本文刊于：中華胃腸外科雜志2019,22(10):901-912

作者：中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會腹腔鏡專業(yè)委員會 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組

中低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑最早由Gerota^[1]于1895年提出。之后，眾多的解剖學(xué)和病理學(xué)研究亦證實，中低位直腸癌確實存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^[2-6]。關(guān)于中低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，報道差異較大，范圍為8.6%~49.0%；多數(shù)研究認為，在10%~25%之間^[6-9]。這與中低位直腸癌的不同定義、腫瘤的不同分期、側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)指征、側(cè)方淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)前新輔助放療以及是否行整塊清掃等多種因素相關(guān)^[7-8,10]。關(guān)于直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療策略，以日本為代表的亞洲學(xué)者主張，對T3~4期低位直腸癌（腫瘤中心位于腹膜反折以下）行側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)；而西方學(xué)者一度堅持，術(shù)前放化療能有效控制側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^[6,11-14]。近年來，越來越多的證據(jù)顯示，無論單純行預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃或單純行術(shù)前新輔助放化療，明確有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，均有相當(dāng)比例發(fā)生局部復(fù)發(fā)^[8]。越來越多的研究提示，基于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存在側(cè)方淋巴結(jié)腫大的患者，行聯(lián)合放化療與選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的綜合治療策略，可能更為有效，有望為患者帶來更好的預(yù)后^[15-16]。在中國，對于進展期中低位直腸癌患者，行新輔助放化療加全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）仍是主流。近年，不少大型醫(yī)學(xué)中心相繼探索以選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)為核心的綜合治療策略。然而，在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)指征、手術(shù)清掃范圍、神經(jīng)保護、放射治療的指征以及具體實施方案等方面還存在較大差異。

本《共識》是由中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤醫(yī)師專業(yè)委員會腹腔鏡專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組聯(lián)合牽頭，由來自全國30家醫(yī)學(xué)中心43位結(jié)直腸癌專家參與組成《共識》專家組并形成本草案。對于《共識》中每項陳述和推薦，均至少有3位相關(guān)領(lǐng)域的專家總結(jié)，并將結(jié)論推薦給專 家 組 討 論 審 議。采用美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（U. S.Preventive Services Task Force，USPSTF）的推薦評價標(biāo)準(zhǔn)（見表1），通過衡量醫(yī)療行為的風(fēng)險與獲益以及該操作基于何種證據(jù)等級，來對醫(yī)療行為及醫(yī)患溝通做出指導(dǎo)^[17]。

一、直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否很難獲得病理和細胞學(xué)診斷依據(jù)，影像學(xué)檢查仍是目前主要的術(shù)前診斷手段。對于直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有研究支持將高分辨率MRI作為診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選措施，具有較高的敏感性（72%）和特異性（80%）^[18-19]。MRI的彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）對側(cè)方腫大的淋巴結(jié)有很高的敏感性，但正常淋巴結(jié)及淋巴結(jié)反應(yīng)性增生均會導(dǎo)致彌散顯著受限，聯(lián)合DWI與MRI薄層成像診斷淋巴結(jié)有更好的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率^[19-20]。CT檢查受運動偽影及影像技術(shù)的影響小，有更高的空間分辨率，對側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷亦可達77%的準(zhǔn)確率^[21-22]。考慮術(shù)后復(fù)查的性價比（可行性及經(jīng)濟性），CT仍應(yīng)作為監(jiān)測及診斷直腸癌側(cè)方復(fù)發(fā)的主要措施。PET-CT對側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更高的特異性，但其對小淋巴結(jié)的診斷敏感性低，不應(yīng)作為診斷的常規(guī)手段^[23]。

共識1：所有中低位直腸癌初始治療前，或直腸癌患者首次懷疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，治療前應(yīng)優(yōu)先采用高分辨MRI診斷側(cè)方淋巴結(jié)的狀況，MRI對判斷是否存在腫大淋巴結(jié)較CT和PET-CT有更高的敏感性。對術(shù)后側(cè)方復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測優(yōu)先采用增強CT，診斷存疑時，可考慮優(yōu)選高分辨率MRI進一步確診，PET-CT可作為適當(dāng)補充（A級推薦）。

（一）影像學(xué)對側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.側(cè)方淋巴結(jié)的直徑與數(shù)目：盡管轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在淋巴結(jié)直徑大小上存在明顯的交疊現(xiàn)象，但淋巴結(jié)的直徑，尤其是淋巴結(jié)短軸直徑（短徑），仍然是最常用于篩選可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參數(shù)^[24]。且多個研究顯示，即使在直腸癌患者接受新輔助放化療后，術(shù)前存在腫大淋巴結(jié)及更大的直徑是不良預(yù)后及側(cè)方型局部復(fù)發(fā)的重要危險因素^[15-16]。不同文獻報道，預(yù)測側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或放化療后側(cè)方型復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)短軸直徑最佳截斷值可定在5~10mm之間，依此判斷大于截斷值的患者中有16%~75%存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^[24-28]。但目前關(guān)于疑診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳短徑閾值尚未達到統(tǒng)一意見，尤其是放化療后診斷的最佳閾值。多中心的MRI研究顯示，采用5mm為截斷值時，判斷左、右側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值顯著優(yōu)于10mm（0.7484和0.7904比0.6287和0.6871），取5mm為界值時的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為44.3%和43.6%比91.5%和93.1%^[25]。

