引言 — 膝關(guān)節(jié)是體內(nèi)關(guān)節(jié)表面最大的關(guān)節(jié)。根據(jù)活動(dòng)情況，該負(fù)重關(guān)節(jié)可以支撐2-5倍的自身體重。慢性膝關(guān)節(jié)疼痛在成人中的發(fā)生率為25%，會(huì)影響日常功能和生活質(zhì)量[1,2]。

本專(zhuān)題將討論成人膝關(guān)節(jié)疼痛(未分類(lèi))的總體評(píng)估，包括如何根據(jù)病史和查體結(jié)果來(lái)鑒別膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。急性低能量創(chuàng)傷或慢性過(guò)度使用造成的膝關(guān)節(jié)疼痛詳見(jiàn)其他專(zhuān)題，其常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員或大活動(dòng)量成人，且多來(lái)源于肌肉骨骼損傷。(參見(jiàn)“成人疑似肌肉骨骼性膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估方法”)

膝關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)解剖和生物力學(xué) — 膝關(guān)節(jié)的解剖和基礎(chǔ)生物力學(xué)詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“膝部體格檢查”，關(guān)于‘解剖學(xué)’一節(jié))

病史概述和診斷分類(lèi) — 大活動(dòng)量膝痛成人的病史采集詳見(jiàn)其他專(zhuān)題，但其中有幾個(gè)問(wèn)題需要強(qiáng)調(diào)。(參見(jiàn)“成人疑似肌肉骨骼性膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估方法”，關(guān)于‘病史’一節(jié))

首先，膝關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷很復(fù)雜，診斷時(shí)必須明確病史。成人膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷流程見(jiàn)圖(流程圖 1)。病史有助于鑒別以下5類(lèi)膝痛：

●近期創(chuàng)傷或過(guò)度使用后出現(xiàn)的急性膝關(guān)節(jié)疼痛

●伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛

●不伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛

●膝關(guān)節(jié)牽涉痛

●罕見(jiàn)原因所致膝關(guān)節(jié)疼痛

以下問(wèn)題是縮小鑒別診斷范圍的關(guān)鍵，應(yīng)詢(xún)問(wèn)所有膝關(guān)節(jié)疼痛的成人患者：

●疼痛發(fā)生前有無(wú)急性創(chuàng)傷？受傷后立即出現(xiàn)疼痛可能提示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷。而遲發(fā)性疼痛提示肌腱拉傷、軟骨挫傷或輕微軟組織撕裂傷。疼痛出現(xiàn)的時(shí)間越接近某特定事件，有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)損傷的可能性就越大。

●疼痛是否與活動(dòng)有關(guān)，如此前幾個(gè)月里有無(wú)采取新的鍛煉方案，或改變既往訓(xùn)練習(xí)慣/日?；顒?dòng)？得到肯定答案時(shí)應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)訓(xùn)練裝備(鞋、護(hù)具等)、訓(xùn)練量(如，一周的訓(xùn)練天數(shù)，每次訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間)、訓(xùn)練強(qiáng)度以及這些指標(biāo)的近期改變。明確什么活動(dòng)會(huì)引發(fā)疼痛有助于診斷。例如，與短跑或跳躍有關(guān)的膝前疼痛是髕腱病變的典型表現(xiàn)。

●疼痛位于哪個(gè)解剖象限(前部、后部、外側(cè)或內(nèi)側(cè))，是否為彌漫性或難以定位？明確膝關(guān)節(jié)疼痛位于哪個(gè)解剖象限或更具體的位置有助于縮小鑒別診斷范圍。能精確定位的疼痛一般是來(lái)自特定韌帶、肌腱或其他可觸及的解剖結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷。彌漫性或難以定位的疼痛可能是繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷、風(fēng)濕性或感染性病變或者為牽涉痛。

●疼痛的膝關(guān)節(jié)是否腫脹(關(guān)節(jié)積液)或發(fā)紅？創(chuàng)傷后迅速腫脹源自膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血，提示嚴(yán)重?fù)p傷，如前交叉韌帶撕裂。無(wú)創(chuàng)傷的腫脹或發(fā)紅可能提示感染、風(fēng)濕病或晶體性關(guān)節(jié)病，此時(shí)通常需要診斷性關(guān)節(jié)穿刺。

●有無(wú)全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、乏力或皮疹？存在這些癥狀和體征提示全身性疾病，需要進(jìn)一步調(diào)查感染、自身免疫性疾病或腫瘤。

●有無(wú)既往膝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)史？膝關(guān)節(jié)損傷既往史預(yù)測(cè)未來(lái)膝關(guān)節(jié)損傷的準(zhǔn)確性最高。醫(yī)生應(yīng)詢(xún)問(wèn)損傷的類(lèi)型、失能的持續(xù)時(shí)間以及康復(fù)計(jì)劃。新的膝關(guān)節(jié)損傷往往是陳舊傷或合并傷的并發(fā)癥。例如，因慢性跟腱病變所致不適而改變跑步步態(tài)后，患者也有可能出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛。同樣，之前的外科修復(fù)可能會(huì)“磨損”或失效，導(dǎo)致初始狀況復(fù)發(fā)。所有受過(guò)傷或接受過(guò)手術(shù)的患者都會(huì)在受傷和恢復(fù)期間經(jīng)歷一定程度的失健，再加上康復(fù)不良或不完全，發(fā)生新?lián)p傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增高。

●其他關(guān)節(jié)有無(wú)癥狀？若主觀癥狀和/或查體發(fā)現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)受累，那就要考慮全身性或風(fēng)濕性疾病。

●有無(wú)全身性或風(fēng)濕性疾病史？已知有全身性或風(fēng)濕性疾病史有助于指導(dǎo)臨床問(wèn)診、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

膝關(guān)節(jié)的體格檢查 — 膝關(guān)節(jié)的體格檢查詳見(jiàn)其他專(zhuān)題(參見(jiàn)“膝部體格檢查”)。其中需要特別注意以下幾點(diǎn)：

●檢查膝關(guān)節(jié)時(shí)，仔細(xì)觀察疼痛關(guān)節(jié)與無(wú)癥狀關(guān)節(jié)的肌力和活動(dòng)度有無(wú)差異。

●嘗試重現(xiàn)患者主訴的疼痛。即使是無(wú)癥狀肢體，許多檢查操作也會(huì)引起一些不適。因此，應(yīng)根據(jù)病史確定最有可能的疾病，隨后僅以最合適的操作來(lái)盡量精確地再現(xiàn)癥狀。這種方法最有可能準(zhǔn)確找出患者不適的原因。查體中不同于主訴的疼痛可能需要注意，但其通常與診斷無(wú)關(guān)。

●系統(tǒng)性的膝關(guān)節(jié)檢查。每次都應(yīng)采用相同的檢查方式，以降低遺漏重要體征的風(fēng)險(xiǎn)。肌肉骨骼檢查的常規(guī)順序如下：視診、觸診、活動(dòng)度、肌力、神經(jīng)血管和“特殊檢查”(評(píng)估特定診斷的檢查方法)。

膝關(guān)節(jié)疼痛的初步分類(lèi)

