一、病案簡介：

       黃某某，女，68歲。育6流2，身高155cm，體重66kg；發(fā)胖18年，患糖尿病、高血壓病、高脂血癥伴脂肪肝10年，高尿酸血癥和子宮二度脫垂5年。

一診：2014-11-2

        因頭暈、氣短、乏力伴手指發(fā)麻、食少胃脹一個月就診。緣于40歲生第6胎后開始發(fā)胖，3年后勞累則血壓升高，糖耐量異常，并查有輕度脂肪肝，未予治療，及48歲月經(jīng)絕時，診斷有肥胖癥、2型糖尿病、高血壓病、混合性，高脂血癥，中度脂肪肝，高尿酸血癥，“三力”（精力、體力、記憶力）明顯下降。服降二甲雙呱等西藥則胃脹、惡心、腹瀉，服纈沙坦等降壓西藥治療則頭昏加重，服他汀類降脂西藥則肝功能異常，遂服服停停。近二個月來，遵醫(yī)囑同時服降糖、降壓、降脂、降尿酸、抗凝等9種西藥，糖、脂、尿酸、血壓雖降一些，但頭暈等癥狀明顯加重，而且于半年前出現(xiàn)有子宮下垂二度。

刻診：

      晨起頭暈手麻指腫，神疲氣短乏力，心悸胸悶，睡差多夢，眼睛發(fā)蒙如隔一層面紗，時有耳聾耳鳴，胃口差，惡心欲吐，胃脹，口干但喜熱飲，飲水量中等，四肢怕冷，但面部發(fā)熱，舌體發(fā)麻、語言不蹇，“三力”明顯下降，頭發(fā)花白失澤；所幸有運動，每天散步3公里，小便清，大便調(diào)，語言清晰；查空腹糖9.26mmol/L，餐后2小時血糖12.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，血脂3項（低密度脂蛋白3.9mmol/L，高密度脂蛋白1.7mmol/L，甘油三酯6.3mmol/L），尿酸561umol/L，腹部彩超：中度脂肪肝，心電圖：左室高電壓，T波改變，ST壓低，24小時動態(tài)心電圖：頻發(fā)室性早搏，血壓165/100mmHg。舌嫩紅、苔少、中根部略黃膩、乏津、舌下靜脈紫曲，脈弦滑按壓帶勁、尺弱、稍數(shù)。

       此三陰氣陰兩虛兼厥陰風(fēng)陽上冒和痰瘀互結(jié)之證，先益氣陰息風(fēng)陽為急，用復(fù)脈湯合益氣聰明湯加減：炙甘草15麥冬15生地15熟地15白芍10炒酸棗仁20阿膠10（烊化）炙黃芪30生曬參10（另燉兌服）炒白術(shù)10黃精15鉤藤30（后下）桑葉15丹參15龜甲膠10陳皮5：7劑，服7天，每劑煎2次，分成3份，3餐飯后溫服。

      并囑調(diào)整生活方式：即低糖低脂低鹽膳食、適量運動、睡足睡好，放寬心思；并停服降脂和降尿酸西藥，減半服降壓和降糖西藥。

二診：2014-11-9     

       頭暈見減，手麻舌麻好轉(zhuǎn)，手足轉(zhuǎn)溫，心悸胸悶改善，睡眠夢減少，大便調(diào)。但仍口干，“三力”未見改善，胃口仍差，耳聾耳鳴，目蒙視糊依然。舌暗紅欠津、舌下靜脈仍紫曲、苔少有裂紋，中根部仍稍膩黃濁，脈弦滑勁尺弱稍數(shù)。效不更方，加大補虛、化痰和活血用藥：

      1、湯劑：加姜半夏10天麻10石斛15益母草15：10劑，煎2次，分成3份，早上1份送服補中益氣丸10克；晚上1份送服杞菊地黃丸10克。共服15天。

      2、繼續(xù)遵循調(diào)整后的生活方式，并服用半量降壓與降糖西藥。

三診：2014-11-29

       諸癥續(xù)減，尤其頭昏、心悸、胸悶基本消失，耳聾與目蒙明顯改善，口干減輕，胃口稍增，胃脹消失，睡眠好，二便調(diào)。復(fù)查空腹血糖7.5mmol/L，血壓150/92mmHg，血脂三項（低密度脂蛋白3.5mmol/L ↓，高密度脂蛋白1.9mmol/L↑，甘油三酯4.4mmol/L↓），體重62kg↓，復(fù)查彩超：輕度脂肪肝，尿酸493umol/L↓；舌稍暗紅、少苔、薄膩苔減少，脈弦勁尺弱。效不更法，出二方：

       1、湯劑：再加海藻10：15劑，送服補中益氣丸和枸菊地黃丸。

       2、做藥丸：湯劑再加首烏延壽丹：炙甘草20麥冬20生地30熟地30白芍10炒酸棗仁20阿膠10炙黃芪30花旗參10黃精15鉤藤30桑葉15炒白術(shù)10龜甲膠10阿膠10鹿角膠5紫河車3陳皮5黑芝麻20桑椹子10菟絲子15制首烏20女貞子10旱蓮草10金櫻子10懷牛膝15山藥10山萸肉10靈芝10桑寄生10海藻10石斛10益母草15丹參15：14劑，為丸，每次服8克，每天服3次，共服3個月。