日本多項研究推薦將10mm確定為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究顯示，側(cè)方淋巴結(jié)>10mm的患者中，病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達29.0%~88.2%^{[23,26,29-31]}。而當(dāng)腫大側(cè)方淋巴結(jié)<5mm時，其轉(zhuǎn)移率較低，僅為3.5%~5.0%^[26,32]。當(dāng)MRI檢測側(cè)方淋巴結(jié)≤3mm時，其陰性預(yù)測值可高達99%^[33]。多個病理學(xué)研究通過大體病理標(biāo)本測量側(cè)方淋巴結(jié)直徑，顯示預(yù)測側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳界定值為5mm^[34-35]。

2.淋巴結(jié)的形態(tài)與信號：MERCURY研究組報道，以MRI檢查存在淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則和內(nèi)部信號混雜為標(biāo)準(zhǔn)，判斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顯示11.7%的直腸癌患者中存在可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其5年生存率顯著差于無可疑轉(zhuǎn)移者（42%比70.7%）^[19,36]。未行新輔助放化療的臨床研究顯示，淋巴結(jié)內(nèi)部信號不均勻，對側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性的AUC值可達0.708，是預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的獨立預(yù)后因素^[37]。MRI發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)不規(guī)則的邊緣特征（毛刺、模糊）有助于預(yù)測側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特異性較高^[38]。多中心研究顯示，聯(lián)合臨床病理及MRI指標(biāo)的預(yù)測模型，判斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可達80.4%~86.5%^[19,39]。

共識2：推薦直腸癌影像學(xué)檢查應(yīng)對中低位直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)情況進行常規(guī)報告，尤其是髂內(nèi)及閉孔周圍淋巴結(jié)腫大情況（A級推薦）。推薦報告淋巴結(jié)的短軸直徑，可將初診時側(cè)方淋巴結(jié)短徑5~10mm作為臨床疑診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值，而將≥10mm作為臨床診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值。結(jié)合淋巴結(jié)的混雜信號及不規(guī)則形態(tài)，具有更高的診斷準(zhǔn)確率。但亟需更多的臨床研究評價其診斷價值及一致性（B級推薦）。

（二）術(shù)前新輔助放化療對側(cè)方淋巴結(jié)產(chǎn)生的影響

多中心大宗回顧性研究顯示，新輔助治療前側(cè)方淋巴結(jié)短軸直徑>7mm的患者，側(cè)方型復(fù)發(fā)率明顯增高（19.5%比4.9%）；在側(cè)方淋巴結(jié)>7mm、且未行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中，僅5%在新輔助治療后側(cè)方淋巴結(jié)完全消失，77%縮小，18%沒有變化或者增大，相應(yīng)的5年側(cè)方復(fù)發(fā)率分別為0、17.3%和25.4%^[24]。有研究認為，淋巴結(jié)短軸退縮<33.3%是存在轉(zhuǎn)移的獨立危險因素^[40]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，20.8%的伴側(cè)方淋巴結(jié)腫大患者，在新輔助放化療后出現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)短軸直徑退縮>60%，這部分患者術(shù)后側(cè)方淋巴結(jié)病理陽性的概率為22.6%；而退縮<60%的患者，術(shù)后側(cè)方淋巴結(jié)病理陽性率達77.4%^[27]。術(shù)前新輔助治療改變預(yù)測側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的短徑閾值^[31]。多個研究證明，對于新輔助治療后側(cè)方淋巴結(jié)短徑仍然>5mm，是側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，淋巴結(jié)陽性率為47.2%~67.7%，總體復(fù)發(fā)率為25.4%~47.2%；放療后淋巴結(jié)<5mm的病理陽性率為0~2.3%，總體復(fù)發(fā)率為20.0%^[27,41]。多中心研究顯示，放療后淋巴結(jié)縮小至4mm的28例患者，3年內(nèi)無側(cè)方型復(fù)發(fā)^[42]。

共識3：對放化療前達臨床疑診或臨床診斷轉(zhuǎn)移的側(cè)方淋巴結(jié)，放療后淋巴結(jié)縮小程度較小時≤33%~60%，仍有較高的側(cè)方淋巴結(jié)陽性率及復(fù)發(fā)率，仍應(yīng)考慮存在腫瘤殘留（B級推薦）。放化療后側(cè)方腫大淋巴結(jié)影像學(xué)上消失的概率小，影像學(xué)上消失或顯著縮小的淋巴結(jié)，隨訪過程中復(fù)發(fā)率或手術(shù)后病理陽性率可能很低。

（三）側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素

既往的研究顯示，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危險臨床病理因素包括：低位直腸癌、腫瘤低分化、cT3~4期、腫瘤直徑≥4cm、女性患者、壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）陽性、病理分期、年齡、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等^[28,43-47]。但這些危險因素與影像學(xué)淋巴結(jié)狀態(tài)的關(guān)系并不確切。日本JCOG0212的前瞻性研究顯示，在有低位及cT3~4等危險因素而無側(cè)方淋巴結(jié)>10mm的患者中，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為7%^[48]。尤其高分辨率MRI對側(cè)方淋巴結(jié)的檢出有很高的敏感性，當(dāng)側(cè)方淋巴結(jié)<3~5mm時，對淋巴結(jié)的陰性預(yù)測值高達91.5%~99.0%^[33]。因而，在影像學(xué)上不存在明確腫大淋巴結(jié)的情況下，目前的證據(jù)提示，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低^[32]。

共識4：單純具有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，而無影像學(xué)可見腫大淋巴結(jié)的患者，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率或復(fù)發(fā)率很低，不推薦將危險因素作為懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立依據(jù)（C級推薦）。

