍，然后用MP、PIP、DIP的主動屈曲角度之和減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限角度之和，即為TAM。該方法優(yōu)點是能夠全面反映手指肌腱功能情況，也可以對比手術(shù)前后的主動、被動活動情況；缺點是測量及計算方法比較繁瑣。（3）肢體體積測量：使用軟尺測量手腕、手掌及手指的圍度或長度，或測量儀測量手的體積。測量儀包括有一個排水口的大容器及量杯。測量時，將肢體浸入容器中，使肢體進(jìn)入容器中的一定位置，排出的水從排水口流出，用量杯測出排水的體積，即為待測肢體的體積。（1）溫度覺檢查：患者閉目接受測試，通常用盛有熱水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的試管測試，讓患者回答自己的感受（冷或熱）。（2）痛覺檢查：患者閉目接受測試，大頭針的針尖以均勻的力量輕刺其皮膚，讓患者立即陳述具體的感受。測試時注意兩側(cè)對稱部位的比較，檢查后記錄感覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）和范圍。（3）觸覺檢查：患者閉目接受測試，用棉簽輕觸其皮膚，讓患者立即回答有無輕癢的感受。觸覺檢查的另一種方法是兩點辨別試驗，也是手部神經(jīng)修復(fù)后常采用的檢查方法，兩點辨別試驗的距離越小或越接近正常值范圍，說明該神經(jīng)的感覺恢復(fù)得越好。（4）實體覺檢查：Moberg拾物試驗是實體覺檢查的常用方法。檢查用具有木盒、秒表和10種日常用品如鑰匙、硬幣、茶杯等。把10種常用物品放于患者面前，分別在睜眼和閉眼狀態(tài)下將物品逐一放入另一器皿中，并且辨別其種類及名稱。記錄患者完成操作所花費的時間。3．靈巧性、協(xié)調(diào)性測試：測試方法有許多種，常用的有3種標(biāo)準(zhǔn)測試方法：Jebson手功能測試、明尼蘇達(dá)操作等級測試和Purdue釘板測試。三種測試方法基本原理相同，即令受試者將物品從某一位置轉(zhuǎn)移到另一位置，并記錄完成操作的時間。手靈巧性、協(xié)調(diào)性有賴于運動和感覺功能的健全，也與視覺等其他感覺靈敏度有關(guān)。1．制動 軟組織修復(fù)，以及骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位或內(nèi)固定后，傷手需要制動以免修復(fù)組織斷裂或骨折、關(guān)節(jié)脫位發(fā)生再移位。制動有利于組織的愈合，同時也會造成軟組織的粘連和關(guān)節(jié)僵硬。因此，制動的時間和范圍要根據(jù)創(chuàng)傷和組織修復(fù)的具體情況來確定。一般而言，肌腱縫合術(shù)后需制動3～4周；神經(jīng)縫合術(shù)后至少應(yīng)制動3周；關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后需制動3周；骨折的制動則要根據(jù)創(chuàng)傷程度、部位、內(nèi)固定等情況確定所需要最短的制動時間和最小的制動范圍。2．物理因子治療 早期應(yīng)用超短波、微波、紅外線、紫外線等可改善局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，增強細(xì)胞膜通透性，提高組織再生能力，以達(dá)到消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。后期可應(yīng)用超聲波、音頻電療、蠟療等，以減輕組織粘連和軟化疤痕。3．運動療法 利用器械、徒手或患者自身力量，通過被動運動、助力運動、主動運動及抗阻運動等不同運動方式，使傷手的運動功能、感覺功能改善或恢復(fù)的訓(xùn)練方法。運動療法是手外傷康復(fù)治療的核心部分，也是手功能進(jìn)行作業(yè)治療的前提條件，主要包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力與耐力訓(xùn)練及感覺訓(xùn)練等。對于手外傷患者，早期主要以關(guān)節(jié)被動運動為主，若無肌腱損傷或損傷已愈合可酌情進(jìn)行肌肉肌腱的牽伸訓(xùn)練，隨著患者病情的穩(wěn)定則進(jìn)行受限關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動術(shù)、手部肌肉的肌力與耐力訓(xùn)練等，伴感覺神經(jīng)損傷者則需要感覺再訓(xùn)練或感覺脫敏治療。①肌力訓(xùn)練：手外傷后，手及上肢的肌肉萎縮和肌力下降非常常見。也是手部功能障礙的原因之一?？