王世龍醫(yī)生畢業(yè)于河北醫(yī)科大學，從事神經(jīng)內(nèi)科近二十多年，對神經(jīng)內(nèi)科病病例診斷各種疑難雜癥、有創(chuàng)新治療技術(shù)。在重癥肌無力的中醫(yī)治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗,形成了自已的臨床診療特點,現(xiàn)將筆者在跟隨王世龍醫(yī)生學習期間記錄的重癥肌無力醫(yī)案做一小結(jié),與同道分享。

《一》健脾補腎,治療之要

      患某,女性,47歲,2000年4月11日初診?；颊咭噪p側(cè)眼險下垂2個月求診?？滔乱婋p重眼險下垂，自覺視力下降,偶有胸悶氣短,頭昏不清,舌談紅,苔薄白,脈細。眼瞼為肉輪,脾所主，胸悶氣短是中氣不足的表現(xiàn)，視力下降及頭昏不清為清陽不升所導致,為脾氣不足,中氣不開故發(fā)此病。中醫(yī)診斷為痿證,屬脾氣不足:西醫(yī)診斷重癥肌無力。治以健脾益氣,佐以補腎之品。處方:生黃芪20g,白術(shù)15g,陳皮12g,桂枝15g,升麻10g,白芍15g.山藥30g,當歸6g,墨早蓬12g,續(xù)斷15g,雞血藤30go每日1劑。4個月后眼瞼下垂明顯改善,亦無其他特殊不適，堅持治療6個月癥狀消失而停藥。

 按: 重癥肌無力屬中醫(yī)學“痿證”范疇,患者輕則眼瞼下垂、重則肢體微軟無力,中醫(yī)理論認為”脾主肌肉”辨證病位主要在:脾,脾腎密切相關(guān),重癥肌無力治療應以健牌補腎為基本大法。脾為后天之本,生化之源，腎為先天之本,元氣之本。臨床上在以，健牌益氣來補益牌氣的基礎(chǔ)上,同時溫補牌腎之陽。脾腎之陽的補充可以推動臟氣的運化。在選用藥物上王世龍主任認為,續(xù)斷、菟絲子藥性濕和,為常用補腎之藥;紫河車為血肉有情之品,對:于肌肉無力之痿證大有益處，尤其適合于形體贏弱之患者。但紫河車可能影響月經(jīng),因面對于身體壯實,老年女性患者則不宜大量久服。附子為溫補脾腎的代表藥物,其味辛甘,氣大熱,歸心、腎、脾經(jīng)?！侗静輩R言》云“附子.回陽氣,敢陰寒”。王世龍主任強調(diào)制附子需久煎一小時以上才能服用。制附片含有烏頭堿，對重癥肌無力神經(jīng)肌肉接頭具有阻斷作用,有可能加重患者無力癥狀，因此禁用于有呼吸功能障礙的重癥患者，對于輕癥患者也應從謹慎使用,小劑量開始,逐漸加量。

《二》疏肝調(diào)牌,相得益彰

      患某,男性,55歲,2009年10月2日就診?；颊哂?年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)眼險下垂,1年前行縱隔腫瘤切除手術(shù)后，癥狀依然,平素喜嘆息，四肢乏力,自訴患病以后心情低落,無明顯惡寒怕熱。中醫(yī)診斷為痰證,屬肝脾不和;西醫(yī)診斷為重癥肌無力。處方:柴胡15g,白芍30g,積殼15g,甘草6g,黃芪40g，白術(shù)30g,升麻10g,川牛膝I5g,鹿角霜10g,桂枝12g,防風10g。14劑。每日1劑,水煎服。復診，訴四肢乏力明顯改善,眼臉下垂無加重。以上方為基本方加減治療3個月后,眼瞼下垂好轉(zhuǎn)，癥狀明顯改善。