第一步：區(qū)分急性和慢性疼痛 — 對(duì)于大多數(shù)肌肉骨骼疾病，疼痛持續(xù)時(shí)間不足6周為急性或亞急性，超過(guò)6周為慢性。這種劃分屬于慣例，因?yàn)闆](méi)有高質(zhì)量證據(jù)支持該標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)只要適當(dāng)調(diào)整活動(dòng)，大多數(shù)輕微肌肉骨骼病變就都可以在發(fā)病后的6周內(nèi)緩解。成人膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷流程見(jiàn)圖(流程圖 1)。

急性膝關(guān)節(jié)疼痛可能直接源于創(chuàng)傷(大多數(shù)情況下很容易通過(guò)病史識(shí)別)或常規(guī)活動(dòng)(如過(guò)度使用損傷)，也可能與創(chuàng)傷或活動(dòng)無(wú)關(guān)。重點(diǎn)是確定疼痛為突然發(fā)作還是隱匿性發(fā)作。例如，知曉患者的疼痛是在8周前跑步時(shí)突然發(fā)作且尚未完全消退有助于診斷。雖然這從時(shí)間上看屬于慢性疼痛(持續(xù)超過(guò)6周)，但實(shí)際上是特定事件引起的急性疼痛發(fā)作。如果膝關(guān)節(jié)疼痛突然發(fā)作或突然改變，那就應(yīng)努力明確具體的引發(fā)事件。

一些患者訴長(zhǎng)期存在的疼痛突然加重或改變，即慢性疼痛急性發(fā)作。這提示因活動(dòng)而加重的過(guò)度使用性損傷。

第二步：區(qū)分創(chuàng)傷性疼痛與非創(chuàng)傷性疼痛 — 下一步是確定有無(wú)急性損傷。一般詢(xún)問(wèn)病史即可。常見(jiàn)的例子包括跌倒、膝關(guān)節(jié)受到直接撞擊或車(chē)禍。但急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷并不一定是源自直接接觸。成人可在非接觸性創(chuàng)傷后出現(xiàn)急性疼痛，例如跑步、跳躍、下蹲、在冰上打滑但沒(méi)有跌倒，或是突然扭轉(zhuǎn)膝蓋。因此兩類(lèi)損傷都需要詢(xún)問(wèn)。

第三步：確定有無(wú)積液 — 確定有無(wú)關(guān)節(jié)積液是評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛的重要內(nèi)容。檢測(cè)積液的方法詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“膝部體格檢查”，關(guān)于‘關(guān)節(jié)積液的檢查’一節(jié))

肌肉骨骼超聲(musculoskeletal ultrasound, MSK US)是輔助體格檢查發(fā)現(xiàn)積液的重要手段。中等至大量積液(≥20mL)容易通過(guò)手法檢查發(fā)現(xiàn)，但少量積液可能會(huì)漏診。MSK US發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液的敏感性和特異性接近100%，這對(duì)少量積液(5-10mL)而言十分重要，因?yàn)槠溆信R床意義但很難單憑查體發(fā)現(xiàn)，特別是肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者[3]。(參見(jiàn)“膝關(guān)節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

急性創(chuàng)傷后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液表明存在骨、軟骨或韌帶的結(jié)構(gòu)性損傷。非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積液與活動(dòng)無(wú)關(guān)時(shí)應(yīng)行更全面的診斷性檢查，因?yàn)殍b別診斷包括感染性(即化膿性)關(guān)節(jié)病變。(參見(jiàn)下文‘與活動(dòng)無(wú)關(guān)的疼痛’)

第四步：確定疼痛位置 — 所有患者都應(yīng)確定膝關(guān)節(jié)疼痛的主要位置，這在評(píng)估無(wú)積液的非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)尤為重要。膝關(guān)節(jié)疼痛的位置(前部、內(nèi)側(cè)、外側(cè)或后部)有助于明確鑒別診斷。應(yīng)讓患者用一根手指確切指出疼痛部位。

與創(chuàng)傷有關(guān)的急性膝關(guān)節(jié)疼痛 — 急性創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷方法詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。無(wú)論患者的基線(xiàn)活動(dòng)情況如何、創(chuàng)傷是否涉及體力活動(dòng)，醫(yī)生都應(yīng)在評(píng)估此類(lèi)患者時(shí)參考該專(zhuān)題。(參見(jiàn)“成人疑似肌肉骨骼性膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估方法”，關(guān)于‘創(chuàng)傷相關(guān)的急性膝關(guān)節(jié)痛’一節(jié))

伴積液創(chuàng)傷后急性膝關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷見(jiàn)表(表 1)。需要注意，本文討論的創(chuàng)傷主要是指低能量創(chuàng)傷，而不是機(jī)動(dòng)車(chē)撞擊等高能量創(chuàng)傷。高能量創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)疼痛的患者可能有嚴(yán)重內(nèi)臟損傷，應(yīng)在急診室評(píng)估。(參見(jiàn)“成人創(chuàng)傷的早期處理”)

急性低能量創(chuàng)傷后的膝關(guān)節(jié)疼痛原因一般包括：

●內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶撕裂

●前交叉韌帶撕裂

●半月板撕裂

●髕骨脫位或嚴(yán)重半脫位

●髕腱撕裂

●關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

●骨軟骨缺損

急性低能量創(chuàng)傷后，不太常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛原因包括：

●骨挫傷

●后外側(cè)角損傷

●后交叉韌帶撕裂

●股四頭肌腱撕裂

●腓骨頭或腓骨頸骨折

●髕骨骨折

●膝關(guān)節(jié)(脛股關(guān)節(jié))脫位

不涉及急性創(chuàng)傷的疼痛 — 非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛的原因可能很難識(shí)別。應(yīng)確定膝關(guān)節(jié)疼痛是否與活動(dòng)相關(guān)以及有無(wú)關(guān)節(jié)積液，這是縮小鑒別診斷的重要早期步驟。附表總結(jié)了需要考慮的主要疾病及其鑒別特征(表 2)。成人膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷流程見(jiàn)附圖(流程圖 1)。

伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性疼痛

活動(dòng)后加重的疼痛 — 為伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛確定鑒別診斷時(shí)，可以根據(jù)其與活動(dòng)的關(guān)聯(lián)來(lái)縮小范圍。若其在活動(dòng)時(shí)急劇加重，則常見(jiàn)的重要原因包括骨軟骨缺損和骨關(guān)節(jié)炎。

●關(guān)節(jié)軟骨(骨軟骨)損傷或缺損–骨軟骨缺損通常由嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起，但也可能是繼發(fā)于輕度創(chuàng)傷或慢性過(guò)度使用，如剝脫性骨軟骨炎。此類(lèi)患者常訴彌漫性膝關(guān)節(jié)疼痛，在活動(dòng)時(shí)和活動(dòng)后加重?；顒?dòng)引起膝關(guān)節(jié)積液是重要的病史線(xiàn)索，因?yàn)楣擒浌侨睋p一般不會(huì)引起與活動(dòng)無(wú)關(guān)的自發(fā)性積液。剝脫性骨軟骨炎和其他骨軟骨缺損的診斷需要影像學(xué)檢查(通常是MRI)或關(guān)節(jié)鏡。