      3、繼續(xù)嚴格遵循調(diào)整后的生活方式，服用半量降壓與降糖西藥。

四診：2016年10月22日

      停藥后3個月又原方藥丸服用3個月，而且自2016年春節(jié)后起信佛食齋，并嚴格遵循調(diào)整后的生活方式，停服了所有西藥（偶然服2片尼莫地平），現(xiàn)在頭昏、手麻、心悸、目蒙等臨床再現(xiàn)基本消失，“三力”提升明顯，各項檢查指標全部正常，查其一個月前檢查結(jié)果：空腹血糖6.0mmol/L↓，糖化血紅蛋白6.5%↓，血脂三項（低密度脂蛋白2.8mmol/L↓，高密度脂蛋白2.0mmol/L↑，甘油三酯2.3mmol/L↓），尿酸385umol/L↓，彩超提示脂肪肝消失，心電圖仍示左室高電壓，但T波倒置消失，刻診血壓135/85mmHg，體重56kg↓；而且白發(fā)減少，長出些許黑發(fā)，眠可，二便調(diào)，食可，大便不暢，口稍干，脈弦滑稍勁，舌暗紅而潤，少苔，中根部黃膩消失，尺稍弱。仍從三陰氣陰兩虛，兼夾瘀痰治療：

       1、湯劑：補中益氣湯合杞菊地黃湯加減：生黃芪45生曬參10山藥10麥冬15五味子5生地30石斛15升麻5柴胡5當歸10炙甘草10女貞子10生麥芽15天花花20龜甲10（先煎）法夏10丹參15：14劑，服14天，煎服法如一診。

      2、丸劑：三診藥去益母草；減鉤藤15，桑葉10，炙甘草10生地20；加稀薟草15制首烏15；倍石斛15：14劑，為丸，服法同三診。

      2018年初告：脂肪肝消失，糖尿病、高血壓病、高脂血癥，以及脂肪肝和高尿酸血癥數(shù)值基本都在正常范圍之內(nèi)，獲得階段性臨床治愈。

【病案分析】

         本案最需總結(jié)的是從“虛”降高。《內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣自半”。人過四十，陽氣漸衰，陰氣漸盛，臟腑功能逐漸衰退，各種代謝節(jié)拍自然放緩，瘀血痰濁悄然叢生，糖脂等營養(yǎng)物質(zhì)過剩反而為害。這其中脾虛與腎虛是臟腑功能衰退的軸點。

      1）脾虛：血糖、血脂、尿酸等血中有形之物，本為人體精微物質(zhì)所化生，過少過低，固然可因脾虛無以化生所致，但如過多過高，同樣可因脾虛無力消化所為。一方面“脾為生痰之源”，脾虛生痰，痰生瘀，而痰瘀又與過多之糖脂尿酸等有形之邪相類。另一方面，“痰瘀本為氣血” （《證治匯補》），痰濁瘀血是脾虛氣弱的結(jié)果。所以張景岳說：“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”，說明脾不健運，水谷不為精微則反為多余的糖、脂、尿酸，即高糖、高脂、高尿酸等病理狀態(tài)，這些病理狀態(tài)多歸咎于中醫(yī)的痰濁和瘀血，而責(zé)其根源，總歸脾虛?，F(xiàn)代研究也表明：脾胃氣虛時紅細胞表面電荷減少，血液黏滯性增加，容易形成瘀血，并進而導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生。

      本案辨證在太陰和少陰氣陰兩虛，太陰氣虛為主故用益氣聰明湯，少陰陰虛為主故用加減復(fù)脈湯。而厥陰之風(fēng)（如頭昏、手麻、舌麻）乃氣虛和陰虛生風(fēng)的結(jié)果，故配伍如鉤藤和桑葉，以為佐藥。

      2）腎虛：“五臟之病，窮必入腎”。腎為先天之本，代謝綜合征多屬疑難雜癥，尤其是中老年人，病至糖、脂、尿酸、血壓升高，從年齡和疾病進程來看，多與腎虛有關(guān)。

      究其機理：①腎氣不足，腎陽衰憊，氣不化水，水泛為痰，痰化為瘀；②腎陰虧耗，虛火灼津，液稠為痰，津枯為瘀。陽虛或陰虛的結(jié)果都能使痰瘀互結(jié)，從而導(dǎo)致“糖”、“脂”、“尿酸”、“血壓”的升高。凡此種種，正如張景岳所說：“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。腎之陽虛或陰虛，陽虛血必凝，陰虛血必滯，瘀血隨腎虛而生。驗之臨床，即便是沒有明顯臨床癥狀的糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥以及輕度脂肪肝和肥胖癥患者，舌多淡紫，苔常膩濁，尺脈力減，夜尿見增，視力漸降，精力體力不及壯年，腎虛跡象，昭然若揭，由之而生的痰瘀之患，所當多有。③腎主藏精、主生殖發(fā)育，先天稟賦在于腎，腎與遺傳因素密切相關(guān)，而代謝綜合征所見諸病多有家族聚焦傾向，與先天遺傳因素密切相關(guān)。從中醫(yī)來看，遺傳之因，本在腎虛。

       因此，治療“三高”，補腎一法，在所必用，而且與病程和病情顯正相關(guān)。其中，屬腎陽虛者，腎氣丸、河車再造丸是基本方；屬腎陰虛者六味地黃丸、大補陰丸是基本方。紫河車、鹿茸善補其陽氣；龜甲、阿膠擅補其陰血，而冬蟲夏草、黃精、何首烏、靈芝、桑寄生，不寒不熱，不膩不燥，則是平補代謝綜合征腎陰腎陽虛弱的“國老”之藥。