一、首診負責制度

（一）定義：指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

（二）基本要求：1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。

【釋義】

1.首診負責制度的核心理念是什么？

答：醫(yī)療機構在患者就診時，為強化醫(yī)療質(zhì)量和安全，應對該患者實施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機構內(nèi)所有醫(yī)務人員的行為，并在患者醫(yī)療記錄上可追溯。首診負責制明確了醫(yī)療活動的責任主體。

2.何謂首診責任主體？

答：是指醫(yī)療活動中承擔相應診療義務和法律責任的醫(yī)師、科室或醫(yī)療機構。

3.何謂診療活動的連續(xù)性？

答：醫(yī)療機構的診療服務涉及醫(yī)學的各個學科，是以專業(yè)化的團隊來完成各種診療服務流程，醫(yī)療機構應遵照首診負責制的要求確?；颊咴诰歪t(yī)過程中，各個診療服務流程連貫、清晰。診療活動的連線性具體體現(xiàn)但不限于以下幾點。

（1）對于急危重癥需搶救的患者，應有醫(yī)務人員的全程陪同（含監(jiān)護）或/及陪同轉運，并積極搶救，必要時呼叫?？迫藛T。

（2）對于普通患者，應當有醫(yī)療記錄來體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外。

4.如何界定首位接診醫(yī)師？

答：（1）患者完成門急診掛號并到達診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號患者、患者所掛就診號與所接觸的醫(yī)師不符或與科室（?？疲┎环那闆r。

（2）急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號，掛號與醫(yī)師、科室或?？撇环南拗?。

（3）復合傷或涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。

二、三級查房制度

（一）定義：指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求：1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師醫(yī)療決策和實施權限。4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

【釋義】

1.何謂查房？

答：查房是指醫(yī)護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，其核心是檢查患者，了解、分析與預測患者疾病相關的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。

2.何謂患者評估？

答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對患者進行疾病診斷與評估，并結合患者心理、家庭和社會因素分析、綜合判斷，據(jù)其結果制定診療計劃并實施規(guī)范的同質(zhì)化服務。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。

3.醫(yī)療機構如何制定“患者評估管理制度和流程”？

答：醫(yī)療機構應制定患者評估管理制度和流程，包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，且規(guī)定由醫(yī)療管理、護理管理等部門監(jiān)管患者評估工作。患者評估的重點范圍至少應包含住院患者評估、手術前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術后評估、出院前評估等。患者評估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資格人員完成，也可能在不同的時間點完成，但所有的評估結果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結果來決策時，該評估應當在診療措施實施前完成。

4.何人可為患者提供評估服務？

答：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)療機構授權的其他崗位衛(wèi)生技術人員實施對患者的評估工作。執(zhí)行患者評估工作的應是在本機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)療機構授權的其他崗位衛(wèi)生技術人員。醫(yī)療機構對具備資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關專業(yè)的衛(wèi)生技術人員進行評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容的培訓與教育。

患者評估和再評估是一個醫(yī)療質(zhì)量管理的重點過程，它要求評估者受過專業(yè)教育、訓練，具有專門的知識和技能。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對進行急診患者評估的人員資格進行明確規(guī)定。每一個?？票仨氃趫?zhí)業(yè)范圍、相關的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定的范圍內(nèi)進行患者評估。

5.如何使用患者評估的結果，指導醫(yī)師的診療活動？

答：醫(yī)務人員應當及時對患者進行初次評估與再評估活動，明確患者的醫(yī)療和護理服務需求，評估結果記人住院病歷中?；颊咴u估資料供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士合理使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，使用過程中應注意保護患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫(yī)療機構應規(guī)定各科完成患者評估的時間框架，尤其是醫(yī)療和護理評估。

6.如何確立患者評估的時間框架？

答：患者評估的時間框架取決于許多因素，包括醫(yī)療機構為患者提供的服務類型、治療的復雜程度、持續(xù)時間及治療過程中的病情動態(tài)變化。醫(yī)療機構可以對不同的部門和服務規(guī)定不同的患者評估時間框架。參與患者服務的相關人員能及時獲得這些評估信息。至少包括但不限于以下內(nèi)容。

（1）在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護理評估可能僅限于對患者顯而易見的需求和狀況的評估。當緊急手術前沒有時間為急診手術患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術前診斷的簡要病情記錄。

（2）初次醫(yī)療和護理評估結果在患者人院后24小時內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時間內(nèi)完成，應明確患者最緊急或重要的治療需求。