●骨關(guān)節(jié)炎–骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退化和變薄，膝關(guān)節(jié)OA在世界各地都是膝關(guān)節(jié)疼痛和失能的首要原因[4]。OA可表現(xiàn)為彌漫性或局限性膝關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴積液。活動(dòng)增加會(huì)使OA患者發(fā)生間斷性積液。OA發(fā)作的患者經(jīng)常訴關(guān)節(jié)積液延遲發(fā)作，在急性事件后12-24小時(shí)發(fā)生。OA發(fā)作的典型體征包括模糊或彌漫性關(guān)節(jié)線(xiàn)壓痛、韌帶完整，以及半月板檢查結(jié)果不明確。此外，許多患者都無(wú)法完全屈曲或伸展患膝。

與膝關(guān)節(jié)OA緊密相關(guān)的危險(xiǎn)因素有助于識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)最高的患者，例如年齡大于50歲、女性性別、BMI較高、既往膝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)、力線(xiàn)不良、關(guān)節(jié)松弛、對(duì)膝關(guān)節(jié)造成應(yīng)力的職業(yè)性或娛樂(lè)性活動(dòng)、家族史，以及存在Heberden結(jié)節(jié)(圖片 1) [5]。(參見(jiàn)“骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)

影像學(xué)改變與癥狀的相關(guān)性一般較差[4]。因此，膝關(guān)節(jié)OA仍然通過(guò)臨床表現(xiàn)診斷，不應(yīng)僅以影像學(xué)結(jié)果為診斷依據(jù)。如果患者符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)，那就可在未行影像學(xué)檢查或影像學(xué)結(jié)果正常時(shí)診斷為膝關(guān)節(jié)OA[5]：

·年齡≥40歲

·有活動(dòng)相關(guān)的關(guān)節(jié)疼痛

·沒(méi)有或僅有輕度晨僵

·功能受限，例如步行距離縮短或爬樓梯能力下降

·一項(xiàng)或多項(xiàng)典型的體征，如骨擦音、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨增大

可觸及積液時(shí)，需通過(guò)關(guān)節(jié)穿刺和滑液檢查來(lái)排除炎癥性疾病?；簷z查的適應(yīng)證詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“滑液分析”)

與活動(dòng)無(wú)關(guān)的疼痛 — 即使沒(méi)有創(chuàng)傷且不會(huì)隨活動(dòng)加重，伴關(guān)節(jié)積液的膝關(guān)節(jié)疼痛仍需要更廣泛的診斷性檢查。除了詳細(xì)的病史采集和體格檢查外，通常還需要X線(xiàn)平片檢查和膝關(guān)節(jié)穿刺。與活動(dòng)無(wú)關(guān)的非創(chuàng)傷性膝痛的重要原因包括：

●晶體性關(guān)節(jié)病

●感染性(化膿性)關(guān)節(jié)炎(醫(yī)學(xué)急癥)

●播散性淋球菌感染

●系統(tǒng)性風(fēng)濕病

●晶體性關(guān)節(jié)病–晶體性關(guān)節(jié)病可表現(xiàn)為單側(cè)關(guān)節(jié)炎，可能包括與創(chuàng)傷或活動(dòng)無(wú)關(guān)的急性膝關(guān)節(jié)疼痛和積液。常見(jiàn)體征包括局部發(fā)紅、皮溫增高、關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)積液。焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病(calcium pyrophosphate crystal deposition, CPPD，即假痛風(fēng))最常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)或中足，不過(guò)膝關(guān)節(jié)受累也很常見(jiàn)。不應(yīng)通過(guò)血清尿酸水平來(lái)診斷急性痛風(fēng)發(fā)作，因?yàn)槎噙_(dá)1/3的患者血清尿酸濃度正常。雖然血清WBC、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和C反應(yīng)蛋白或可指導(dǎo)此類(lèi)患者的處理，但都不能代替關(guān)節(jié)穿刺和滑液檢查。越來(lái)越多的證據(jù)表明，影像學(xué)技術(shù)(包括超聲和雙能CT掃描)有助于診斷晶體性關(guān)節(jié)病。(參見(jiàn)“痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)與診斷”和“焦磷酸鈣晶體沉積病的臨床表現(xiàn)和診斷”)

●感染性(化膿性)關(guān)節(jié)炎–與晶體性關(guān)節(jié)病相似，膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎通常表現(xiàn)為局部發(fā)紅、皮溫增高、關(guān)節(jié)疼痛和積液，但兩者必須加以區(qū)分。即使患者的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)符合晶體性關(guān)節(jié)病或其他非感染性膝關(guān)節(jié)疼痛，也必須在有感染性關(guān)節(jié)炎的可能時(shí)加以排除。細(xì)菌性關(guān)節(jié)感染(化膿性關(guān)節(jié)炎)是醫(yī)學(xué)急癥，因?yàn)楦腥景l(fā)作后數(shù)小時(shí)內(nèi)就可出現(xiàn)廣泛性軟骨破壞。

關(guān)節(jié)穿刺和滑液分析可以明確診斷。應(yīng)評(píng)估關(guān)節(jié)液的顏色和質(zhì)地，并送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)計(jì)數(shù)、革蘭染色、培養(yǎng)和晶體分析。分析滑液葡萄糖、蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)的作用有限。但此類(lèi)分析在抗生素使用者中有一定作用。這類(lèi)患者的革蘭染色和培養(yǎng)結(jié)果可能為陰性，但滑液葡萄糖水平顯著降低提示感染性關(guān)節(jié)炎。

細(xì)菌性關(guān)節(jié)感染最明確的線(xiàn)索包括每高倍鏡視野(high-powered field, HPF)下的滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100,000，且多形核細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)占90%以上(即核左移)，不過(guò)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低時(shí)也可能存在感染?？赡苄枰谂R床懷疑和患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行額外的檢查?；悍治龊突撔躁P(guān)節(jié)炎詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“成人化膿性關(guān)節(jié)炎”和“滑液分析”)

●播散性淋球菌感染(DGI)–多達(dá)3%的淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)感染者可發(fā)生播散性淋球菌感染(disseminated gonococcal infection, DGI)。大多數(shù)患者年齡小于40歲，且男女均有。DGI的主訴特征包括突然發(fā)作的多關(guān)節(jié)痛(非對(duì)稱(chēng))、腱鞘炎(特別是手腕、手指、腳踝和足趾)以及無(wú)痛性皮炎三聯(lián)征，或者無(wú)皮膚表現(xiàn)的非對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，其中膝關(guān)節(jié)最常受累。淋病奈瑟菌是眾多可通過(guò)感染和炎癥造成膝關(guān)節(jié)疼痛的微生物之一。(參見(jiàn)“播散性淋球菌感染”)