二、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療方式

目前，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效治療策略包括：新輔助放化療后TME^[49-50]、或TME聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃（lateral lymphnode dissection，LLND）^[26,51-54]以及新輔助放化療后TME聯(lián)合LLND^[12,55-57]。雖然目前相關(guān)報道較少，但新輔助放化療加腫大淋巴結(jié)局部推量聯(lián)合TME手術(shù)，也是未來的可嘗試方向^[58]。以前的一些研究顯示，采用TME手術(shù)治療的中低位直腸癌術(shù)前或術(shù)后放化療與LLND相比，單純LLND在降低術(shù)后復(fù)發(fā)和延長患者生存期方面無特別的優(yōu)勢，反而增加手術(shù)時間和出血量以及使圍手術(shù)期并發(fā)癥和泌尿生殖功能障礙發(fā)生率升高^{[51,53,59-60]}。從而認為，對這些患者行LLND似乎缺乏正當(dāng)理由^[13,61-63]。但這些研究均是在整體的中低位進展期直腸癌中進行的，僅能提示常規(guī)預(yù)防性LLND并不優(yōu)于新輔助放化療。日本的前瞻性隨機對照研究JCOG0212顯示，TME加LLND能顯著降低側(cè)方型局部復(fù)發(fā)的概率^[64]。LLND不能帶來中低位直腸癌患者生存改善的結(jié)論，并不能直接外推至臨床疑診及臨床診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個體。已有大量的回顧性證據(jù)顯示，對于僅接受新輔助放化療及TME手術(shù)治療的直腸癌患者，側(cè)方淋巴結(jié)腫大狀況是局部復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險因子^[26,65-66]。對治療前側(cè)方淋巴結(jié)腫大在10mm以下的患者，即使行新輔助放化療，術(shù)后側(cè)方型局部復(fù)發(fā)率仍可達4.9%~10.1%^[24,67]。其中盆腔復(fù)發(fā)的患者中，側(cè)方型復(fù)發(fā)的占比可高達64.6%~82.7%^[15-16,50]。提示，對臨床疑診或臨床診斷轉(zhuǎn)移的患者，單純采用常規(guī)的新輔助放化療及TME手術(shù)治療是不充分的，應(yīng)該考慮在此基礎(chǔ)上聯(lián)合選擇LLND或增加放療劑量等更為有效的局部控制措施。

共識5：常規(guī)劑量的新輔助放化療并不能很好控制業(yè)已存在的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前存在明確側(cè)方淋巴結(jié)腫大的患者，即使接受常規(guī)新輔助放化療，仍有相當(dāng)比例會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)（A級推薦）。有必要開展多中心前瞻性臨床研究，觀察此類患者追加LLND的療效。增加局部放射劑量能否起到更好的局部控制，也是今后的研究方向。

（一）手術(shù)治療

1.手術(shù)指征：目前，對于LLND的手術(shù)指征存在巨大爭議。手術(shù)的決策受患者側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險、側(cè)方淋巴結(jié)是否腫大及其影像學(xué)特征、放化療的應(yīng)用及對治療的反應(yīng)、局部放療的劑量、醫(yī)生個人經(jīng)驗以及患者意愿等多種因素影響。建議在制定手術(shù)決策時，按預(yù)防性、存在臨床疑診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床診斷轉(zhuǎn)移等3種情況考慮手術(shù)指征。

（1）直腸癌預(yù)防性LLND：是指在無影像學(xué)側(cè)方淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移證據(jù)，僅根據(jù)原發(fā)灶是否存在高危因素而進行的側(cè)方清掃術(shù)。來自日本的多中心大宗病例回顧性研究顯示，T3~4期低位直腸癌患者接受預(yù)防性LLND，局部復(fù)發(fā)率可下降50.3%，5年存活率可提高8%，對這部分有危險因素的患者行LLND，有較高的生存治療價值指數(shù)^[26,52]。日本全國數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，髂內(nèi)淋巴結(jié)與閉孔/髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率可分別達45%及29%，顯著優(yōu)于Ⅳ期直腸癌患者預(yù)后^[68]。日本大腸癌研究會（Japanese Society for Cancer ofColon and Rectum，JSCCR）指南推薦，對于腫瘤部位在腹膜反折以下、腫瘤浸潤超過肌層的患者，TME+LLND是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，并推薦行雙側(cè)預(yù)防性LLND^[69]。日本的JCOG0212隨機對照研究將TME+預(yù)防性LLND與單純TME手術(shù)進行對比，顯示側(cè)方淋巴結(jié)陽性率為7%，行預(yù)防性清掃患者的局部控制獲益主要來自側(cè)方型復(fù)發(fā)的下降，但后期CT影像研究分析顯示，側(cè)方淋巴結(jié)5~10mm患者的側(cè)方型復(fù)發(fā)率較側(cè)方淋巴結(jié)<5mm患者顯著增高（21.4%比5.2%），因而不能確定對側(cè)方淋巴結(jié)無明確腫大（無淋巴結(jié)或淋巴結(jié)<5mm）的患者行預(yù)防性LLND能帶來相似的側(cè)方型復(fù)發(fā)控制效果^[48]。側(cè)方無疑診轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（<5mm）的患者，接受新輔助放化療后，側(cè)方型局部復(fù)發(fā)率可低至1.4%~4.6%^[24]。當(dāng)前的趨勢逐步轉(zhuǎn)向基于臨床可疑的側(cè)方淋巴結(jié)行選擇性的清掃^{[12,64,70-72]}。

共識6：對影像學(xué)側(cè)方無可見淋巴結(jié)或淋巴結(jié)未達臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)的患者，不推薦常規(guī)行預(yù)防性LLND（C級推薦）。

