ISPD 的推薦意見強調(diào)：每個 PD 項目都應(yīng)該至少每年監(jiān)測一次 PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率，發(fā)生率應(yīng)該以 「發(fā)作次數(shù) / 患者 / 年」 來表示，而不是以 「發(fā)作次數(shù) / 患者 / 月」 來表示。除總的腹膜炎發(fā)生率外，還應(yīng)監(jiān)測特定微生物的腹膜炎發(fā)生率、每年無腹膜炎患者的百分比以及抗生素的耐藥譜。

在計算腹膜炎發(fā)生率時，復(fù)發(fā)發(fā)作只應(yīng)計算一次，并且在 PD 培訓(xùn)開始（未完成）后的所有發(fā)作次數(shù)都應(yīng)被計算。盡管推薦意見指出，整體腹膜炎的發(fā)生率應(yīng)低于 0.5 次 / 患者 / 年，但不同國家和同一國家內(nèi)的不同中心報告的腹膜炎發(fā)生率也存在很大差異。

至少有四項 RCT 研究支持在 PD 置管前預(yù)防性使用抗生素。靜脈使用萬古霉素、頭孢唑林、慶大霉素和頭孢呋辛?？股氐淖罴堰x擇尚未明確，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐目股啬退幾V來決定。 

除了預(yù)防性使用抗生素外，導(dǎo)管置入的臨床操作方面，包括導(dǎo)管置入方法（剖腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或腹膜鏡手術(shù)）、導(dǎo)管設(shè)計（如延長、胸骨柄或上腹部導(dǎo)管、直頸或天鵝頸、單 cuff 或雙 cuff）、出口位置的方向等對腹膜炎的發(fā)生率沒有顯著影響。 

然而一項大型的觀察研究表明，雙 cuff 導(dǎo)管與金黃色葡萄球菌引起的腹膜炎發(fā)生率降低有關(guān)。與傳統(tǒng)的 Spike 系統(tǒng)相比，采用「填充前沖洗」設(shè)計的 PD 分離系統(tǒng)與較低腹膜炎發(fā)生率相關(guān)，是目前標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）模式。不同斷開系統(tǒng)（Y-set、雙袋或 luer lock）之間的腹膜炎發(fā)生率無顯著差異，CAPD 和機器輔助自動 PD（APD）之間的腹膜炎發(fā)生率無顯著差異。 

透析液（傳統(tǒng)的含葡萄糖的溶液還是具有中性 PH 值和低葡萄糖降解產(chǎn)物的生物相容性好的溶液）的選擇是否會導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生率有任何差異，尚不確定。

一個好的 PD 培訓(xùn)項目理論上可以降低腹膜炎的發(fā)生率。普遍認為，PD 培訓(xùn)應(yīng)該由有資格和經(jīng)驗的護理人員來進行。應(yīng)該遵循最新的 ISPD 建議，指導(dǎo) PD 患者及其護理者。然而發(fā)表的數(shù)據(jù)有限，確定腹膜炎發(fā)生率的訓(xùn)練計劃的關(guān)鍵要素仍不明確。正在進行的旨在改善腹膜透析結(jié)果的有針對性的教育方法試驗將于 2023 年完成，這將有助于闡明綜合性 PD 培訓(xùn)計劃的益處。 

在完成 PD 培訓(xùn)后，PD 護士的家訪對于發(fā)現(xiàn)家庭透析中不可預(yù)見的實際問題很有價值。但是家訪對于腹膜炎風(fēng)險的獲益還沒有被正式研究過。除了初始的培訓(xùn)之外，在腹膜炎或?qū)Ч芨腥景l(fā)作后，患者靈活性、視力或精神敏銳度發(fā)生變化，PD 液供應(yīng)或連接系統(tǒng)發(fā)生變化，患者長期住院，或因其它原因?qū)е?PD 中斷時，都應(yīng)考慮進行再培訓(xùn)。 

早期的研究提示 PD 中心的持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）項目可能有助于降低腹膜炎的發(fā)生率。全國的 CQI 項目也被發(fā)現(xiàn)能顯著降低腹膜炎發(fā)生率。運行 CQI 項目的多學(xué)科團隊?wèi)?yīng)定期會面并審查績效指標(biāo)。