●系統(tǒng)性風(fēng)濕病–系統(tǒng)性風(fēng)濕病是一組系統(tǒng)性自身免疫性疾病，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎和皮肌炎，其中RA最常見(jiàn)。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、乏力或非故意體重減輕等全身癥狀提示感染、系統(tǒng)性疾病或癌癥。所以這類(lèi)患者應(yīng)接受更全面的病史采集和體格檢查，以尋找肌肉骨骼系統(tǒng)以外的其他病因。此時(shí)可能還需要額外的實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷性影像學(xué)檢查。(參見(jiàn)下文‘骨腫瘤’和“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)”和“成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)概述”，關(guān)于‘臨床表現(xiàn)’一節(jié)和“干燥綜合征的臨床表現(xiàn)：腺體外疾病”和“干燥綜合征的臨床表現(xiàn)：外分泌腺疾病”和“成人皮肌炎與多發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn)”和“成人系統(tǒng)性硬化癥(硬皮病)的診斷和鑒別診斷”和“成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與鑒別診斷”)

RA和SLE通常會(huì)引起對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)痛或多關(guān)節(jié)炎，可能包括雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。超過(guò)65%-90%的SLE患者有關(guān)節(jié)炎和/或關(guān)節(jié)痛。患者如有多關(guān)節(jié)性、對(duì)稱(chēng)性或游走性疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，全身癥狀(發(fā)熱)，或陽(yáng)性家族史，那就需要針對(duì)系統(tǒng)性風(fēng)濕病開(kāi)展診斷性檢查。

不伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性疾病 — 許多患者的膝關(guān)節(jié)疼痛都和急性創(chuàng)傷無(wú)關(guān)，也沒(méi)有膝關(guān)節(jié)積液的病史或臨床表現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)首先確定疼痛是否會(huì)因活動(dòng)而加重。下面列出的一些情況可能會(huì)引起一些局部腫脹或是間斷性積液，但幾乎都與活動(dòng)有關(guān)。若患者沒(méi)有定期參與鍛煉或體力勞動(dòng)，那就應(yīng)詢(xún)問(wèn)其日?；顒?dòng)有無(wú)改變(新工作、近期休假、近期做過(guò)的家務(wù)等)。第二步更為重要，即盡量準(zhǔn)確定位疼痛。

膝痛與急性創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)積液無(wú)關(guān)時(shí)的鑒別診斷很廣泛，因此需要根據(jù)病史和體格檢查來(lái)對(duì)疼痛進(jìn)行解剖學(xué)分類(lèi)，縮小鑒別診斷范圍。附表總結(jié)了主要疾病及其鑒別特征，并按疼痛部位分類(lèi)(表 3)。

總之，評(píng)估時(shí)的關(guān)鍵問(wèn)題包括：

●疼痛是急性還是慢性(6周是慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的標(biāo)準(zhǔn)界限)？

●在疼痛發(fā)作前的3個(gè)月內(nèi)，活動(dòng)水平是否發(fā)生了顯著改變？

●能否用一根手指指出疼痛集中的區(qū)域？

以下情況的診斷很少需要關(guān)節(jié)穿刺和血清實(shí)驗(yàn)室檢查，通常也不需要影像學(xué)檢查。

膝前區(qū)疼痛 — 膝前區(qū)疼痛是無(wú)積液非創(chuàng)傷性膝痛患者最常見(jiàn)的主訴。疼痛通常源于某特定結(jié)構(gòu)，因此患者可以用一根手指指出疼痛部位，或者醫(yī)生可以通過(guò)局部觸診再現(xiàn)疼痛。病因包括Osgood-Schlatter病、Hoffa脂肪墊綜合征、髕腱病和股四頭肌肌腱病(肌腱變性)、滑囊炎和皺襞綜合征。膝前區(qū)疼痛患者需要觸診的重要結(jié)構(gòu)包括髕骨、髕股關(guān)節(jié)、髕腱、脛骨結(jié)節(jié)和股四頭肌肌腱(圖片 2)。

●Osgood-Schlatter病–疼痛是由髕腱止點(diǎn)處的脛骨結(jié)節(jié)骨突炎引起。該病最常見(jiàn)于活躍的大齡兒童和青少年，但一些成人可能會(huì)在骨突融合仍有持續(xù)疼痛。疼痛和壓痛位于脛骨結(jié)節(jié)(圖 1和圖 2和圖片 3)。疼痛隨活動(dòng)而加重，特別是跳躍和跑步。股四頭肌和髖屈肌的柔韌性可能很差。(參見(jiàn)“Osgood-Schlatter病(脛骨粗隆撕脫)”)

●Hoffa脂肪墊綜合征–髕下(Hoffa)脂肪墊(infrapatellar fat pad, IFP)是神經(jīng)血管豐富的關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，位于髕骨遠(yuǎn)端、髕腱正后方。脂肪墊內(nèi)水腫可引起疼痛，并且與髕股關(guān)節(jié)軌跡不良有關(guān)；診斷出髕股疼痛(patellofemoral pain, PFP)的患者應(yīng)評(píng)估有無(wú)IFP[6]。IFP相關(guān)疼痛通常表現(xiàn)為髕骨遠(yuǎn)端的膝前區(qū)疼痛。該病常會(huì)因短跑或下蹲而癥狀加重，且病史特征與髕腱病變和PFP類(lèi)似。

雖然沒(méi)有診斷IFP的特殊檢查，但體格檢查有助于將其與其他疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。膝關(guān)節(jié)視診通常沒(méi)有明顯異常，但I(xiàn)FP炎癥可引起髕腱不對(duì)稱(chēng)腫脹。在膝關(guān)節(jié)屈曲或伸展過(guò)程中，IFP綜合征不應(yīng)引起明顯的髕骨軌跡不良。撞擊IFP的動(dòng)作可以重現(xiàn)患者的膝前區(qū)疼痛，例如下蹲或直接下壓髕腱。觸診髕腱兩側(cè)深部(非髕腱止點(diǎn))有壓痛提示IFP炎癥和水腫[7]。肌肉骨骼超聲可用于證實(shí)髕腱、滑囊和其他相鄰結(jié)構(gòu)外觀正常，還可發(fā)現(xiàn)提示IFP病變的表現(xiàn)。(參見(jiàn)“膝關(guān)節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●股四頭肌肌腱和髕腱病變–遠(yuǎn)端股四頭肌肌腱是股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌和股直肌的聯(lián)合肌腱。在向遠(yuǎn)端走行時(shí)，股四頭肌肌腱包裹髕骨并在遠(yuǎn)端成為髕腱，止于脛骨結(jié)節(jié)前部。股四頭肌肌腱和髕腱容易發(fā)生許多相同的病變和損傷。需要伸膝的爆發(fā)性運(yùn)動(dòng)可以再現(xiàn)與股四頭肌肌腱和髕腱病變有關(guān)的疼痛，例如跳躍、跑步或下蹲(離心應(yīng)力)。股四頭肌肌腱病變更為常見(jiàn)，一般是導(dǎo)致髕骨上極近端疼痛。查體結(jié)果包括抗阻伸膝時(shí)局部疼痛，并且與健側(cè)腿相比，患側(cè)股四頭肌(通常是股內(nèi)側(cè)肌)通常有一定萎縮。特征性表現(xiàn)為直接觸診髕骨上極或其近端有局部壓痛。而髕腱病變引起髕骨遠(yuǎn)端疼痛。局部壓痛常位于髕骨下極或其遠(yuǎn)端。(參見(jiàn)“股四頭肌及肌腱損傷”，關(guān)于‘股四頭肌及髕骨肌腱病’一節(jié))