（2）直腸癌伴可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者選擇性LLND：是針對影像學(xué)存在側(cè)方淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移、或明確轉(zhuǎn)移征象的患者進行的LLND。對于臨床疑診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前新輔助放化療并不能很好地控制局部復(fù)發(fā)^[24,73-74]（11.9%~16%^[5]）；且 其 中 側(cè) 方 型 局 部 復(fù) 發(fā) 占 比52.8%~82.4%^[15,73]。盡管西方患者中，側(cè)方型復(fù)發(fā)的比例明顯低于東亞國家（5%~20%）^[50,75]；但對于放療前側(cè)方淋巴結(jié)<10mm的患者，放化療后仍有4.9%~10.1%的患者發(fā)生側(cè)方型局部復(fù)發(fā)^[24,67,76]。對初診存在≥5~8mm側(cè)方淋巴結(jié)的患者，即使接受新輔助放化療后，其側(cè)方清掃后淋巴結(jié)病理陽性的概率仍可達40.3%~71.7%^[41,77]。回顧性研究顯示，對達到及超過臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)的患者，聯(lián)合新輔助放化療及LLND后，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5年生存率可達66.7%~75.1%^[28,78]。多中心回顧性研究顯示，對>7mm側(cè)方淋巴結(jié)的患者，放化療聯(lián)合LLND較單純放化療能帶來更低的側(cè)方復(fù)發(fā)率（5.7%比19.5%）^[24]。推薦存在臨床疑診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在放化療后仍應(yīng)施行LLND。對淋巴結(jié)縮小的患者，淋巴結(jié)縮小程度與淋巴結(jié)的陽性率相關(guān)。小樣本研究顯示，側(cè)方淋巴結(jié)縮小至5mm以內(nèi)時，側(cè)方淋巴結(jié)陽性率可低至0，但淋巴結(jié)縮小的患者5年內(nèi)的側(cè)方型復(fù)發(fā)率仍可能高達17.3%^[24]。新輔助放化療后淋巴結(jié)消失的患者可能復(fù)發(fā)率極低，目前沒有足夠的證據(jù)支持采用或反對“等待觀察”的策略。

共識7：對符合臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)的中低位直腸癌患者，推薦采用新輔助放化療聯(lián)合LLND的策略（B級推薦）。推薦對新輔助放化療后淋巴結(jié)消失或縮小顯著的患者，可施行LLND或采用嚴(yán)密觀察隨訪的策略（C級推薦）。

（3）直腸癌伴臨床診斷側(cè)方轉(zhuǎn)移患者新輔助放化療后行LLND：對達到臨床診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)的患者，新輔助放化療后發(fā)生側(cè)方型局部復(fù)發(fā)的概率可高達33.3%~40.1%，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者單獨行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率可高達22.2%~56.8%^[16,26]。推薦對于這部分患者常規(guī)行新輔助放化療聯(lián)合LLND的治療策略。

共識8：對符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)常規(guī)采用新輔助放化療聯(lián)合LLND的策略（A級推薦）。

2.手術(shù)方式：

（1）側(cè)方淋巴結(jié)清掃范圍：側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的部位為No.263d及No.283淋巴結(jié)。LLND的范圍應(yīng)按照“三間隙清掃”的第二（髂內(nèi)）、第三（閉孔）間隙清掃范圍的推薦進行。髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃范圍的外側(cè)是髂內(nèi)血管及其前干的各個分支，內(nèi)側(cè)邊界自泌尿生殖筋膜延伸至盆叢神經(jīng)，其尾側(cè)延伸至陰部神經(jīng)管（Alcock管），No.263d與No.263p的分界為膀胱上動脈。閉孔淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)邊界是覆蓋髂內(nèi)血管各內(nèi)臟分支、膀胱及血管神經(jīng)束表面的膀胱腹下筋膜，外界是髂外靜脈腰大肌內(nèi)緣及閉孔內(nèi)肌，尾側(cè)延伸至閉孔及肛提肌表面，背側(cè)邊界為骶叢及梨狀肌表面^[12,79-82]。見圖1。根治性的LLND應(yīng)常規(guī)顯示相應(yīng)邊界的重要結(jié)構(gòu)^[83]。

共識9：LLND的推薦范圍應(yīng)常規(guī)包括：髂內(nèi)血管遠端（No.263d）、髂內(nèi)血管近端（No.263p）及閉孔（No.283）淋巴結(jié)（A級推薦）。對于髂總、髂外及腹主動脈旁周圍淋巴結(jié)存在寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≤3枚）的病例，在聯(lián)合放化療基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤的生物學(xué)特性，可考慮增加相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。

（2）側(cè)方淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式（腹腔鏡、機器人、開腹手術(shù)的比較）：多中心大樣本回顧性研究顯示，腹腔鏡與開腹手術(shù)相比，具有相似的安全性及長期效果，腹腔鏡手術(shù)失血量明顯少于開腹手術(shù)（193ml比722ml），手術(shù)時間長于開腹手術(shù)（461min比372min），兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（35.8%比43.6%，P>0.05），3年無復(fù)發(fā)生存率（80.3%比72.6%）相似^[84]。我國的幾項回顧性研究亦顯示，腹腔鏡LLND能獲得傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢^{[12,82,85-90]}。腹腔鏡與機器人LLND相比，兩組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（41.0±15.8）min比（35.3±13.4）min]，但機器人手術(shù)組出血量更低[（34.6±21.9）ml比（50.6±23.8）ml]，術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率亦更低（4.0%比20%），且兩組在清掃淋巴結(jié)平均數(shù)目（6.6枚比6.4枚）、淋巴結(jié)陽性率（28.0%比41.2%）、術(shù)后總復(fù)發(fā)率（30.0%比31.2%）、局部復(fù)發(fā)率（6.0%比11.4%）等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義^[91]。機器人與開腹LLND相比，在出血量及圍手術(shù)期并發(fā)癥方面可能存在優(yōu)勢^[92-94]。