出口處和隧道內(nèi)感染是 PD 相關(guān)性腹膜炎重要的危險因素。早期發(fā)現(xiàn)和及時的抗生素治療是將隨后發(fā)生腹膜炎風(fēng)險降至最低的合理步驟。導(dǎo)管出口部位的正確護理在預(yù)防腹膜炎發(fā)作中起著重要作用。 

莫匹羅星應(yīng)為首選藥物，建議每日在出口部位周圍的皮膚上涂抹莫匹羅星乳膏或軟膏以降低金黃色葡萄球菌出口部位的感染率，并可能降低腹膜炎的發(fā)生率。鼻腔內(nèi)使用莫匹羅星可有效減少金黃色葡萄球菌出口部位的感染，但不能減少腹膜炎的發(fā)生率。過量的外用莫匹羅星直接作用于聚氨酯或硅膠導(dǎo)管表面可能導(dǎo)致導(dǎo)管腐蝕，因此必須教育患者正確的使用方法。 

外用慶大霉素是一個替代莫匹羅星作為出口護理的選擇，但證據(jù)似乎不那么有力。慶大霉素比莫匹羅星在出口部位革蘭氏陰性菌感染率高的中心具有優(yōu)勢，但慶大霉素的耐藥性影響了腹膜炎治療抗生素的選擇。其它替代策略，比如局部使用抗菌蜂蜜或三重軟膏（多粘菌素、桿菌肽和新霉素）均被測試過，但沒有一種軟膏比局部使用莫匹羅星更好。 

總的來說，常規(guī)全身預(yù)防性使用抗生素是不可取的。盡管間隙口服利福平降低了金黃色葡萄球菌腹膜炎的發(fā)生率，但是利福平的耐藥性，不良反應(yīng)和藥物之間的相互作用都是嚴(yán)重的問題。

已經(jīng)報道了 PD 相關(guān)性腹膜炎許多其它可改變的風(fēng)險因素，但是它們的絕對風(fēng)險（如肝硬化、多囊腎病、左心室輔助裝置、化療期間的中性粒細胞減少）還沒有很好的被定義，而且僅有很少的干預(yù)措施被證明能降低腹膜炎的風(fēng)險。 

在 PD 患者中，腹膜炎通常發(fā)生在侵入性內(nèi)鏡檢查（如結(jié)腸鏡檢查、宮腔鏡檢查）之后。因此，結(jié)腸鏡檢查或婦科手術(shù)前應(yīng)考慮預(yù)防性全身應(yīng)用抗生素。雖然還不清楚最佳的抗生素方案，但是靜脈使用氨芐西林加或不加氨基糖苷類或甲硝唑是最常用的方案。 

在其它侵入性操作之前預(yù)防性腹腔內(nèi)使用抗生素的有效性還沒有被證實。濕污染或其它技術(shù)缺陷后，也應(yīng)考慮預(yù)防性使用抗生素，但目前還沒有廣泛被接受的方案。盡管在接觸污染后更換延長管是一種常見的做法，但公開的證據(jù)有限。便秘、腸炎和低鉀血癥與腸道微生物引起腹膜炎的風(fēng)險增加有關(guān)，這些情況本身就值得治療。

大多數(shù)真菌性腹膜炎發(fā)作前全身使用過抗生素。RCT 研究和一項系統(tǒng)綜述證實抗生素治療期間口服制霉菌素或氟康唑可降低繼發(fā)性真菌性（尤其是念珠菌性）腹膜炎的風(fēng)險。在有制霉菌素的國家，應(yīng)該首選制霉菌素，因為它沒有全身效應(yīng)或藥物之間的相互作用。當(dāng) PD 患者使用全身抗生素治療非腹膜炎感染時，預(yù)防性抗真菌治療也可以減少真菌性腹膜炎的風(fēng)險，但這種做法似乎沒有被廣泛采用。 

每次腹膜炎發(fā)作后，應(yīng)該進行根源分析來明確病因和可能的干預(yù)措施以預(yù)防將來的發(fā)作。比如：由接觸污染導(dǎo)致的腹膜炎發(fā)作后應(yīng)復(fù)查換液技術(shù)，腹膜炎復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作時應(yīng)考慮更換 PD 導(dǎo)管。

PD 相關(guān)性腹膜炎的診斷需要滿足以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩個條件：

