腦出血治療的“前世今生”

腦出血的治療曾受到古希臘希波克拉底“四行學(xué)說-Four Humors”的影響，為糾正四行體液，放血、促瀉和催吐成為千年來的治療手段。二十世紀(jì)加拿大神內(nèi)William Osler仍認(rèn)為希波克拉底錯(cuò)誤的放血療法似乎對(duì)腦出血有間接緩解作用，因?yàn)榉叛赡軙?huì)降低血壓。

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英國(guó)神外先驅(qū)William Macewen 1883年在歷史上第一次成功做了腦出血后開顱血腫清除術(shù)以降低顱內(nèi)壓。隨后多人反復(fù)重復(fù)并改良了腦血腫清除術(shù)，但臨床效果仍不確定。于是人們逐漸放棄了研究腦出血。

“直到2000年之前，腦缺血的研究成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，而腦出血研究被打入冷宮。現(xiàn)今進(jìn)行的各種腦出血會(huì)議正是為了糾正這一概念偏差?！?/p>

研究表明，卒中對(duì)全球神經(jīng)系統(tǒng)疾病殘疾調(diào)整壽命影響最大，約占2016年的42.2%。在中國(guó)，腦出血（ICH）年發(fā)病率為（27.1-77.1）/10萬(wàn)，占所有卒中的17%-54%，高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。

ICH的預(yù)后遠(yuǎn)差于急性缺血性卒中（AIS）。ICH一個(gè)月內(nèi)死亡率約為40%，是AIS的4倍，遠(yuǎn)期預(yù)后同樣不理想，其1年生存率僅為46%，75%的患者死亡或重度殘疾。

在過去10年里，ICH的發(fā)病率隨著人口老齡化的進(jìn)程逐漸上升，由于發(fā)病后尚無能顯著改善預(yù)后的措施，死亡率居高不下。

巴基斯坦裔美國(guó)神內(nèi)Adnan Qureshi總結(jié)了二十一世紀(jì)的腦出血現(xiàn)狀。腦出血發(fā)病率未變，其中因抗凝治療而“凝血障礙-Coagulopathy”造成的腦出血增加，住院病人死亡率有所下降，但中、重度殘疾率上升。

影響腦出血預(yù)后的因素

宋海慶教授認(rèn)為，腦出血的一些根本問題尚未解釋清楚，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在治療時(shí)認(rèn)為該怎么做就先這樣做。

實(shí)際上，腦出血后血腫增長(zhǎng)具有普遍性，血腫增長(zhǎng)是腦出血患者死、殘風(fēng)險(xiǎn)因素。

薈萃分析表明：72.9%的患者表現(xiàn)為不同程度血腫增長(zhǎng)

INTERACTI研究表明：血腫增加1ml，腦出血患者死亡或致殘風(fēng)險(xiǎn)增加5%；血腫增加5ml，死亡或致殘更有臨床意義。

24小時(shí)血腫體積絕對(duì)和相對(duì)增加對(duì)90天臨床結(jié)果（死或慘、死和殘）的影響

超過24小時(shí)血腫體積和相對(duì)增加對(duì)90天死亡或殘疾（修訂Rankin評(píng)分）的影響

“腦出血不是一次成型的，不是所有的增長(zhǎng)都會(huì)引起癥狀變化?！彼魏c教授指出，影響腦出血治療的主要因素有初始血腫體積、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)功能缺失、幕下位置、年齡、凝血和血腫增長(zhǎng)，其中血腫增長(zhǎng)是主要治療關(guān)注焦點(diǎn)，因?yàn)樗嵌鄶?shù)腦出血患者唯一可以處理的因素。

血腫擴(kuò)大影像征象

影像學(xué)方面，國(guó)際上承認(rèn)的血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)因素為點(diǎn)狀征（Spot Sign）是CTA/CT增強(qiáng)上的一種征象，表現(xiàn)為CTA原始圖像血腫里小的增強(qiáng)點(diǎn)。

李琦島征（Island Sign）是重慶醫(yī)科大學(xué)李琦教授及其團(tuán)隊(duì)在2017年發(fā)現(xiàn)CT平掃預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的一種征象。

其影像學(xué)表現(xiàn)為CT顯示血腫周圍存在≥3個(gè)分散的圓形或橢圓形小血腫（島征，形狀似分離的小島），這些小血腫全部與主要血腫分離；或存在≥4個(gè)小血腫，部分或全部與主要血腫相連。

應(yīng)用點(diǎn)狀征、漩渦征、黑洞征、混雜征和李琦島征等影像學(xué)特有的征象來預(yù)測(cè)患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生情況，可望為提高腦出血的治療效果不斷提供有效的幫助。

腦出血藥物治療新進(jìn)展

該研究為國(guó)際、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，共12個(gè)國(guó)家124家醫(yī)院參與。