共識10：推薦醫(yī)師根據(jù)個人經(jīng)驗選擇具體手術(shù)方式，腹腔鏡和機器人等微創(chuàng)手術(shù)方式與開腹手術(shù)具有相似的安全性及長期效果，具有出血少、神經(jīng)保護好等微創(chuàng)優(yōu)勢，且更容易接近盆腔側(cè)方間隙的深在狹窄空間進行操作，可作為LLND的優(yōu)選術(shù)式（B級推薦）。推薦由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生及在大型醫(yī)療中心完成該類手術(shù)。

（3）單側(cè)或雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃：雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者比例極低（2.8%~3.5%）^[9]。雙側(cè)LLND較單側(cè)LLND手術(shù)難度大，手術(shù)時間及出血量會顯著增加。盡管有證據(jù)顯示，雙側(cè)清掃能給患者帶來總體生存獲益（80.8%比77.5%，P=0.035），但獲益率相對較小^[95]。雙側(cè)盆叢及膀胱上下動脈的損傷會給患者帶來嚴(yán)重的泌尿生殖功能障礙（8.7%比77.8%，P<0.001）^[96-97]。有文獻報道，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，單側(cè)LLND的局部復(fù)發(fā)率是雙側(cè)清掃的2倍，側(cè)方型復(fù)發(fā)的比例也高于雙側(cè)清掃（26.6%比21.9%），單側(cè)LLND之后容易發(fā)生對側(cè)復(fù)發(fā)^[24,95,98]。雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌的獨立預(yù)后因素^[98]。但關(guān)于單雙側(cè)清掃的對比研究目前均缺乏術(shù)前側(cè)方淋巴結(jié)腫大的相關(guān)影像學(xué)資料，這些結(jié)果主要來源于針對具有危險因素的預(yù)防性LLND研究。

共識11：不推薦常規(guī)行雙側(cè)LLND；當(dāng)影像學(xué)上雙側(cè)側(cè)方均存在臨床疑診或臨床診斷的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，或當(dāng)一側(cè)側(cè)方有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、且臨床診斷具有多個危險因素時，可考慮行雙側(cè)LLND（C級推薦）。

（4）側(cè)方淋巴結(jié)清掃時是否切除盆自主神經(jīng)及髂血管：a.是否保留盆叢：隨機對照試驗表明，與標(biāo)準(zhǔn)的TME相比，不保留自主神經(jīng)的LLND導(dǎo)致較高的泌尿及性功能障礙發(fā)生率^[51]。保留盆叢神經(jīng)的LLND可以使約98%的患者能保留較好的排尿功能，90%保持勃起功能，68%保有射精功能，保留神經(jīng)并不降低生存獲益^[12,99]。切除標(biāo)本的免疫組化研究顯示，盆腔自主神經(jīng)平面無淋巴結(jié)組織，但淋巴結(jié)可轉(zhuǎn)移至緊鄰神經(jīng)平面的直腸中動脈根部淋巴結(jié)，這為自主神經(jīng)的保留提供了理論支撐^[100]。但亦有個別報道顯示，在盆叢神經(jīng)及血管神經(jīng)束平面可能存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或癌結(jié)節(jié)^[101]。b.是否切除髂內(nèi)血管：從20世紀(jì)70年代以來，日本大部分外科醫(yī)生行側(cè)方清掃時，依然是以保留髂內(nèi)血管為主。只有在血管可疑受侵時，才切除髂血管^{[26,82,102-104]}。研究表明，在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，行側(cè)方清掃后，側(cè)方轉(zhuǎn)移患者依然有22.2%~56.8%發(fā)生側(cè)方復(fù)發(fā)^[105]。轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)部位以髂內(nèi)遠端及閉孔區(qū)域為甚。近年來，一些外科醫(yī)生開始嘗試常規(guī)切除髂內(nèi)血管的LLND，手術(shù)安全性較好。有研究表明，在任何部分結(jié)扎髂內(nèi)血管均不會導(dǎo)致盆腔臟器缺血^[80,106-107]。但亦有髂內(nèi)血管栓塞治療后發(fā)生臀大肌壞死或勃起障礙的報道^[108]。

共識12：若無可疑淋巴結(jié)緊鄰盆叢神經(jīng)時，推薦常規(guī)行保留盆叢神經(jīng)的手術(shù)方式。若盆叢神經(jīng)懷疑受侵犯，則推薦切除受累側(cè)盆叢神經(jīng)。行雙側(cè)LLND時，應(yīng)盡可能保留一側(cè)完整或部分的盆叢神經(jīng)（B級推薦）。

共識13：側(cè)方清掃時是否切除髂內(nèi)血管前干或其部分內(nèi)臟支（臍動脈、膀胱上動脈、膀胱下動脈和閉孔動脈等）應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)位置及與血管比鄰關(guān)系決策（B級推薦）。若轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比鄰髂內(nèi)血管走形區(qū)域、或位于膀胱下動脈遠端及陰部內(nèi)動脈遠端，可考慮髂內(nèi)血管切除。若行雙側(cè)側(cè)方清掃髂內(nèi)血管切除時，應(yīng)盡量保留一側(cè)的膀胱上或下動脈，以保證膀胱血供及泌尿性功能。推薦常規(guī)盡量保留髂內(nèi)血管后干及臀上動靜脈（C級推薦）。