（1）具有腹膜炎的臨床表現(xiàn)，如腹痛或透析液流出液渾濁。

（2）透析流出液中白細胞計數(shù) >100/ul（放置時間至少 2 h），且中性粒細胞 >50%。

（3）透析液流出液培養(yǎng)物陽性。 

及時的臨床診斷和早期的抗生素治療是治療成功的關(guān)鍵。因此，出現(xiàn)渾濁流出液的病人應(yīng)被推定為腹膜炎，并進行相應(yīng)的治療，直到確診或排除。當(dāng)懷疑為腹膜炎時，應(yīng)檢測 PD 流出液的細胞計數(shù)，鑒別革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)瓶是細菌培養(yǎng)的首選技術(shù)。如果不能立即將接種的培養(yǎng)瓶送至實驗室，則應(yīng)在 37℃ 下進行培養(yǎng)。其它流出液濃縮技術(shù)可能進一步提高培養(yǎng)的陽性率，但是使用起來很麻煩。沒有足夠的證據(jù)支持使用其它新的實驗室技術(shù)。

一旦獲得了正確的微生物標(biāo)本，應(yīng)該開始經(jīng)驗性抗生素治療。沒有任何一種單一的抗生素方案被證明優(yōu)于其他方案，而且抗生素的選擇應(yīng)該是中心特異性的。

選用抗生素的基本原則是能夠覆蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌（包括假單胞菌屬）范圍。目前推薦意見是：使用萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陽性菌，使用第三代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素覆蓋革蘭氏陰性菌。萬古霉素和第一代頭孢菌素的選擇應(yīng)取決于每個中心耐甲氧西林的微生物的流行情況。 

除非有全身敗血癥的特征，否則腹腔內(nèi)注射抗生素是首選給藥途徑。但是，當(dāng)腹腔內(nèi)使用抗生素有可預(yù)見的延遲時，應(yīng)全身使用抗生素作為臨時措施以確保及時治療。萬古霉素、氨基糖苷類和頭孢類抗生素可以混在同一袋腹透液中。但是萬古霉素和頭孢他定在同一注射器中注射是不相容的。 

最新的 ISPD 推薦意見總結(jié)了推薦的抗生素劑量，但許多是基于臨床經(jīng)驗，而不是藥代動力學(xué)研究。對于還有顯著殘腎功能的患者，許多抗生素的用量需要調(diào)整。 

腹腔內(nèi)抗生素可以連續(xù)（每次交換）或間歇給藥。間歇給藥通常是可行的，因為很多抗生素在腹膜炎時有大量的全身吸收，在隨后的 PD 循環(huán)中可能再次進入腹腔。當(dāng)間歇給藥時，含有抗生素的 PD 液應(yīng)該放置至少 6 小時以上以便充分的吸收。 

對于β- 內(nèi)酰胺類抗生素，持續(xù)和間歇腹腔給藥都是合理的選擇，但是持續(xù)給藥理論上有優(yōu)勢，因為細菌活力是時間依賴性的，持續(xù)給藥應(yīng)該成為優(yōu)選方案。但是，間歇給藥通常也是有效的。當(dāng)患者需要幫助者或醫(yī)護人員給予抗生素，或 APD 患者不能暫時轉(zhuǎn)換為 CAPD 時，間歇給藥可能是唯一可行的方案。 

不同于β- 內(nèi)酰胺類抗生素，腹腔內(nèi)使用萬古霉素更多是間歇給藥（每 4~5 天給藥一次）。血清萬古霉素水平應(yīng)該保持 >15ug/ml 以維持有效性。腹腔內(nèi)使用氨基糖苷類抗生素同樣也更優(yōu)選每日間歇給藥。短期氨基糖苷類抗生素治療并不會加速殘余腎功能，但是延長或重復(fù)暴露與前庭毒性有關(guān)，應(yīng)該避免。 

發(fā)生腹膜炎的 APD 患者可以臨時轉(zhuǎn)換為 CAPD 方便腹腔內(nèi)抗生素治療，但出于實際原因，轉(zhuǎn)換并不總是可行的。仍然維持 APD 治療的患者，應(yīng)該在白天留腹時間斷腹腔內(nèi)給藥。然而，關(guān)于 APD 患者腹膜炎的抗生素給藥治療的知識差距很大。因為從 CAPD 的藥代動力學(xué)的數(shù)據(jù)推斷 APD，可能會導(dǎo)致 APD 患者嚴(yán)重劑量不足，通常需要更高的每日劑量。