（3）根據(jù)急診科患者需求和病情初次評估決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉院。

（4）在麻醉或手術、介入治療前應完成相關評估記錄。

（5）對急、危重癥的評估。患者應及時完成是否應進入重癥醫(yī)學科診療。

（6）診療過程中應及時對患者進行再評估，以判斷患者對治療的反應，適時調(diào)整醫(yī)療、護理方案，或根據(jù)評估結果確定出院或轉院。

（7）住院時間一個月以上或明顯超過本科室平均住院天數(shù)的患者，應每月或及時進行一次再評估。

（8）患者評估結果應記錄在住院病歷中。

7.如何理解三級查房？

答：三級查房，重在表明對于每一位住院患者都必須有三種不同級別的醫(yī)師開展查房活動。醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構醫(yī)師隊伍和管理體制建立本機構的三級查房和相應的診療體系。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。

8.為什么要實行科主任領導下的三級查房？

答：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責任人，所有本科室的診療活動應是在科主任領導下完成，實行分級分層管理。科主任根據(jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)層次和能力等要素可組建若干個醫(yī)療團隊（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長制、主任醫(yī)師制等），指定醫(yī)療團隊的負責人（含醫(yī)療組長、主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師等），中間級別和最低級別的醫(yī)師可參照職稱、個人技術能力等因素選拔和認定，報醫(yī)療管理部門審核和相關委員會批準并定期調(diào)整。醫(yī)療團隊的負責人應對本組經(jīng)治患者的診療活動承擔責任；為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)療管理部門應對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。醫(yī)療團隊的組織模式可以多樣化，應根據(jù)本機構的功能任務、專業(yè)設置、醫(yī)療資源分布以及科研教學需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機構運行需要的三級查房和診療責任體系，應采用本機構官方文件形式予以公布，醫(yī)療管理部門應履行監(jiān)管責任。

9.科室人力資源不足，如何實施三級查房？

答：醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構醫(yī)療服務能力提供的實際情況，結合當?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設置臨床科室，積極配置相關科室必需的人力資源。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫(yī)師進行診療管理的專業(yè)部門/科室，醫(yī)療機構可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門/科室合并運行，或實行大外科、大內(nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動。確無法滿足要求的，應當停止提供相關住院診療服務。

10.如何理解各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限？

答：醫(yī)療行為權限分為兩種：醫(yī)療決策權限和醫(yī)療實施權限。

醫(yī)療決策權限是指醫(yī)師或醫(yī)療團隊根據(jù)患者評估和醫(yī)療機構、醫(yī)療團隊或醫(yī)師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于門、急診患者，限于具備獨立承擔責任能力的門、急診醫(yī)師；對于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團隊負責人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場所可有不同，但以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標，由醫(yī)療機構和所在?？乒餐贫ā?/p>

醫(yī)療實施權限是指患者的診療方案制定后，逐項予以實施的權限，每一位醫(yī)師應當根據(jù)其個人能力經(jīng)醫(yī)療機構授權后方可擁有相應權限。

醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權限包括但不限于診療方案的制定與確認，特別是手術（含介入、內(nèi)鏡下手術）、麻醉等高風險操作的決策權；醫(yī)療行為的實施權限包括但不限于處方權、特殊藥品處方權、會診權、手術（含介入、內(nèi)鏡下手術）、麻醉等高風險操作的實施權等，部分實施權限與決策權限是重疊的。

醫(yī)療機構應重視對本機構各級醫(yī)師醫(yī)療決策和實施權限的評價與授予工作，有本醫(yī)療機構發(fā)布的工作制度與實施管理文件，根據(jù)醫(yī)療機構功能定位、醫(yī)療技術復雜性和醫(yī)師個人能力不同，通過相關的組織與評估流程，對不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權限和實施權限，記入個人技術檔案，相關信息在醫(yī)療機構內(nèi)部予以公布。

醫(yī)療機構應對各級醫(yī)師的醫(yī)療決策權限和實施權限開展定期及不定期的評估，并根據(jù)評估結果進行動態(tài)調(diào)整。

11.如何理解查房周期？

答：所有患者必須有三個不同級別的醫(yī)師來實施查房等診療管理，醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期，不能少于《要點》規(guī)定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫(yī)師，可以一個醫(yī)師完成查房，也可以幾個醫(yī)師共同查房。

具備最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。

12.為什么要設置不同級別醫(yī)師查房周期？

答：患者住院期間，限于病情的個體性和診療措施的落實，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時、及時了解患者病情變化的基本措施，同時，醫(yī)師的個人專業(yè)知識及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發(fā)生的重要手段。

13.是否每次查房都需要記錄？

答：查房過程或結果，原則上應當在當天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時可以每2～3天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責、審核病歷中補錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后）和隨意補記（搶救記錄除外），病情不穩(wěn)定時應隨時記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑（如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑）應當在病程記錄中說明其合理性和必要性。