股四頭肌肌腱和髕腱都容易通過(guò)超聲觀察，超聲檢查可以輔助查體來(lái)診斷肌腱病。超聲下觀察到的肌腱病理性改變包括肌腱正常纖維結(jié)構(gòu)喪失，伴回聲減弱、肌腱增厚，可能還有肌腱鈣化病變。(參見(jiàn)“膝關(guān)節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●滑囊炎–急性髕前或髕下淺表滑囊炎表現(xiàn)為局部發(fā)紅、腫脹以及髕骨或髕腱前方明顯壓痛。該病通常與髕骨區(qū)域的直接創(chuàng)傷或反復(fù)受壓(長(zhǎng)時(shí)間跪姿)相關(guān)，但也可能是晶體誘導(dǎo)或細(xì)菌感染所致。檢查可見(jiàn)髕前皮膚和髕骨之間腫脹和水腫。可通過(guò)超聲檢查評(píng)估上述結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，以及滑囊炎的確切位置。檢查時(shí)應(yīng)注意不要擠壓淺表結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)本身的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性不受滑囊炎影響。(參見(jiàn)“膝關(guān)節(jié)滑囊炎”和“膝關(guān)節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●皺襞綜合征–髕骨周?chē)鷧^(qū)域內(nèi)側(cè)創(chuàng)傷或髕骨脫位/半脫位可能會(huì)導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)皺襞增厚[8]。該病也可能由過(guò)度使用逐漸引發(fā)，特別是有一定程度膝外翻(“X型腿”)的跑步者。增厚的內(nèi)側(cè)皺襞可能會(huì)卡在髕骨內(nèi)側(cè)緣或股骨內(nèi)側(cè)髁處，導(dǎo)致隨運(yùn)動(dòng)加重的局限性前內(nèi)側(cè)膝痛，可能會(huì)造成軟骨損傷。檢查顯示皺襞增厚(在大多數(shù)患者中可觸及)，髕骨深面內(nèi)側(cè)有局部壓痛。超聲下可見(jiàn)增厚的皺襞組織?？尚畜x骨內(nèi)側(cè)皺襞檢查(圖 3)。(參見(jiàn)“皺襞綜合征”)

上文列出的膝前區(qū)疼痛原因一般容易通過(guò)病史和查體診斷。下文中的原因(髕骨半脫位、PFP、髕骨軟骨軟化癥和髕骨應(yīng)力性骨折)和急性創(chuàng)傷無(wú)關(guān)且無(wú)關(guān)節(jié)積液，也無(wú)法準(zhǔn)確定位。

●慢性髕骨脫位或半脫位–有髕骨脫位病史的患者內(nèi)側(cè)髕股韌帶受損，因此發(fā)展為復(fù)發(fā)性或慢性半脫位和脫位的風(fēng)險(xiǎn)增加(圖 4)。這些患者常訴髕骨前內(nèi)側(cè)不適，在活動(dòng)時(shí)有膝關(guān)節(jié)彈響或“打軟腿”。檢查通常能發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌萎縮和恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性(圖 5)。關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)障礙(如埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征)患者有慢性髕骨半脫位風(fēng)險(xiǎn)。(參見(jiàn)“髕骨脫位的識(shí)別和初始治療”)

●髕股疼痛(PFP)–PFP是常見(jiàn)的過(guò)度使用性疾病，累及髕股關(guān)節(jié)區(qū)域，通常表現(xiàn)為膝前區(qū)疼痛。其主要是通過(guò)病史診斷，特征為髕骨周?chē)蝮x骨后疼痛，且并不是由其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變(如半月板撕裂)或髕周病變(如髕腱病變)所致。多種在膝關(guān)節(jié)屈曲承重時(shí)使髕股關(guān)節(jié)受到負(fù)荷的活動(dòng)都可加重PFP。常見(jiàn)的病史特征包括：難以定位的膝前區(qū)模糊疼痛(通常在髕骨“深面”或周?chē)?，在下蹲、跑步、久坐(劇院征)或上下樓梯時(shí)加重。PFP無(wú)機(jī)械癥狀(如關(guān)節(jié)交鎖、卡鎖)和關(guān)節(jié)積液。許多PFP患者訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或“打軟腿”，其原因是疼痛抑制股四頭肌反射。需注意，在將患者的癥狀歸因于PFP之前，應(yīng)通過(guò)檢查排除髕骨不穩(wěn)和膝關(guān)節(jié)韌帶損傷?？赏ㄟ^(guò)超聲評(píng)估膝關(guān)節(jié)髕骨周?chē)Y(jié)構(gòu)，以協(xié)助排除其他疾病。不過(guò)沒(méi)有特異性的超聲下改變或標(biāo)準(zhǔn)可以診斷PFP。(參見(jiàn)“髕股疼痛”和“膝關(guān)節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●髕骨軟骨軟化癥–髕骨軟骨軟化癥可引起髕骨周?chē)弁矗涑ＥcPFP互換使用。但髕骨軟骨軟化癥是獨(dú)立的影像學(xué)診斷，定義為髕骨深面的關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)病理性改變，如軟化、侵蝕和碎裂[9]。其臨床病史和查體結(jié)果與PFP相似，但在關(guān)節(jié)軟骨損傷足夠嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)損傷通常繼發(fā)于既往損傷或髕骨在滑車(chē)溝長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)軌跡不良。診斷需要MRI檢查，但通常沒(méi)有必要，因?yàn)榀煼ㄅcPFP類(lèi)似。

●髕骨應(yīng)力性骨折–髕骨應(yīng)力性骨折的病因是髕骨反復(fù)受到亞極量應(yīng)力，導(dǎo)致皮質(zhì)斷裂和疼痛。此類(lèi)骨折見(jiàn)于參與爆發(fā)性跳躍或增強(qiáng)式訓(xùn)練活動(dòng)的高活動(dòng)量人群，不會(huì)在久坐人群或“有空才運(yùn)動(dòng)”的人群中發(fā)生?；颊咄ǔＴ谔弁窗l(fā)作前的幾周里突然增加運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練量或強(qiáng)度。髕骨應(yīng)力性骨折盡管罕見(jiàn)，但不愈合的風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)給熟悉肌肉骨骼醫(yī)學(xué)的醫(yī)生[10]。疾病早期的病史和查體結(jié)果通常無(wú)特異性，但隨著損傷進(jìn)展，疼痛將更加局限在髕骨。超聲可以評(píng)估急性髕骨骨折或兩分髕骨，但對(duì)應(yīng)力骨折的敏感性和特異性都不高。確診通常需要MRI。(參見(jiàn)“應(yīng)力性骨折的概述”和“兒童或骨骼不成熟青少年慢性膝關(guān)節(jié)疼痛/損傷的診斷評(píng)估”，關(guān)于‘髕骨應(yīng)力性骨折’一節(jié))

膝內(nèi)側(cè)痛 — 膝內(nèi)側(cè)痛與創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)積液無(wú)關(guān)時(shí)，原因可能為內(nèi)側(cè)半月板退行性撕裂或其他疾病。需要觸診的重要結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)、內(nèi)側(cè)(脛側(cè))副韌帶和鵝足囊。