多數(shù) PD 相關(guān)性腹膜炎可以作為門診病人進行治療。入院的決定取決于臨床嚴(yán)重程度、血流動力學(xué)狀況以及治療的實際考慮。預(yù)防性抗真菌治療，最好是口服制霉菌素，應(yīng)該與抗生素治療一起使用。當(dāng) PD 流出液呈云霧狀渾濁時，通常會在腹透液內(nèi)加入肝素預(yù)防纖維素包裹 PD 導(dǎo)管。此外，在糖尿病患者中應(yīng)仔細監(jiān)測血糖，因為腹膜炎時從 PD 液中吸收的葡萄糖可能會增加。腹膜炎時蛋白丟失液增加，很快可能發(fā)生營養(yǎng)不良。

一旦 PD 流出液的革蘭氏染色或培養(yǎng)結(jié)果已知，應(yīng)該調(diào)整抗生素治療?？傊绻鞔_是革蘭氏陽性微生物感染，一旦有藥敏結(jié)果，就可以停用覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，反之亦然。在抗生素治療后 2~3 天，尤其是在沒有臨床改善的情況下，應(yīng)再次進行 PD 流出液的白細胞計數(shù)和細菌培養(yǎng)。在第 3 天時 PD 流出液白細胞計數(shù) >1090/ul 可以預(yù)測治療失敗。 

目前 ISPD 推薦意見提供了特定病原體導(dǎo)致的腹膜炎發(fā)作時治療的詳細描述。如果臨床治療的效果滿意，凝固酶陰性的葡萄球菌、鏈球菌或培養(yǎng)陰性引起的腹膜炎應(yīng)治療 2 周。培養(yǎng)陰性引起的腹膜炎發(fā)作，是否停用覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素還存在爭議。雖然一項小規(guī)模的研究表明，N- 乙酰半胱氨酸可以預(yù)防氨基糖苷類藥物的耳毒性，但目前的推薦意見仍聲明，如果氨基糖苷類抗生素作為革蘭氏陰性菌的經(jīng)驗性治療，應(yīng)該停用，以盡量減少反復(fù)接觸導(dǎo)致的耳毒性的風(fēng)險。 

治療金黃色葡萄球菌、腸球菌、棒狀桿菌屬、革蘭氏陰性桿菌（假單胞菌或非假單胞菌屬）和多種微生物引起的腹膜炎，應(yīng)該使用有效的抗生素 3 周。由于腸球菌對頭孢菌素耐藥，而氨芐西林在腹腔注射時會迅速失活，因此應(yīng)該腹腔內(nèi)使用萬古霉素治療，除非萬古霉素耐藥。 

與其它細菌性病因不同，假單胞菌性腹膜炎應(yīng)采用兩種不同作用機制的有效抗生素治療（如慶大霉素或口服環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶或頭孢吡肟）。 

如果從 PD 流出液中鑒定出多種腸道微生物，并且對經(jīng)驗性抗生素治療沒有迅速的臨床應(yīng)答效果，應(yīng)立即開展手術(shù)評估，甲硝唑應(yīng)與萬古霉素和氨基糖苷或頭孢他啶一起使用。相反，如果從 PD 流出液中鑒定出革蘭氏陽性微生物，單用抗生素治療通常有效。標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核化療對結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的腹膜炎高度有效。非結(jié)核性分枝桿菌性腹膜炎的治療方案尚未明確，但通常需要拔除導(dǎo)管。

圖 1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治療流程 

由于真菌性腹膜炎或難治性腹膜炎而拔除導(dǎo)管后，應(yīng)該繼續(xù)進行有效的抗生素治療 2 周。重新置入新的 PD 導(dǎo)管恢復(fù) PD 有時候也是可能的，但是應(yīng)該在腹膜炎癥狀完全緩解并且拔除導(dǎo)管至少 2 周后進行。難治性出口處或皮下隧道的感染也應(yīng)該拔除 PD 導(dǎo)管。如果沒有伴發(fā)性腹膜炎，可同時插入新的 PD 導(dǎo)管，并且可以繼續(xù) PD。