14.查房行為規(guī)范包括哪些？

答：醫(yī)療機構應當明確本機構的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾項。

（1）上級醫(yī)師查房一般有下級醫(yī)師陪同。

（2）查房前，醫(yī)師應當了解患者病情變化和檢查、檢驗結果。

（3）首次查房時，醫(yī)師應當對患者做自我介紹。

（4）醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。

（5）查房時，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關的話題。

15.尊重患者包括哪些內(nèi)容？

答：包括但不限于以下幾項。

（1）尊重患者的知情權和隱私權。

（2）尊重患者的診療選擇權，主動提供替代方案并陳述優(yōu)缺點供患者或其法定代理人選擇時參考。

（3）不得有侮辱、歧視性語言。

（4）在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實施診療活動，以保護患者的尊嚴。

16.如何保護患者隱私？

答：檢查患者身體時應當適當遮擋，避免無關人員窺視，不可在公開場合談論患者相關信息。

患者病情、治療及預后等情況應與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關人員泄露。

17.有條件的醫(yī)療機構如何開展護理查房？

答：護理查房是指不同級別的護理人員運用護理程序開展患者評估，提出護理解決方案的護理活動，以保證患者照護過程中的質(zhì)量和安全，進行護理工作協(xié)調(diào)，提高護理工作效率，及時了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。

護理主管部門應當根據(jù)本機構的護理隊伍及能力對本機構的護理查房體系（含級別和架構、人員資質(zhì)等）予以確認，并明確各級護理查房內(nèi)容和期限。

醫(yī)療機構應積極推動護士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進團隊溝通和體現(xiàn)集體合作精神。

18.有條件的醫(yī)療機構如何開展藥師查房？

答：臨床藥師通過參加醫(yī)師查房或單獨查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學監(jiān)護服務，為醫(yī)療團隊提供藥學技術支持，其目的是促進合理用藥，減少藥物治療風險。

藥師查房主要針對重點患者（例如，多病多藥、臟器功能不全、術前術后、藥物治療毒副作用較大、對已有藥物療效不佳的危重患者、應長期用藥但依從性不佳等）進行，全面監(jiān)護藥物療效及不良反應。

醫(yī)療機構應積極推動藥師、醫(yī)師和護士等人員聯(lián)合查房，更加有利于促進團隊溝通和體現(xiàn)集體合作精神。

三、會診制度

（一）定義：會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診、診療行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求：1.按會診范圍，會診分為機構內(nèi)會診和機構外會診。機構內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

【釋義】

1.為什么要開展會診？

答：根據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國侵權責任法》的規(guī)定，醫(yī)師必須按照疾病的診療規(guī)范開展醫(yī)療活動。

醫(yī)學的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對所有疾病都具備相應的診療能力，因此?？茖Ｖ问墙o予患者同質(zhì)化診療的基礎。同時，一位患者往往患有多種疾病，需同時開展診療，鑒于診療規(guī)范往往有定期或不定期的更新和改變，醫(yī)師不可能知曉其所有經(jīng)治疾病的所有診療規(guī)范的動態(tài)變化，多學科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措，因此，如果醫(yī)師不熟悉本?？埔酝饧膊〉脑\療規(guī)范，除急診搶救患者外，應經(jīng)上級醫(yī)師查房同意提請他科會診。

2.在什么情況下需要會診？

答：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條規(guī)定，醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案。

如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應通過會診轉至相關科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時診療，應在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎上，請求會診協(xié)助診療或嚴格按照該疾病的診療規(guī)范實施診療。

醫(yī)療機構應有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括會診醫(yī)師資質(zhì)與職責、會診時限、會診記錄書寫等要求。

3.為什么機構內(nèi)的多學科會診要由醫(yī)療管理部門組織？

答：多學科會診是指同時邀請兩個及以上的學科參與的會診，需要涉及跨部門/科室、跨專業(yè)領域的活動，為了確保多學科會診的效率與質(zhì)量，應由醫(yī)療管理部門負責組織會診。具體有以下幾點優(yōu)勢：一是可以提高會診的效率和及時性；二是便于有效協(xié)調(diào)院內(nèi)相關醫(yī)療資源；三是對會診質(zhì)量進行有效監(jiān)管；四是對參與多學科會診醫(yī)師的資質(zhì)進行把關等。

4.在什么情形下可以發(fā)出急會診申請？

答：當患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會診申請，并要求受邀科室10分鐘內(nèi)到達。