筛鶕?jù)肌力的大小分別采用助力運動、主動運動和抗阻運動的方法。負(fù)荷要稍大于肌力的水平，讓患者必須經(jīng)過努力才能完成運動。通過一定時期的練習(xí)可使患者的肌力恢復(fù)至接近正常的水平。②關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)：關(guān)節(jié)活動范圍的減少在手外傷患者中非常普遍。根據(jù)傷情的不同，涉及的范圍可從單指關(guān)節(jié)至多指關(guān)節(jié)。嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)完全僵直。常用治療方法有：關(guān)節(jié)松動術(shù)、關(guān)節(jié)活動范圍擴大訓(xùn)練、關(guān)節(jié)定向牽引等。③手的綜合動作練習(xí)：手的實用性動作基本都是綜合動作。這些動作的完成是由組成手的活動性結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)）和動力性結(jié)構(gòu)（肌肉、肌腱）共同作用的結(jié)果。任一結(jié)構(gòu)不正常都會影響綜合動作的完成。綜合動作練習(xí)可以促進(jìn)和統(tǒng)合基本結(jié)構(gòu)的功能，使手的功能逐漸趨于實用。手的綜合性動作分為：單手指的屈、伸，內(nèi)收、外展，拇指對掌練習(xí)；多指同向性屈伸動作；多指對向性動作如單指捏、三指捏、多指捏和握拳的動作，也包括相鄰兩指的夾指動作。④感覺訓(xùn)練：手的皮膚感覺較其他部位敏感，在對外界的感知中具有重要的作用，在手的功能中具有重要的地位。手感覺的恢復(fù)順序為痛覺、溫度覺、32Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動覺和辨別覺。當(dāng)壓覺和振動覺恢復(fù)后即可開始感覺訓(xùn)練。訓(xùn)練初期以保護(hù)性感覺訓(xùn)練為主，包括針刺覺、深壓覺和冷熱覺的訓(xùn)練，當(dāng)針刺覺和深壓覺恢復(fù)后可進(jìn)行定位覺的訓(xùn)練。治療者用指尖敲擊患者的掌側(cè)，讓其用健手食指指出敲擊的位置，指錯時再睜眼學(xué)習(xí)。如此反復(fù)練習(xí)多次。同時可進(jìn)行形狀覺的訓(xùn)練，讓患者閉眼觸摸大小不同、形狀各異的木塊，并進(jìn)行描述比較，說錯時睜眼再感覺一次。如此反復(fù)練習(xí)。進(jìn)一步可辨別異形物體和生活中的實物?？椢镉X訓(xùn)練是讓患者觸摸粗細(xì)相差很大的砂紙，然后觸摸相差較小的砂紙，最后辨別質(zhì)地不同的織物，如皮毛、棉織物和絲織物等。感覺在恢復(fù)過程中常出現(xiàn)感覺的過敏，此時要進(jìn)行脫敏訓(xùn)練。用柔軟的織物輕擦過敏區(qū)至麻木感覺出現(xiàn)，1～2h后重復(fù)進(jìn)行治療?；颊哌m應(yīng)上述刺激后增加刺激物的粗糙程度，如絨布、粗布、麻布再進(jìn)行上述治療。適應(yīng)后可按以上方法進(jìn)行叩擊和振動的刺激治療。手部的熱療、主被動運動和神經(jīng)電刺激治療對手部感覺的恢復(fù)都有一定的促進(jìn)作用。4．作業(yè)治療 通過有目的、有選擇的作業(yè)活動為主要治療手段，幫助手功能障礙患者最大限度地改善和提高生活自理、工作及休閑娛樂等能力，使之重新回歸家庭與社會。（1）治療性作業(yè)療法：如工藝、木工、雕刻、游戲等，主要作用在于改善關(guān)節(jié)活動范圍，增強手指肌力、耐力，增加手指靈活性與協(xié)調(diào)性等。（2）功能性作業(yè)療法：如扣紐扣、拉拉鏈、系鞋帶、開關(guān)水龍頭、擰毛巾，以及持筷夾物、寫字練習(xí)等，以提高日常生活活動能力?；颊哌€可以進(jìn)行模擬職業(yè)訓(xùn)練等，以提高工作能力。（3）自助具、矯形器的制作與應(yīng)用：根據(jù)患者的具體情況，靈活地設(shè)計、制作和訓(xùn)練患者熟練使用矯形器，如手夾板、手支具等。5．中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療 包括針灸、推拿、拔火罐及中藥熏洗治療等方法，對手外傷患者功能障礙的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。6．心理康復(fù)治療 心理康復(fù)治療應(yīng)貫徹于康復(fù)治療全過程，幫助患者擺脫否認(rèn)、憤怒、抑郁、失望等不安狀態(tài)，樹立其戰(zhàn)勝病痛的信心，提高其主觀能動性并積極配合治療。未完
|