（5）側(cè)方清掃手術(shù)的禁忌證：既往文獻表明，當(dāng)側(cè)方淋巴結(jié) 轉(zhuǎn) 移 數(shù) 目≥3枚 時，患 者 生 存 率 顯 著 降 低（36.2%比69.8%）^[98]；側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)>4枚，肺轉(zhuǎn)移率顯著增高（68.8%比21.4%）^[109]。雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，患者預(yù)后顯著差于單側(cè)轉(zhuǎn)移（局部復(fù)發(fā)率21.4%比13.0%）^[95]；當(dāng)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥3枚時，患者不能從腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃中獲益（5年無復(fù)發(fā)生存率為0.6%）^[110]；伴隨遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期直腸癌患者亦難以從LLND中獲益^[6,111]。

共識14：推薦考慮是否存在LLND禁忌證時，應(yīng)綜合考慮患者健康狀況、病情分期以及不良預(yù)后因素，推薦將以下情況列為絕對或相對禁忌證：（1）患者健康狀況較差、合并癥多，不能耐受大型手術(shù)；（2）側(cè)方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯梨狀肌、骶叢神經(jīng)或包繞髂外動靜脈者；（3）側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時伴有遠處轉(zhuǎn)移而無法達到R0切除者；（4）原發(fā)腫瘤無法達到R0切除；（5）側(cè)方及腹膜后淋巴結(jié)較廣泛轉(zhuǎn)移（C級推薦）。（6）術(shù)中側(cè)方淋巴結(jié)示蹤：文獻報道，使用吲哚菁綠染料能夠在92%的患者中發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)^[112]；使用藍染料能夠使41%的淋巴結(jié)染色^[113]；使用納米碳懸液也較傳統(tǒng)方法增加側(cè)方淋巴結(jié)檢獲率^[114]。但目前無大宗病例對照研究報道術(shù)中淋巴結(jié)示蹤能增加陽性側(cè)方淋巴結(jié)檢出率。

共識15：推薦對吲哚菁綠、藍染料或納米碳等作為側(cè)方淋巴結(jié)示蹤劑的價值開展臨床研究（C級推薦）。

（二）新輔助放化療

1.放療技術(shù)：

（1）照射技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如二維放療、三維適形放療或調(diào)強放療等。推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位放療定位CT：掃描范圍包括坐骨結(jié)節(jié)下2cm（需包括會陰部皮膚）至膈頂，層厚3~5mm，建議盡可能行增強定位CT，以清楚顯示腫瘤、淋巴結(jié)和血管。建議有條件的單位對直腸下段、或直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）陽性、或T4b期患者同時行MRI定位，將定位MRI與定位CT圖像進行融合，以增加靶區(qū)勾畫的精確性。建議俯臥位或仰臥位，體模固定。定位CT掃描及每次放療前1h排空膀胱，飲水500~1000ml，以充盈膀胱。必須三野及以上的多野照射。如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。

（2）放療劑量：采用常規(guī)分割模式，給予45~50Gy/25次×5周，或50.4Gy/28次×5.5周?；蛘呦冉o予全盆腔照射45Gy/25次后，縮野至直腸系膜區(qū)（或瘤床區(qū)，或?qū)⑸辖缈s到骶3水平）給予5.4Gy/3次的補量照射，使總劑量達到50.4Gy/28次^[16]。全盆腔照射范圍包括大體腫瘤、直腸系膜、盆腔骶前區(qū)和區(qū)域淋巴引流區(qū)（根據(jù)腫瘤所處的位置、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等給予直腸周、髂內(nèi)、骶前、髂總遠端淋巴引流區(qū)全部或部分照射）；放療結(jié)束后休息6~8周接受手術(shù)。

2.化療方案：放療期間應(yīng)給予同步化療?；煼桨缚蛇x擇以下方案：

（1）氟尿嘧啶持續(xù)靜脈滴注24h，225mg/m²，5或7d/周，放療第1天至放療最后1天；（2）卡培他濱825mg/m²，2次/d，5d/周，共25~28d；（3）氟尿嘧啶400mg/m²，靜脈推注，四氫葉酸20mg/m²，靜脈推注，放療d1~4，d29~32。

除同步化療外，也可根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險以及患者的全身情況，酌情給予誘導(dǎo)化療（同步放化療前的化療）和（或）鞏固化療（同步放化療結(jié)束后，等待手術(shù)期間的化療），化療方案可選擇mFOLFOX或CAPOX。

·mFOLFOX6方案：奧沙利鉑85mg/m²靜脈滴注3h，第1天；亞葉酸鈣400mg/m²靜脈滴注2h，第1天；氟尿嘧啶400mg/m²靜脈推注，第1天，2400mg/m²持續(xù)靜脈滴注46h（每2周重復(fù)1次）?！APOX方案：奧沙利鉑130mg/m²靜脈滴注3h，第1天；卡培他濱850~1000mg/m²，每日2次，d1~14，每3周重復(fù)1次。

共識16：對于側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者，推薦常規(guī)分割模式的放療，放療同步期間給予卡培他濱單藥口服。并可根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險以及患者的全身情況，給予雙藥誘導(dǎo)和（或）鞏固化療（A級推薦）。