為了避免造成有限的醫(yī)療資源浪費，提高急會診的質(zhì)量與效率，邀請會診的醫(yī)師需要嚴格把握急會診指征。同時，醫(yī)療機構應當對急會診的申請予以監(jiān)管。

5.如何理解“會診發(fā)出”？

答：根據(jù)醫(yī)療機構自身實際情況制定制度與流程，明確“會診發(fā)出”的定義，可以以電話呼叫、電子或紙質(zhì)申請單發(fā)出等形式進行定義。

醫(yī)療管理部門需明確本機構“會診申請收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質(zhì)申請單等形式進行定義。

急會診必須采用即發(fā)即達的通知方式，如電話通知，急會診的申請單不需送達應邀會診科室。

6.急會診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位？

答：醫(yī)療機構應當重視急會診的10分鐘到位原則，制定急會診到位流程，定期組織演練；保證有效的通信方式、急會診院內(nèi)行走路徑、電梯快速運送等暢通；合理調(diào)配醫(yī)務人員以確保急會診及時到位。

急會診記錄單應明確記錄邀請會診時間和會診到達時間，并具體到分鐘。

7.請求會診和受邀會診醫(yī)師應該具備什么資質(zhì)？

答：請求會診和受邀會診醫(yī)師的業(yè)務水平是會診質(zhì)量的重要保障，醫(yī)療管理部門應對會診相關醫(yī)師的資質(zhì)進行規(guī)定，以保證會診質(zhì)量，提高會診雙方及患者的滿意度。

普通會診應由主治及以上技術職稱醫(yī)師或三級查房醫(yī)師中的中級及以上的醫(yī)師提出；多學科會診的請求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、醫(yī)療組長、帶組的主任醫(yī)師等醫(yī)師；邀請機構外專家會診原則上應征得科主任同意。非特殊原因，不得越級開展工作。

普通會診受邀醫(yī)師應當具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認定的醫(yī)師。急會診的請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。

8.會診單格式及填寫規(guī)范應包含哪些基本要素？

答：會診單至少應由以下幾個要素組成，住院號/就診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情及診療情況、會診目的、申請人簽名、申請時間（時間記錄到分）、會診意見或建議、會診人簽名及會診完成時間（時間記錄到分）。

9.醫(yī)療機構應該制定哪些類型的會診流程？

答：醫(yī)療機構制定的會診流程包括但不限于以下類型。

（1）機構內(nèi)普通會診流程。

（2）機構內(nèi)急會診流程。

（3）機構內(nèi)多學科會診流程（含全院大會診）。

（4）邀請機構外專家會診流程。

（5）被邀請至外機構會診流程。

（6）遠程會診流程。

10.為什么要求會診請求人員陪同會診？

答：會診是一個短時間完成的診療協(xié)商過程，為便于受邀會診醫(yī)師盡快并準確了解會診患者的病情，請求會診人員應向受邀會診醫(yī)師介紹患者基本情況和診療過程，并清晰、準確表明會診目的、會診要求，以便提高會診效率。急會診請求方必須全程陪同。

會診請求人員陪同會診，也是對受邀會診醫(yī)師的尊重。

11.會診意見或建議執(zhí)行如何在病程記錄中體現(xiàn)？

答：會診請求人員應當在病歷中將會診意見或建議的執(zhí)行情況進行記錄，對未執(zhí)行的會診意見或建議應在病程記錄中注明理由。

12.是否允許進行電話會診？

答：醫(yī)療機構內(nèi)的會診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話形式進行會診。若遇有緊急搶救，會診醫(yī)師一時無法在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場時，可以在電話中先進行病情交流，隨后再到現(xiàn)場會診。

13.國家對前往或邀請機構外會診有哪些規(guī)定？

答：參照原衛(wèi)生部于2005年4月頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

【釋義】

1.何謂分級護理？

答：分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行分級別護理。護理級別依據(jù)患者病情和自理能力原則上分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與患者病情和（或）自理能力相適應的護理級別，并給予相對應的標識提示，從而保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

分級護理制度作為重要的護理工作制度之一，在保證護理服務質(zhì)量、確定臨床護理人員編制、合理配置護理人力資源、制定護理服務收費標準等方面發(fā)揮著重要的作用。2013年，原國家衛(wèi)生計生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T431-2013《護理分級》，明確了分級護理的定義、基本要求以及患者自理能力的評估依據(jù)及標準。為使分級護理在臨床上更具有可操作性，推進醫(yī)療機構臨床護理服務質(zhì)量持續(xù)改進，促進優(yōu)質(zhì)護理服務持久、深入發(fā)展，原國家衛(wèi)生計生委又對分級護理制度的定義、核心要點、護理要求、制度督查量化及落實流程進行了補充和細化。