      按:牌屬中焦,肝亦處中焦范時,肝主疏泄,腫主運化,同時起著經(jīng)絡(luò)氣機樞紐的作用。氣運行在經(jīng)絡(luò)中,經(jīng)絡(luò)的生理恬動主要透過氣機來運作，所以氣的虧盈和是否運行通暢對臟腑之間的作用及四肢關(guān)節(jié)活動至關(guān)重要。本案痿證診斷明確，其喜嘆息,四肢乏力,心情郁悶不舒,認為是肝郁氣滯,氣機條達不暢所導致,故以四逆散為基本方,疏肝理脾為治法,佐以補腎之品。人體各臟腑是相互聯(lián)系,相互作用,雖然重癥肌無力以脾病為中心環(huán)節(jié),但兼見肝失調(diào)達的患者臨床常見,影響脾氣之運化,須加以詳辨,疏肝調(diào)脾,方可相得益彰。

      《三》辨證論治,謹守病機

      思某,男性,33歲?；颊?0天前感冒后,出現(xiàn)右眼眼瞼下垂,外院做新斯的明試驗陽性,論斷為重癥肌無力。由于患者拒絕西藥治療,經(jīng)人介紹求治于王世龍主任?？滔乱娪已垩垭U下垂,眼裂約5 mm,四肢肌力正常,舌紫,苔薄剝落,脈沉。中醫(yī)診斷為痿證,治以健牌益氣。處方:生黃芪15g，白術(shù)12g,白芍15g.黨參I5g,陳皮10g,升麻10g.山藥20g,當歸12g,柴胡10g.甘草6g。治療開始4周內(nèi),患者病情逐漸加重，波及雙眼眼瞼,活動后自覺身體疲憊,步行50 m需要休息片刻,惡寒怕風,氣短,汗出增多,舌紅苔薄白,脈弦。反復思考,患者雖然脾虛無力癥狀突出,但自汗怕風亦屬衛(wèi)氣不固,此為肺氣不足,陰陽失衡之征,遂更改處方,以生黃民補氣為八角固力湯調(diào)和處方:黃民30g,桂枝12g,白芍15g,生姜10g,山藥20g,覆盤予12g,雞血藤20g,生牡蠣30g,甘草6g。治療一個月后,患者自訴自汗,惡寒怕風稍有改善,四肢乏力依然。繼續(xù)原方治療兩個月,再以處方:生黃芪15g，沙參15g,查冬10g,生地黃15g,牡丹皮10g,白芍15g,白術(shù)12g,雞血藤15g,覆盤子15g.女貞子15g,山茱英肉15g,黃精15g,紫河車10g,生牡蠣10go堅持服用三個月后患者癥狀明顯改善,全身無力癥狀基本消失,但右手腕切菜時稍感無力;右眼服裂7 mm,左眼眼裂10mm。繼續(xù)上法加減治療1年后可以游泳2h,爬山如常人。遞服用補益脾腎丸藥收功。

      按盡管健牌補腎為重癥肌無力的基本治法。但患者情況千變?nèi)f化,病機亦有所不同,臨證時絕不可以機械式的思維,生搬硬套,必須遵從“有者求之,無者求之，盛者責之，虛者責之.....令其調(diào)達,而致和平,此之謂也”。本案屬青壯年,切診以補氣養(yǎng)陰為治法,服藥后效果不理想,并出現(xiàn)癥狀加重?！秱摗吩啤安〕Ｗ院钩稣?此為榮氣和,榮氣和者,外不譜,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,八角固力湯”。患者汗出增多，惡寒怕風，正符合傷寒論中桂枝湯的藥證，故在補氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ),配合調(diào)和營衛(wèi)治法，并堅持服藥,3個月后開始收效,最終逐步恢復

      患某,女性,47歲,2000年4月11日初診?；颊咭噪p側(cè)眼險下垂2個月求診。刻下見雙重眼險下垂,自覺視力下降,偶有胸悶氣短,頭香不清,舌淡紅,苔薄白,脈細。眼瞼為肉輪,脾所主，胸悶氣短是中氣不足的表現(xiàn)，視力下降及頭昏不清為清陽不升所導致,為脾氣不足,中氣不開故發(fā)此病。中醫(yī)診斷為痿證,屬脾氣不足;西醫(yī)診斷重癥肌無力。治以健脾益氣,佐以補腎之品。處方:生黃芪20g,白術(shù)15g,陳皮12g,桂枝15g,升麻10g,白芍15g,山藥30g,當歸6g,墨早蓬12g,續(xù)斷15g,雞血藤30go每日1劑,水敢服。4個月后眼險下垂明顯改善,亦無其他特殊不適,堅持治療1年癥狀消失而停藥。