（三）術(shù)后輔助化療

術(shù)后給予輔助化療?？偟膰中g(shù)期化療推薦為6個月。輔助化療方案可選擇mFOLFOX6方案或CAPOX方案，對于新輔助或卡培他濱單藥。

·卡培他濱單藥方案：卡培他濱片1000~1250mg/m²，每天2次d1~14，每3周重復(fù)，圍手術(shù)期總療程共6個月。單藥方案一般考慮用于術(shù)后病理提示新輔助放化療后腫瘤退縮程度超過Ⅱ期的患者，并應(yīng)在與患者進行充分溝通后給予。

共識17：臨床疑診或確診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、且擬聯(lián)合手術(shù)切除的病例，推薦采用目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前長療程新輔助放化療策略。對于接受標(biāo)準(zhǔn)的新輔助放化療及LLND的病例，推薦根據(jù)術(shù)后病理分期按目前局部進展期直腸癌指南進行分層治療（A級推薦）。

三、側(cè)方淋巴結(jié)臨床疑診及臨床診斷轉(zhuǎn)移患者的隨訪

研究顯示，65%的局部復(fù)發(fā)和60%的遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)^[60]。因此，所有患者均應(yīng)該接受標(biāo)準(zhǔn)的隨訪，即術(shù)后每3個月1次，共2年；然后每6個月1次，總共5年；5年后每年1次^[15]。對于大多數(shù)患者，隨訪評估包括全身體檢、直腸指檢、血常規(guī)、肝功能和癌胚抗原水平。術(shù)后1年內(nèi)行首次腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見異常，3年內(nèi)復(fù)查；每年1次的胸、腹和盆腔增強CT，懷疑側(cè)方復(fù)發(fā)時可增加直腸盆腔薄層MRI或PET-CT檢查。隨訪中懷疑肝臟轉(zhuǎn)移者，必要時加做肝臟超聲造影或者上腹部增強MRI。

共識18：目前尚無確切證據(jù)顯示，對臨床疑診及臨床診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者需要采取不同的隨訪策略，建議根據(jù)直腸癌術(shù)后隨訪策略常規(guī)隨訪。同時應(yīng)強調(diào)對這部分患者的提醒關(guān)注，對未行LLND的病例可適度提高隨訪頻率，診斷存疑時可采用直腸盆腔薄層MRI或PET-CT（B級推薦）。

四、直腸癌側(cè)方型復(fù)發(fā)的處理

1.側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的診斷與治療策略：側(cè)方型盆腔復(fù)發(fā)為盆叢神經(jīng)以外，沿閉孔、髂內(nèi)、髂外和髂總血管引流區(qū)域的側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)^[115]。側(cè)方型復(fù)發(fā)表現(xiàn)為腫瘤大小隨著時間的推移而增大，通常通過影像學(xué)表現(xiàn)及變化確診，盆腔薄層MRI對于鑒別瘢痕纖維化組織和腫瘤組織更有優(yōu)勢，PET-CT對側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的診斷特異性可接近100%，必要時也可通過手術(shù)切除或穿刺活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查或細胞學(xué)檢查來證實^[116-117]。

大約40%的局部復(fù)發(fā)患者沒有遠處轉(zhuǎn)移，表明這些復(fù)發(fā)仍可能是局限性疾病^[67]。目前，對于局部復(fù)發(fā)癌的預(yù)后仍有爭議，較普遍認為比原發(fā)癌預(yù)后更差^[118]。甚至有研究認為，不論手術(shù)切除與否，復(fù)發(fā)癌的生存均差^[119-120]。而對于側(cè)方型復(fù)發(fā)，其R0切除率及預(yù)后顯著差于中央型及前方型復(fù)發(fā)^{[115,121-123]}；目前治療策略選擇主要參照局部復(fù)發(fā)直腸癌的處理共識^[123]。應(yīng)綜合考慮患者的放化療史及其反應(yīng)性以及是否存在遠處轉(zhuǎn)移，以及R0手術(shù)切除可能性、放療后淋巴結(jié)消失概率較小和放化療纖維化對手術(shù)的負面影響及患者健康狀況等。

共識19：目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療指南或規(guī)范，治療策略選擇上強調(diào)更多考慮個體化特點，如前期放化療的反應(yīng)性、R0切除可能性、遠處轉(zhuǎn)移狀況以及腫瘤生物學(xué)行為等，在充分評估復(fù)發(fā)患者病情后，綜合應(yīng)用多種治療方法（C級推薦）。

2.側(cè)方型復(fù)發(fā)患者的放療：放療對側(cè)方型復(fù)發(fā)的單獨研究證據(jù)缺乏，但放療是直腸癌局部復(fù)發(fā)患者最重要的治療手段。大量研究已證實，手術(shù)聯(lián)合放療或放化療的綜合治療模式較單純手術(shù)治療能明顯提高療效及治愈率；對于不能手術(shù)的患者，放療可延長患者生存期，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。這些患者既往大多接受過放療或者放化療，盡管再程放療風(fēng)險增大，但部分適宜的患者仍可能從中取得生存獲益?，F(xiàn)有研究顯示，只要小腸不在照射野內(nèi)，給予30~40Gy的再程外照射聯(lián)合同步化療也是安全的；若情況允許還可以給予10Gy的補量放療^[124]。建議放療靶區(qū)（指臨床靶區(qū)，CTV）還應(yīng)包括復(fù)發(fā)腫瘤邊緣2~3cm的區(qū)域。較嚴(yán)重的晚期放療反應(yīng)與放療劑量分割模式顯著相關(guān)，小劑量的超分割放療方式或可降低晚期損傷。再程放療的安全時間窗尚無定論，建議至少距離初次放療6個月。放療技術(shù)可采用三維適形/調(diào)強放療（3D-CRT/IMRT）。