2.國家分級護理管理相關指導原則有哪些？

答：原衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定：患者入院后，應根據(jù)病情決定其護理級別，劃分為特級、一級、二級、三級護理4個級別。2009年原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》中提出，依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護理級別，首次將患者的自理能力引入分級護理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統(tǒng)一的標準。

2013年，原國家衛(wèi)生計生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T431-2013《護理分級》，明確了采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級，并提出臨床護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務，根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力的護士。為各級各類醫(yī)療機構制定和執(zhí)行本機構分級護理制度及護理工作服務標準提供了基本遵循。

3.特級護理、一級護理、二級護理、三級護理的適用情況有哪些？

答：護理級別由醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定。

特級護理：適用于維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者。

一級護理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。

二級護理：適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

三級護理：適用于病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無須依賴的患者。

4.住院患者病情和（或）自理能力評估的內(nèi)容有哪些？

答：住院患者的病情由主治醫(yī)師進行評定，分為病危/搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復期，需根據(jù)病情變化及時評定。

患者自理能力采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定（見表4-1），將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個等級（見表4-2）。患者新入院、出院、手術當天、術后第一天時，護士需對患者進行自理能力評分，當出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。

5.如何明確標識護理級別？

答：為了更好地落實各級別護理要求，各醫(yī)療機構應明確各級護理標識，護理標識需在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)，使其在護士臨床工作中發(fā)揮顯著的提醒作用。當患者護理級別出現(xiàn)變化時需同步調(diào)整護理標識。

由于我國醫(yī)療機構眾多，各醫(yī)療機構傳統(tǒng)習慣差異較大，建議用顏色來表達護理級別，包括但不限于以下幾種。

（1）特別護理（特護）一般用紅色標記，其護理的對象是病情危重或重大手術后的隨時可能發(fā)生意外，需要嚴密觀察和加強照護的患者。

（2）一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。

（3）二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，主要是照顧病情穩(wěn)定的重癥恢復期患者，年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的患者。

（4）三級護理是普通護理，用綠色標記或不做任何標記。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

【釋義】

1.為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”？

答：患者的診療活動是一個連續(xù)性工作過程，醫(yī)療機構有連續(xù)工作要求的部門或科室均應安排專人值班。除了臨床、醫(yī)技、護理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防及其他公用設施應急保障的后勤相關部門也應安排值守。

2.值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動的連續(xù)性？

答：值班和交接班的連續(xù)性，包括醫(yī)師間、護士間以及醫(yī)護間的患者診療信息傳遞。由于部分醫(yī)療機構存在醫(yī)療值班和護理值班兩套單獨的值班體系，不能完全保證能夠隨時獲取同一患者信息，因此，醫(yī)療機構應設置定期的醫(yī)護聯(lián)合交班來實現(xiàn)患者信息的溝通與交流。

3.如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班”？

答：醫(yī)院總值班是醫(yī)療機構行政部門在非工作時間承擔行政領導協(xié)調(diào)職責的值班機制，考慮到非工作時間，不僅僅有行政相關的事項需要處置，更多的是處置與醫(yī)療相關的專業(yè)事項，行政科室人員對臨床工作并不熟悉，難以對醫(yī)療相關的事項進行及時有效的協(xié)調(diào)。因此，對一些在非工作時間，醫(yī)療相關事項協(xié)調(diào)需求較多的醫(yī)療機構，在相關人力資源基本滿足要求的情況下，可另外設置醫(yī)療總值班和護理總值班，以提高總值班的協(xié)調(diào)效率。

醫(yī)療總值班承擔在正常工作時間由醫(yī)療管理部門負責的職責。

護理總值班承擔在正常工作時間由護理管理部門負責的職責。

三套總值班中的醫(yī)院總值班履行在正常工作時間除了醫(yī)療管理部門和護理管理部門以外所有部門負責的職責。

4.如何對醫(yī)療機構總值班進行管理？

答：醫(yī)療機構應建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度（包括崗位職責、值班人員資質(zhì)、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機制及記錄內(nèi)容清單等），明確主管部門并履行管理職責；對值班人員進行上崗前培訓，考核合格后才能參與值班。

5.何謂本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員？

答：“本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員”是指注冊在本醫(yī)療機構（含區(qū)域注冊）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。進修醫(yī)師、對口幫扶醫(yī)師等按照國家醫(yī)師注冊相關規(guī)定不需做注冊變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員管理參與值班。但進修醫(yī)師在進修期間前的3個月，原則上不安排單獨值班。

非本醫(yī)療機構的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②在本醫(yī)療機構注冊；③在本機構規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員管理參與值班。