●內(nèi)側(cè)半月板退行性撕裂–內(nèi)側(cè)半月板退行性撕裂在中老年患者中常見(jiàn)，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)會(huì)吸收行走、跑步和下蹲的大部分應(yīng)力(圖 6和圖 7)。雖然半月板退行性撕裂(外側(cè)以及內(nèi)側(cè))在MRI檢查中很常見(jiàn)，但通常無(wú)癥狀。提示疼痛源自半月板撕裂的表現(xiàn)包括：膝內(nèi)側(cè)痛或彌漫性痛、機(jī)械癥狀(關(guān)節(jié)卡鎖、交鎖、無(wú)法完全伸展膝關(guān)節(jié))、腫脹(特別是在活動(dòng)后)，以及下蹲時(shí)疼痛加劇。與半月板撕裂相符的體征包括：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)壓痛(特別是內(nèi)側(cè)副韌帶后部)、McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性，以及Thessaly試驗(yàn)陽(yáng)性。應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者，通過(guò)膝關(guān)節(jié)手法檢查(如McMurray試驗(yàn))誘發(fā)的疼痛是否與導(dǎo)致其就診的疼痛相同。全面的病史采集和體格檢查通常足以做出診斷，一般不需要高級(jí)影像學(xué)檢查。(參見(jiàn)“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”)

●隱神經(jīng)卡壓–隱神經(jīng)是股神經(jīng)最大的皮支(圖 8)。其穿過(guò)收肌管，髕下分支支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和前部的皮膚。在收肌管或之后的神經(jīng)路徑上出現(xiàn)卡壓都可引起膝內(nèi)側(cè)痛[11]。這種疼痛的特征為觸誘發(fā)痛(由輕微刺激引起的疼痛)，沿隱神經(jīng)放射，并且因觸診或敲擊卡壓部位(Tinel手法檢查)而加重。疼痛通常與活動(dòng)無(wú)關(guān)，患者可能訴體位性疼痛。如果患者的慢性膝內(nèi)側(cè)痛有時(shí)與活動(dòng)無(wú)關(guān)、治療效果不好并且影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常，那就可以考慮本病。經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲技師可以進(jìn)行隱神經(jīng)超聲檢查。病變的神經(jīng)可能增厚和/或被液體包裹。隱神經(jīng)阻滯可以緩解癥狀并確定診斷。

●鵝足滑囊炎–鵝足腱及深面滑囊容易識(shí)別，應(yīng)在有膝前區(qū)或內(nèi)側(cè)疼痛時(shí)觸診。鵝足位于脛骨近端前內(nèi)側(cè)，是縫匠肌、股薄肌和半腱肌共同的肌腱止點(diǎn)(圖片 4)。鵝足滑囊炎引起的疼痛通常為隱匿性發(fā)作，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。運(yùn)動(dòng)(特別是跑步)或上樓梯會(huì)加劇疼痛。鵝足滑囊炎在中老年骨關(guān)節(jié)炎患者中很常見(jiàn)，在年輕人中較少見(jiàn)。檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)壓痛，類(lèi)似于內(nèi)側(cè)半月板損傷，因而常出現(xiàn)誤診。但鵝足滑囊炎患者的最大壓痛點(diǎn)是脛骨鵝足腱止點(diǎn)或附近，位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)前方遠(yuǎn)端。雖然在肌腱止點(diǎn)處可能會(huì)有滑囊局部腫脹，但鵝足滑囊炎不會(huì)引起膝關(guān)節(jié)腫脹或積液。超聲很容易觀察到鵝足囊，但診斷或治療中通常不需要該評(píng)估。(參見(jiàn)“膝關(guān)節(jié)滑囊炎”)

膝外側(cè)痛 — 與創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)積液無(wú)關(guān)的膝外側(cè)痛可能是由髂脛束綜合征(Iliotibial band syndrome, ITBS)、外側(cè)半月板退行性撕裂或其他病變引起。需要觸診的重要結(jié)構(gòu)包括外側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)、股骨外側(cè)髁和外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament, LCL)。

●髂脛束綜合征–慢性非創(chuàng)傷性膝外側(cè)痛通常是由ITBS引起。髂脛束是一條沿大腿外側(cè)縱向走行的纖維束，起自髂嵴止于脛骨近端(Gerdy結(jié)節(jié))(圖 9)。ITBS的特征為髂脛束在跨過(guò)股骨外側(cè)髁的部位有鈍痛或燒灼痛以及局部壓痛(疼痛并非位于脛骨止點(diǎn)或外側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn))，患者主要是跑步者，但騎自車(chē)騎手也可因過(guò)度使用或座椅高度不合適而發(fā)生ITBS。病史可能包括在下坡路上跑或走，或在拱形路面上沿相同方向跑步(大多數(shù)道路有輕度傾斜，一直在同一條道路上沿相同方向跑步可能會(huì)誘發(fā)功能性下肢不等長(zhǎng))，這些都會(huì)加劇ITBS。相符的病史、股骨外側(cè)髁局部壓痛以及Noble壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性提示該診斷。(參見(jiàn)“髂脛束綜合征”)

超聲檢查有助于診斷ITBS。檢查中可觀察到肌腱病理性改變，包括肌腱正常纖維結(jié)構(gòu)消失伴回聲減弱和肌腱增厚。此外，若在膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展期間行髂脛束動(dòng)態(tài)評(píng)估，則有可能發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)髁處肌腱有“彈響或摩擦音”。(參見(jiàn)“膝關(guān)節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●外側(cè)半月板退行性撕裂–外側(cè)半月板退行性撕裂比內(nèi)側(cè)半月板撕裂少見(jiàn)，但兩者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果相似。檢查應(yīng)包括在股骨外側(cè)髁處觸診髂脛束和Noble壓迫試驗(yàn)，以排除ITBS。(參見(jiàn)上文‘膝內(nèi)側(cè)痛’和“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”)

膝后側(cè)痛 — 膝后側(cè)痛與創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)積液無(wú)關(guān)時(shí)，其原因可能包括腘動(dòng)脈瘤或腘動(dòng)脈卡壓、腘窩囊腫(Baker囊腫)或肌腱病變(肌腱變性)。需要觸診的重要區(qū)域是腘窩(觸診腫塊和搏動(dòng))。

●腘動(dòng)脈瘤–腘動(dòng)脈瘤一般見(jiàn)于有心血管疾病危險(xiǎn)因素(如高血壓、吸煙)的老年人，可表現(xiàn)為慢性或急性膝后側(cè)痛(圖片 5和圖 10)。小動(dòng)脈瘤可能無(wú)癥狀，但有癥狀的動(dòng)脈瘤可表現(xiàn)為動(dòng)脈血栓形成引起的跛行或危及肢體急性缺血征象。在腘窩發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性大腫塊符合該診斷。可通過(guò)超聲尋找腘窩動(dòng)脈瘤。患側(cè)與對(duì)側(cè)容易比較。如果可能存在腘窩動(dòng)脈瘤，那就應(yīng)安排合適的高級(jí)診斷性影像學(xué)檢查。很多腘動(dòng)脈瘤患者也存在腹主動(dòng)脈瘤，需要篩查。(參見(jiàn)“腘動(dòng)脈瘤”)