納入的患者為發(fā)病8h內(nèi)的成人腦出血患者，主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括：繼發(fā)性腦出血，如抗凝、溶栓、創(chuàng)傷或已知結(jié)構(gòu)異常者。

納入的患者隨機(jī)按照1:1的比例靜脈給予1g氨甲環(huán)酸推注，隨后8h輸注1g氨甲環(huán)酸，或模擬安慰劑；主要終點(diǎn)為90天功能狀態(tài)（改良Rankin量表評(píng)分）。

輸注氨甲環(huán)酸和安慰劑組腦出血患者的90天功能狀態(tài)沒有顯著性差異，盡管氨甲環(huán)酸降低了血腫擴(kuò)大、早期死亡和嚴(yán)重不良事件。

沒有安全問題。

需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)。

腦出血入院及預(yù)后的“周末效應(yīng)”

如果有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生周末都不在醫(yī)院，而是在各地開會(huì)，那么會(huì)不會(huì)對(duì)腦出血患者預(yù)后造成影響？

來看一組研究數(shù)據(jù)：

Background：周末入院與不同疾病患者的預(yù)后相關(guān)。

Objective：評(píng)估腦出血（ICH）患者的周末效果。

Study design：對(duì)ICH患者進(jìn)行回顧性分析。周末入院時(shí)間定義為從周五下午6點(diǎn)01分到周一上午7點(diǎn)59分的時(shí)間段；ICH評(píng)分用于評(píng)估入院時(shí)的嚴(yán)重程度。

Results：在2008年至2009年的研究顯示，納入313例ICH患者，其中30%（95/313）在周末入院。ICH患者在工作日和周末均等分布（P=0.7123）；ICH患者的住院死亡率（P=0.315）和功能預(yù)后（P=0.128）在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，然而，ICH評(píng)分與死亡率之間存在顯著相關(guān)性（OR=6.189，95% CI：4.323-10.757；P=0.009）。

研究結(jié)果表明，與工作日入院的ICH患者相比，周末入院患者短期死亡率的增加及功能預(yù)后差異無顯著相關(guān)性。

腦出血臨床研究重點(diǎn)

宋海慶教授表示，腦出血就像天花板和地板，我們被框在中間，難以突圍，未來更需要基礎(chǔ)研究和臨床研究緊密結(jié)合?！叭绻览砩夏苤v清楚，我們結(jié)合實(shí)踐去驗(yàn)證，這是非常合理的過程?！彼J(rèn)為，腦出血的臨床研究重點(diǎn)主要表現(xiàn)為：

1）基礎(chǔ)研究與臨床研究脫節(jié)

2）急性期：抑制或控制出血

3）使血腫的占位效應(yīng)最小化、減少對(duì)血管的毒性作用、降解產(chǎn)物

4）處理ICH的主要及次要效應(yīng)：如腦水腫形成、顱內(nèi)高壓、腦疝、腦積水

5）功能鍛煉及恢復(fù)

腦出血的未來研究

“腦出血的治療仍處在困境之中，目前我們還在不斷地探索，沿著這路去往下走，就會(huì)發(fā)現(xiàn)新亮點(diǎn)?！彼魏c教授說，我們要回到腦出血的基本病理生理變化，阻止健康和正常的腦細(xì)胞的死亡，這樣才有可能讓病人在度過急性期以后，還能有比較好的功能恢復(fù)。他認(rèn)為，未來腦出血的研究要注意以下幾個(gè)方面：

1）抑制血腫擴(kuò)張

2）排出血腫

3）加快血腫吸收

4）抑制血腫產(chǎn)生的神經(jīng)毒性

5）抑制細(xì)胞對(duì)神經(jīng)毒性物質(zhì)的攝取

6）阻止誘導(dǎo)細(xì)胞死亡

宋海慶

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任，神經(jīng)病學(xué)博士，主任醫(yī)師。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)第四屆委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)第四屆委員會(huì)腦血管疾病專業(yè)委員會(huì)委員、北京市腦卒中質(zhì)量控制與改進(jìn)中心副主任、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治技術(shù)國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室副主任、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)專委會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)康復(fù)學(xué)組委員、《Journal of Cerebrovascular Disease》編委。主要從事腦血管病和認(rèn)知障礙的機(jī)制、干預(yù)及流行病學(xué)研究，同時(shí)關(guān)注信息化手段在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用；發(fā)現(xiàn)A2M啟動(dòng)子區(qū)基因多態(tài)性與AD的關(guān)系與遺傳機(jī)制；奠定了基于基因型選擇AD高危人群進(jìn)行觀察研究的理論基礎(chǔ)；主持/參與3項(xiàng)國(guó)家級(jí)、1項(xiàng)省部級(jí)科研項(xiàng)目、發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，SCI收錄文章20余篇獲省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)1項(xiàng)。