屬于本醫(yī)療機構編制內(nèi)的規(guī)培人員，應根據(jù)其臨床能力，由科室申請，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨值班，但應該有一定的加強培訓階段，具體培訓時間由本機構確定。

6.何謂單獨值班？

答：單獨值班是獨立承擔醫(yī)療機構所設的各類值班崗位的工作，即由具備崗位資質(zhì)的個人，獨立決策處理值班期間全部業(yè)務，并對其決策和處理的工作負責。

當值醫(yī)務人員必須是有本機構執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門認定許可的進修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務人員不得單獨值班。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門認定后允許在本機構單獨值班。

7.為什么非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班？

答：非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員存在流動性大、能力水平參差不齊、責任界定不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫(yī)師的帶領下參與值班，不得頂崗單獨值班。

8.醫(yī)療機構如何規(guī)定值班人員的值班時間和值班區(qū)域？

答：醫(yī)療機構及各科室部門應結合本機構及本科實際情況，根據(jù)各個值班崗位職責對值班時間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和處置的及時性。

值班人員排班表在適當范圍內(nèi)提前公開，不得擅自離崗，接班人員未按時到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗完成交接班后方可離開。

9.醫(yī)師與護理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？

答：醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對需要交班的患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄，該記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應在交接班記錄上簽字確認，并注明簽字時間（精確到分鐘）以體現(xiàn)交接班時間可追溯。

需要交班的患者應包括但不限于：新入院患者診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當日接受手術及侵入性操作患者，有當日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點，再增列其他的交班內(nèi)容。

急危重患者和當日四級手術的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關的注意事項，并將交接班內(nèi)容及注意事項及時記錄到值班記錄冊當中。

值班人員應在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。

護理交接班記錄可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應包括入院時間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡要診療經(jīng)過；非當日入院需要交班的患者應包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項或接班診療計劃，必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術準備、檢查準備、護理措施落實等內(nèi)容。

10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術嗎？

答：值班崗位職責應包含本科室所有患者的非預期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫(yī)師應當隨時待命，因此病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術，若因專業(yè)需要必須參加時，應有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，告知當班護士，同時報備醫(yī)療管理部門后方可參加。

11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎？

答：正常工作時間，值班醫(yī)師參加門診工作應報科主任或病區(qū)主任或上級醫(yī)師批準，并確認有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔相應值班責任。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。

【釋義】

1.醫(yī)療機構及臨床科室如何明確疑難病例的范圍？

答：盡早識別疑難病例是落實疑難病例討論制度的前提條件，應從院、科兩級層面明確疑難病例的識別標準。

（1）醫(yī)療機構應根據(jù)本機構診療范圍及醫(yī)療技術水平，明確本醫(yī)療機構疑難病例識別的基本指征，并要求全體醫(yī)務人員知曉。識別疑難病例的基本指征，至少應包括以下情形。①患者當前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定。②疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效。③非計劃再次住院和非計劃再次手術。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

（2）臨床科室應當在本醫(yī)療機構疑難病例識別基本指征范圍的基礎上，根據(jù)專業(yè)學科特點和診療常規(guī)，進一步細化、明確本科室的疑難病例識別標準。

2.為什么強調(diào)參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格？

答：疑難病例的疾病情況比一般疾病更復雜，診療過程所需要的醫(yī)療技術條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會必須由具備較強臨床能力的醫(yī)師參加。同時，醫(yī)療機構及其臨床科室應組織足夠的人員數(shù)量及技術力量，保障疑難病例討論內(nèi)容的全面性和科學性。

3.醫(yī)療機構疑難病例討論記錄文本應包括哪些內(nèi)容？

答：內(nèi)容應包括但不限于患者基本信息，討論時間、地點、參加人（其他科室人員應注明學科、職稱）、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點，討論結論（主要是指后續(xù)診療方案），主持人審核簽字。討論結論記入病歷。

4.如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用？

答：一是要妥善解決患者本次就診需要處理的醫(yī)療問題，保障患者當次就醫(yī)全過程的安全和診療質(zhì)量。二是要強化疑難病例經(jīng)驗積累意識，不斷提高醫(yī)師個人、科室乃至醫(yī)療機構層面對同類疑難病例的診療水平。三是要在醫(yī)療機構內(nèi)適時交流疑難病例診療經(jīng)驗，促進醫(yī)療能力和技術水平全面提升。

5.為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持？

答：科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，有責任對科室疑難病例的診療工作進行協(xié)調(diào)與把關，因此疑難病例討論理應由科主任主持。在科主任公差期間，應向醫(yī)療管理部門備案，由其指定科室負責人承擔疑難病例討論主持職責。