●腘動(dòng)脈卡壓–與腘動(dòng)脈瘤不同，腘動(dòng)脈卡壓引起的膝后側(cè)痛很少見(jiàn)，通常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員(男性多于女性)，且不代表有基礎(chǔ)心血管疾病(圖片 5)?；颊咄ǔＴV小腿或腘窩深部疼痛，以及在需要踝關(guān)節(jié)反復(fù)背屈和跖屈的劇烈活動(dòng)中有跛行癥狀[12]。休息時(shí)通常無(wú)癥狀，且靜息狀態(tài)下體格檢查正常。醫(yī)生應(yīng)考慮到本病并提高警惕，因?yàn)樵\斷中需要針對(duì)性的影像學(xué)檢查。(參見(jiàn)“不累及跟腱的小腿損傷”，關(guān)于‘腘動(dòng)脈陷迫’一節(jié))

●腘窩“Baker”囊腫–腘窩(或Baker)囊腫常表現(xiàn)為膝后部疼痛和腫脹，可突然起病或隱匿起病(圖片 6)。腫脹位于后方關(guān)節(jié)囊，并非真正的關(guān)節(jié)積液，不過(guò)其中通常含有關(guān)節(jié)液。腫脹通常會(huì)在運(yùn)動(dòng)后加重，特別是需要反復(fù)屈膝或下蹲的活動(dòng)。一些患者有囊腫形成但無(wú)膝痛。體格檢查常發(fā)現(xiàn)腘窩中有可在伸膝時(shí)觸及的非搏動(dòng)性囊性結(jié)構(gòu)，并在屈膝時(shí)消失。超聲檢查顯示內(nèi)側(cè)腓腸肌和半膜肌腱交叉處有充滿(mǎn)液體的腫塊。(參見(jiàn)“腘窩(Baker)囊腫”)

●腘肌肌腱病–急性創(chuàng)傷有可能傷及腘肌肌腱以及后外側(cè)角的其他結(jié)構(gòu)。但腘肌肌腱病(或肌腱變性)也可以逐漸發(fā)生，最常見(jiàn)的原因是在下坡路上大量跑或走。疼痛為深部鈍痛或銳痛，在下坡時(shí)加重。觸診股骨外側(cè)髁和LCL前部的腘肌肌腱起點(diǎn)通?？烧T發(fā)疼痛。讓患者將腿擺成“4字形”更容易檢查。腘肌的主要功能是使脛骨內(nèi)旋，因此有癥狀的患者會(huì)在脛骨抗阻內(nèi)旋(Garrick檢查)或被動(dòng)外旋時(shí)疼痛。(參見(jiàn)“不累及跟腱的小腿損傷”，關(guān)于‘腘肌肌腱病’一節(jié))

骨腫瘤 — 原發(fā)性骨腫瘤(如骨肉瘤、軟骨肉瘤和尤文肉瘤)以及腫瘤骨轉(zhuǎn)移是膝痛罕見(jiàn)但重要的原因?；颊咴V腫瘤區(qū)域有局部輕度疼痛，可能伴隨腫脹。腫瘤位于關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)可能存在關(guān)節(jié)積液?；颊呖赡苡腥戆Y狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗和非故意體重減輕，但并不具有普遍性。夜間疼痛加劇時(shí)需要深入的診斷性檢查。X線(xiàn)平片有助于尋找骨腫瘤。(參見(jiàn)“骨腫瘤的診斷與活檢技術(shù)”，關(guān)于‘臨床表現(xiàn)’一節(jié))

牽涉痛 — 背部、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)疾病引發(fā)的疼痛可能牽涉至膝關(guān)節(jié)。第五腰椎(L5)神經(jīng)根和骶髂關(guān)節(jié)病變可將疼痛牽涉至腘窩區(qū)域。第一骶(S1)神經(jīng)根、髖關(guān)節(jié)、轉(zhuǎn)子囊和股骨病變可沿大腿外側(cè)將疼痛牽涉至膝關(guān)節(jié)外側(cè)[13]。有牽涉痛的患者通常難以定位或描述其癥狀。膝關(guān)節(jié)檢查中沒(méi)有局部壓痛或炎癥性改變，并且膝關(guān)節(jié)屈伸正?；蚺c無(wú)癥狀側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)。

膝關(guān)節(jié)疼痛的其他少見(jiàn)原因 — 不明原因的膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)考慮到下列罕見(jiàn)原因，尤其是膝關(guān)節(jié)客觀檢查結(jié)果不明確的患者。

全身性疾病 — 多種全身性疾病都可在病程早期引起肌肉骨骼表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)痛和膝痛。此類(lèi)疾病包括甲狀腺疾病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血色病、病毒感染、梅毒和結(jié)節(jié)病，不過(guò)由它們引起的膝關(guān)節(jié)疼痛很罕見(jiàn)。

藥物副作用 — 全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與骨質(zhì)壞死(骨缺血性壞死)有關(guān)，詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。有兩類(lèi)人群的骨質(zhì)壞死風(fēng)險(xiǎn)很高，分別是腎移植患者和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。主訴癥狀為隱匿性的單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，負(fù)重活動(dòng)后加劇[14]。(參見(jiàn)“骨質(zhì)壞死(缺血性骨壞死)”，關(guān)于‘糖皮質(zhì)激素’一節(jié))

他汀類(lèi)藥物誘導(dǎo)的肌痛眾所周知，而他汀類(lèi)聯(lián)合磷酸二酯酶-5抑制劑也引起過(guò)膝痛[15]。氟喹諾酮類(lèi)藥物[16]和維A酸類(lèi)[17]在兒童和青少年中引起過(guò)膝關(guān)節(jié)疼痛。

疫苗 — 數(shù)項(xiàng)病例報(bào)告顯示，有成人在接種炭疽疫苗后新發(fā)累及膝關(guān)節(jié)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[18]。此外，有一例患者在接種破傷風(fēng)疫苗2日后出現(xiàn)右膝反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎[19]。

影像學(xué)檢查 — 在評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛成人時(shí)，診斷性影像學(xué)檢查可以輔助病史采集和體格檢查。應(yīng)根據(jù)可能的臨床診斷決定是否需要和需要哪種影像學(xué)檢查。急性創(chuàng)傷后的影像學(xué)檢查通常首選X線(xiàn)平片(影像 1)。如果患者存在非創(chuàng)傷性膝痛伴積液、治療效果差，或者診斷不明，那就應(yīng)安排高級(jí)診斷性影像學(xué)檢查。 (參見(jiàn)“成人疑似肌肉骨骼性膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估方法”，關(guān)于‘影像學(xué)’一節(jié))

MRI是診斷韌帶、半月板等膝關(guān)節(jié)軟組織損傷的最佳成像技術(shù)。但大多數(shù)膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)需MRI也可正確診斷。急性膝痛患者的影像學(xué)評(píng)估詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“成人膝關(guān)節(jié)急性疼痛的放射影像學(xué)評(píng)價(jià)”)