術(shù)中放療是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者包括既往曾行放療患者的重要治療選擇。對手術(shù)安全切緣≤5mm的直腸癌復(fù)發(fā)患者，可給予10~20Gy的術(shù)中放療，該聯(lián)合治療策略可達到21%~71%的局部控制率^[125]。但該治療手段目前缺乏高質(zhì)量的對照研究。對于失去手術(shù)機會的側(cè)方型復(fù)發(fā)患者，姑息性放化療是其首選治療方式，可明顯緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。對于既往未接受過放化療的直腸癌局部復(fù)發(fā)患者，可先給予直腸病灶及盆腔淋巴引流區(qū)45~50Gy/25次×5周，若評估仍無手術(shù)機會，再給予局部復(fù)發(fā)病灶劑量推量至總劑量66~70Gy，并同步給予化療；對于既往接受過放化療的患者，對復(fù)發(fā)病灶的再程放療方式參考前述內(nèi)容。

共識20：放療是直腸癌側(cè)方型復(fù)發(fā)最重要的治療手段，可根據(jù)治療目標(biāo)選擇再程放療、術(shù)中放療或姑息性放療，達到提高手術(shù)切除率、控制癥狀和提高生活質(zhì)量的目的（B級推薦）。

3.側(cè)方型復(fù)發(fā)患者的再次手術(shù)：側(cè)盆壁復(fù)發(fā)能實現(xiàn)R0切除的機會小于其他盆腔局部復(fù)發(fā)類型（19%~62%）^{[115,126-127]}。因此，往往預(yù)后不良，5年生存率僅為17.0%~34.2%^{[115,127-128]}。

髂外血管受包繞、下段輸尿管受累、肌性側(cè)盆壁廣泛受累及高位骶神經(jīng)受累是不能達到R0切除及預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)。較大宗病例報道顯示，214例局部復(fù)發(fā)患者中，51例側(cè)方型復(fù)發(fā)患者接受手術(shù)，其中55%的患者可獲得R0切除^[115]。手術(shù)仍是直腸癌側(cè)方型復(fù)發(fā)患者首選的治療手段，許多學(xué)者主張積極進行再次手術(shù)，認為這是可能治愈的唯一希望。對已接受過放化療、且明確手術(shù)可達R0的患者，可直接手術(shù)治療。未放化療或R0切除存疑時，應(yīng)聯(lián)合新輔助放化療等手段。再次手術(shù)難度及切除范圍大，低位側(cè)方復(fù)發(fā)有較大可能需聯(lián)合全盆臟器切除，盆腔臟器和神經(jīng)損傷以及大出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，應(yīng)當(dāng)與患者進行充分溝通。直腸癌側(cè)方型復(fù)發(fā)的手術(shù)指征包括側(cè)方復(fù)發(fā)未廣泛累及盆壁肌、未累及骶神經(jīng)根及骨性骨盆以及未完全包裹髂外動靜脈者^[123]。對于伴有遠處轉(zhuǎn)移、但可以通過放化療及手術(shù)等綜合治療手段達到根治的患者，也可以行盆腔擴大手術(shù)。早期診斷是提高側(cè)方型復(fù)發(fā)手術(shù)R0切除率的關(guān)鍵，對于挽救性腹腔鏡LLND在側(cè)方淋巴結(jié)型復(fù)發(fā)中的可行性，現(xiàn)有研究也顯示，盡管在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，但仍然是安全可行的^[107,129]。

共識21：對于局限性的側(cè)方型復(fù)發(fā)，在多學(xué)科協(xié)作下嚴(yán)格選擇病例，采用新輔助放化療聯(lián)合再手術(shù)爭取R0切除，可以改善患者預(yù)后；如既往已經(jīng)接受過放化療，病變技術(shù)上可切除者，可根據(jù)既往放療劑量增加再程放療+手術(shù)或直接手術(shù)（C級推薦）。推薦側(cè)方型復(fù)發(fā)直腸癌的再手術(shù)由從事此類手術(shù)研究的?？浦行募搬t(yī)生完成。

中國直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019）編審小組成員

組長：周總光、張忠濤、王錫山、池畔

成員（按姓氏拼音首字母排序）：卜建紅（中華胃腸外科雜志編輯部）、陳功（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、陳偉平（浙江省腫瘤醫(yī)院）、池畔（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、鄧海軍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、丁克峰（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、丁培榮（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、杜曉輝（解放軍總醫(yī)院）、房學(xué)東（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、官國先（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、韓方海（中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、黃美近（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、黃?。ㄖ猩酱髮W(xué)附屬第六醫(yī)院）、康亮（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、李軍（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、李心翔（上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李云峰（云南省腫瘤醫(yī)院）、陸君陽（北京協(xié)和醫(yī)院）、劉騫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉源（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛）、駱衍新（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、孟文建（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、邱?。兾魇∪嗣襻t(yī)院）、申占龍（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、孫浩（重慶市腫瘤醫(yī)院）、孫軼（天津市人民醫(yī)院）、王海江（新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院）、王權(quán)（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王錫山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、王辛（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、王屹（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王自強（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、武愛文（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、肖毅（北京協(xié)和醫(yī)院）、徐慶（上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院）、燕錦（四川省人民醫(yī)院）、楊盈赤（首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院）、章真（上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、張宏（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛）、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、周總光（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

執(zhí)筆：王自強、王屹、劉騫

秘書：孟文建、楊旭洋、魏明天、張許兵