6.什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論？

答：患者病情復雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍、需要多學科共同參與的，或有機構外人員參加的，應由醫(yī)療管理部門人員主持。

7.什么情況下應該邀請相關科室人員或機構外人員參加？

答：解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設備條件，超出本科室或本醫(yī)療機構的診療范圍或能力范圍，應邀請相關科室或醫(yī)療機構外人員參加疑難病例討論，確保能夠為患者制定相對全面的診療方案。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

【釋義】

1.醫(yī)療機構和臨床科室如何明確急危重患者范圍？

答：根據(jù)本機構或科室常見疾病譜情況來確定，可以包括但不限于病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害的患者；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者等。

（1）患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導致重要臟器功能損害或危及生命。

（2）患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病。

（3）患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。

（4）出現(xiàn)檢驗或檢查結果危急值，必須緊急處置的患者。

（5）患者出現(xiàn)其他預計可能出現(xiàn)嚴重后果，必須緊急處置的病情。

2.醫(yī)療機構的搶救資源包括哪些？

答：醫(yī)療機構的搶救資源包括但不限于以下幾項。

（1）搶救人員：所有醫(yī)務人員均應有接受搶救技能的培訓，掌握搶救基本理論、基礎知識和基本搶救操作技能（包括但不限于包括心肺復蘇等），具備獨立搶救能力，并注意培養(yǎng)?？茡尵热藛T（包括心包穿刺術、氣道開放技術、動/靜脈穿刺置管術、心電復律、呼吸機使用等），有條件時建立應急醫(yī)療分隊，緊急狀態(tài)時能立即到位、開展搶救。

（2）搶救藥品：根據(jù)醫(yī)療機構常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時需要在極短時間內(nèi)應用的藥物進行配備，可以包括但不限于心肺復蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。

（3）搶救設備：根據(jù)醫(yī)療機構常見危急重癥疾病搶救時需要配備的設備進行配置，包括但不限于吸氧設備、簡易呼吸器、除顫設備、心電圖機、心電監(jiān)護儀、負壓吸引設備、心肺支持設備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設備等。

（4）臨床科室可設置搶救區(qū)域和搶救床位。

3.何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機制？

答：醫(yī)療機構應當建立搶救資源相關配置制度，保證搶救人員、藥品、設備等按醫(yī)療區(qū)域需要進行合理配置。當相關的搶救人員、藥品、設備等搶救資源不能滿足本區(qū)域臨時搶救所需時，醫(yī)療機構應有相關緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進行演練。緊急調(diào)配機制可以包括但不限于以下幾項。

（1）有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機構內(nèi)應急醫(yī)療分隊（人員均有相應資質(zhì)、搶救技能）。

（2）有搶救用藥保障制度。

（3）有醫(yī)療設備緊急調(diào)配制度，定期演練。

（4）有應急床位統(tǒng)一調(diào)配機制。

（5）有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急教服務體系中相關部門（包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費等）責任明確。

4.如何確保各單元搶救設備和藥品可用？

答：醫(yī)療機構應有機制將本區(qū)域內(nèi)搶救設備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務人員知曉搶救設備位置、使用方法，知曉搶救設備缺乏或故障時替代設備的調(diào)配流程。

搶救藥品種類和數(shù)量能滿足本區(qū)域常見的急危重癥患者搶救需要；各單元醫(yī)務人員知曉搶救用藥使用流程、補藥流程和應急預案。

5.何謂綠色通道機制？包括哪些內(nèi)容？

答：醫(yī)療機構“綠色通道”是指醫(yī)療機構為急危重癥患者提供的快捷高效的服務系統(tǒng)。它所救治患者的理念是：以患者為中心，對急、危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉運”及“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。醫(yī)療機構應有各部門間的協(xié)作機制，職責任務明確，參與救治人員符合資質(zhì)。

進入綠色通道的患者或機制可以包括但不限于以下內(nèi)容。

（1）病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點病種（包括但不限于，嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治。

（2）流程綠色通道：如院前、分診、就診、會診、手術、藥物治療、輸血治療、檢驗、影像學檢查、收治入院、轉運等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機制；突發(fā)應急事件處理流程。

（3）財務綠色通道，先搶救后付費制度。

（4）綠色通道標識。

6.急危重癥患者多學科救治時的原則是什么？

答：急危重癥患者涉及多發(fā)性損傷或多臟器病變的患者，應及時請專科醫(yī)師會診，并由現(xiàn)場主持搶救的最高資質(zhì)的醫(yī)師主持多學科會診。根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責組織搶救，如落實救治科室存在爭議，應立即通知醫(yī)療管理部門予以協(xié)調(diào)確認。