超聲在肌肉骨骼疾病的評(píng)估中有廣泛應(yīng)用，其在診斷某些膝關(guān)節(jié)病變時(shí)有許多優(yōu)勢(shì)。超聲能夠詳細(xì)地實(shí)時(shí)評(píng)估膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、側(cè)副韌帶和肌腱，并且檢測(cè)關(guān)節(jié)積液的敏感性和特異性都高于手法檢查。超聲還能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估膝關(guān)節(jié)，即在手法檢查時(shí)顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，并將檢查結(jié)果與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)比較。(參見(jiàn)“膝關(guān)節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

雙能CT(dual-energy computed tomography, DECT)是新興的成像技術(shù)，可識(shí)別關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周?chē)哪蛩猁}沉積，并能區(qū)分尿酸鹽和鈣沉積。(參見(jiàn)“痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)與診斷”，關(guān)于‘影像學(xué)檢查’一節(jié))

其他超聲資源 — 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的網(wǎng)站提供了膝關(guān)節(jié)及相關(guān)病變的超聲檢查教學(xué)視頻(網(wǎng)址：sports US knee pathology)。必須注冊(cè)才能觀看視頻，但不需要付費(fèi)。

學(xué)會(huì)指南鏈接 — 部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“Society guideline links: Knee pain”)

總結(jié)與推薦

●膝關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷很復(fù)雜，診斷中必須明確病史。成人膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷流程見(jiàn)圖(流程圖 1)。重要的病史包括膝關(guān)節(jié)疼痛是否與創(chuàng)傷有關(guān)、疼痛是否隨活動(dòng)而加重，以及哪些活動(dòng)會(huì)加重疼痛。醫(yī)生可通過(guò)病史區(qū)分下面5類(lèi)診斷：

·近期創(chuàng)傷或過(guò)度使用后出現(xiàn)的急性膝關(guān)節(jié)疼痛

·伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛

·不伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛

·膝關(guān)節(jié)牽涉痛

·罕見(jiàn)原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)疼痛

未分類(lèi)膝關(guān)節(jié)疼痛成人患者的關(guān)鍵病史問(wèn)題見(jiàn)正文。(參見(jiàn)上文‘病史概述和診斷分類(lèi)’)

●關(guān)節(jié)的體格檢查通常都分為視診、觸診、活動(dòng)度檢查、肌力和神經(jīng)血管檢查，以及針對(duì)特定疾病的特殊手法檢查。應(yīng)先依據(jù)病史確定最有可能的診斷類(lèi)別，然后選擇特殊檢查。檢查中必須明確有無(wú)膝關(guān)節(jié)積液。膝關(guān)節(jié)檢查見(jiàn)上文和其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“膝部體格檢查”和‘膝關(guān)節(jié)的體格檢查’)

●確定成人膝關(guān)節(jié)疼痛原因的關(guān)鍵步驟包括：

·區(qū)分急性和慢性疼痛。

·區(qū)分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性疼痛。

·確定有無(wú)關(guān)節(jié)積液。

·確定疼痛位置。

每一步都在正文進(jìn)行了討論。進(jìn)行病史采集和體格檢查并完成上述步驟后，鑒別診斷就可以縮小到少數(shù)幾種疾病。(參見(jiàn)上文‘膝關(guān)節(jié)疼痛的初步分類(lèi)’)

●急性低能量創(chuàng)傷后的膝痛原因通常包括：

·內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶撕裂

·前交叉韌帶撕裂

·半月板撕裂

·髕骨脫位或嚴(yán)重半脫位

·髕腱撕裂

·關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

·骨軟骨缺損

這些疾病的重要鑒別特征見(jiàn)上文。(參見(jiàn)上文‘與創(chuàng)傷有關(guān)的急性膝關(guān)節(jié)疼痛’)

●評(píng)估伴積液的非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，其是否隨活動(dòng)變化可縮小的鑒別診斷范圍。疼痛隨活動(dòng)急劇加重時(shí)，常見(jiàn)的重要原因包括關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨關(guān)節(jié)炎。(參見(jiàn)上文‘伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性疼痛’)

●即使沒(méi)有創(chuàng)傷且也不會(huì)隨活動(dòng)而加重，伴關(guān)節(jié)積液的膝關(guān)節(jié)疼痛仍需要加大診斷性檢查范圍。除了仔細(xì)的病史采集和體格檢查外，通常還需要X線(xiàn)平片檢查和膝關(guān)節(jié)穿刺。膝痛與創(chuàng)傷無(wú)關(guān)且不隨活動(dòng)變化時(shí)，重要的病因包括晶體性關(guān)節(jié)病(如痛風(fēng))、感染性(化膿性)關(guān)節(jié)炎、播散性淋球菌感染和系統(tǒng)性風(fēng)濕病。(參見(jiàn)上文‘與活動(dòng)無(wú)關(guān)的疼痛’)

●膝痛患者無(wú)急性創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)積液時(shí)，第一步通常是確定疼痛是否會(huì)因活動(dòng)而加劇。部分此類(lèi)病變可引起局部腫脹或間歇性積液，但這些表現(xiàn)幾乎都與活動(dòng)有關(guān)。若患者沒(méi)有定期參與鍛煉或體力勞動(dòng)，那就必須詢(xún)問(wèn)其日常活動(dòng)有無(wú)改變(新工作、近期休假、近期做過(guò)的家務(wù)等)。關(guān)鍵的第二步是準(zhǔn)確確定疼痛位置。(參見(jiàn)上文‘不伴關(guān)節(jié)積液的非創(chuàng)傷性疾病’)

·與急性創(chuàng)傷以及關(guān)節(jié)積液無(wú)關(guān)的膝前區(qū)痛原因包括：Osgood-Schlatter病、Hoffa脂肪墊綜合征、股四頭肌肌腱和髕腱病變、滑囊炎、皺襞綜合征、髕股疼痛(PFP)和累及髕骨的多種病變(如慢性半脫位、應(yīng)力性骨折)。

·與急性創(chuàng)傷以及關(guān)節(jié)積液無(wú)關(guān)的膝內(nèi)側(cè)痛原因包括：內(nèi)側(cè)半月板退行性撕裂、隱神經(jīng)卡壓和鵝足滑囊炎。

·與急性創(chuàng)傷以及關(guān)節(jié)積液無(wú)關(guān)的膝外側(cè)痛原因包括：髂脛束綜合征(ITBS)和外側(cè)半月板退行性撕裂。

·與急性創(chuàng)傷以及關(guān)節(jié)積液無(wú)關(guān)的膝后痛原因包括：腘動(dòng)脈瘤或腘動(dòng)脈卡壓、腘窩(Baker)囊腫和腘肌肌腱病。

●其他較少見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛原因包括骨腫瘤和牽涉痛，正文中也有簡(jiǎn)要討論。(參見(jiàn)上文‘骨腫瘤’和‘牽涉痛’和‘膝關(guān)節(jié)疼痛的其他少見(jiàn)原因’)

致謝 — 本文作者和編輯們感謝Ron Anderson, MD和Bruce Anderson, MD對(duì)本專(zhuān)題早期版本做出的貢獻(xiàn)。