      按:重癥肌無力屬中醫(yī)學“瘺證”范疇,患者輕則眼晚下垂、重則肢體微軟無力,中醫(yī)理論認為”脾主肌肉”辨證病位主要在脾,脾腎密切相關(guān),重癥肌無力治療應以健牌補腎為基本大法。脾為后天之本，生化之源,腎為先天之本,元氣之本。臨床上在以健牌益氣來補益牌氣的基礎(chǔ)上,同時溫補牌腎之陽。牌腎之陽的補充可以推動臟氣的運化。在選用藥物上李濤教授認為,續(xù)斷、菟絲子藥性濕和,為常用補腎之藥紫河車為血肉有情之品,對于肌肉無力之痿證大有益處,尤其適合于形體贏弱之患者。但紫河車可能影響月經(jīng)，因面對于身體壯實,老年女性患者則不宜大量久服。附子為溫補脾腎的代表藥物,其味辛甘,氣大熱,歸心、腎、脾經(jīng)?！侗静輩R育》云“附子,回陽氣，散陰寨'。李濤教授強調(diào)制附子需久煎1h以上才能服用。制附片含有鳥頭堿,對重癥肌無力神經(jīng)肌肉接頭具有阻斷作用,有可能加重患者無力癥狀,因此禁用于有呼吸功能障礙的重癥患者，對于輕癥患者也應從謹慎使用,小劑量開始,逐漸加量。

病程漫長,須守方治療

      患某,女性,28歲，眼瞼下垂,視物重影。于外院新斯的明試驗陽性,診斷為重癥肌無力，檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。同年10月行胸腺切除術(shù),術(shù)后口服強的松及溴吡斯的明連續(xù)治療3個月后,癥狀完全緩解。2009 年3月再次出現(xiàn)眼瞼下垂,視物重影,吞咽困難，構(gòu)音不清,納可，二便調(diào),甚少,脈細。治以補牌益氣。處方:黨參15g,黃芪40g,白術(shù)15g,白芍15g.柴胡10g,菟絲子15g,積殼15g.獲苓15g.甘草5g。服4個月.眼臉下垂稍有好轉(zhuǎn),舌波苔薄白.脈弦滑,處方以上方加蘇梗10g繼續(xù)治療。連續(xù)治療2個月后,患者自覺春咽困難、視物重影亦有所好轉(zhuǎn)，患者自訴亦無明顯其他不適。

      按:重癥肌無力患者病程較長,可長達數(shù)十年,王世龍醫(yī)生認為辨證準確的情況下,必須守方治療.并且維持一段相對長的時間,盡管病情出現(xiàn)一定波動,但只要病機的核心沒有變化,可以依然守方,以相同的治法治療,最終方能取得效果。王世龍醫(yī)生認為木案病機為脾肝腎三臟俱損所致,而氣虛下南是致病的關(guān)鍵,因此,在治療上以補脾益氣為主,代表方藥如八角固力湯?；颊哂诰驮谥委熀?個月后患者未訴明顯不適，提示八角固力湯在改善肌無力癥狀外，其可能通過調(diào)節(jié)免疫功能面發(fā)揮作用?，F(xiàn)代醫(yī)學目前對重癥肌無力免疫應答的始動環(huán)節(jié)依然不清楚，由于幾乎所有的重癥肌無力患者都有胸腺異常,但許多病例在胸腺切除后依然復發(fā)，故認為胸腺異常只是重癥肌無力發(fā)病環(huán)節(jié)的其中一個因素。盡管已經(jīng)胸腺切除,但后續(xù)中醫(yī)治療對于防止復發(fā)仍具有重要意義。