7.為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重患者轉診時提供的必要幫助包括哪些？

答：（1）轉運前，應完成患者評估，履行告知義務，根據(jù)評估結果決定轉運方式。轉運途中配備可及的生命支持設備，醫(yī)療機構間的轉運可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉運機構來完成。

（2）轉送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。

（3）有與相關合作醫(yī)療機構建立轉接服務的機制。

8.對搶救記錄有何要求？

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。

搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名等，要做到及時記錄，搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

危重癥患者應及時向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

【釋義】

1.為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者的手術必須實施術前討論”？

答：術前討論是指手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所做的討論。討論內(nèi)容包括但不限于術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。

進行術前討論是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的基本義務，體現(xiàn)審慎、嚴謹、科學的態(tài)度。需要進行住院手術的患者，病情均較為復雜或有一定的風險，術前討論可集思廣益，幫助術者明確手術指征和方案，避免因個別醫(yī)師片面思考做出不合理的決定，從而降低手術風險和并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全。本要點明確不需術前討論的僅限于緊急搶救生命的急診手術，因此，非緊急搶救生命的急診手術也應完成術前討論。

住院患者的術前討論同樣應包括日間住院手術，在醫(yī)學影像下的介入診療、內(nèi)鏡下的手術等高危有創(chuàng)操作或手術。

2.門診手術如何進行術前討論？

答：門診手術患者的術前討論形式，由參加門診手術的醫(yī)師及相關人員在術前共同進行討論。原則上采取在門診病歷上清楚記錄適應證、禁忌證、手術方式、麻醉方式、注意事項等內(nèi)容。

3.為什么要求術者必須參加術前討論？

答：術前討論過程中，術者聽取和接受其他醫(yī)師的建議和意見，有助于查漏補缺，消除思維慣性或盲區(qū)，形成合理的手術方案，降低手術風險。

4.何謂手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論？

答：醫(yī)療機構根據(jù)本院手術規(guī)模及手術醫(yī)師業(yè)務能力，可以有以下幾種組織模式。

手術組討論，是指計劃參與該手術的醫(yī)師及相關成員參加的術前討論。

醫(yī)師團隊討論，是指醫(yī)療機構授權的醫(yī)療組全體成員（包括主診醫(yī)師帶組的全體成員，主任醫(yī)師帶組的全體成員等）參加的術前討論。

病區(qū)內(nèi)討論，是指在由同一科室的兩個或以上醫(yī)師團隊組成的病房管理相對區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療團隊參加的討論。

全科討論，是指本科室全體成員參與的討論。

5.如何界定住院患者術前討論參加人員的范圍？

答：臨床科室應根據(jù)本科室手術分級目錄、科室人員（醫(yī)療團隊）配置、技術水平、既往手術效果等情況，確定各種住院患者手術前的術前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實施。

新開展手術、高齡患者手術、高風險手術、毀損性手術、非計劃二次手術、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術，應當納入全科討論范圍。

6.如何理解“必要時邀請醫(yī)療管理部門”和“相關科室參加術前討論，或事先完成相關學科會診”？

答：對新開展手術、高齡患者手術、高風險手術、毀損性手術、非計劃二次手術、存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用或醫(yī)療糾紛防范等情況時，可邀請醫(yī)療管理部門參與討論。

由于患者病情復雜，可能存在患者重要臟器功能不耐受擬開展的手術、手術涉及多學科或存在可能增加手術風險或影響手術效果的合并癥、手術方式需要其他科室參與等情況，應當邀請相關科室參加術前討論，或事先完成相關科室的會診。

7.術前討論的內(nèi)容包括哪些？

答：術前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項：患者術前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術指征與禁忌證、擬行術式及替代治療方案；手術風險評估；術中、術后注意事項，可能出現(xiàn)的風險及應對措施；術前準備情況；是否需要分次完成手術；圍手術期護理具體要求；麻醉方式與麻醉風險等。

8.有哪些術前討論的結論要點應當記入病歷？

答：術前討論的結論包括：臨床診斷、手術指征、擬行術式、麻醉方式、術中術后可能出現(xiàn)的風險及應對措施；特殊的術前準備內(nèi)容；術中、術后應當充分注意的事項等。

9.術前討論的結果由誰簽名？

答：由手術患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本手術的術者簽名確認，表示術前討論完成。

10.日間手術如何進行術前討論？

答：由于日間手術患者系住院患者，非門診手術，故應按照住院手術患者進行術前討論，基于其特殊的診療模式，建議按照手術組討論或者醫(yī)師團隊討論形式進行術前討論。