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      撥絲抽繭:帶你查明甲亢的真正病因

       天堂鶴 2019-10-22

      螞蟻醫(yī)生

      本期主題:帶你查明甲亢的真正病因

      定義
      甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。
      甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism,甲亢):指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素(TH)過多而引起的甲狀腺毒癥。

      有多少甲亢患者?

      • 第3次美國(guó)健康及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查(NHANES)1,在全美人群中抽樣調(diào)查17353名居民,年齡≥12歲

      • 2011-2012年中國(guó)10城市流調(diào)2,在我國(guó)中部和東部10個(gè)城市共抽樣調(diào)查15,008名居民,年齡≥15歲

      甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)
      • 臨床高代謝的癥狀和體征

      • 甲狀腺體征:甲狀腺腫和(或)甲狀腺結(jié)節(jié),少數(shù)病例無甲狀腺體征

      • 血清激素:TT4、FT4、TT3、FT3增高,TSH降低(一般< 0.1mIU/L)。T3型甲亢時(shí)僅有TT3、 FT3升高。

      甲亢的診斷流程

      甲亢的常見癥狀

      甲亢的典型體征

      甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

      什么是TRAb及其臨床意義
      TSH受體抗體(TSH receptor antibodies,TRAb):也稱為TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白。TSH和TRAb均可以與TSH受體結(jié)合,并通過腺苷酸環(huán)化酶cAMP和(或)磷脂酰肌醇-Ca2+信號(hào)傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng),即甲狀腺細(xì)胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。

      甲亢的影像學(xué)檢查

      • B超

      甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性、均勻性增大,可增大2-3倍,邊緣多規(guī)則,內(nèi)部回聲多密集、增強(qiáng)光點(diǎn),分布不均勻,部分有低回聲小結(jié)節(jié)狀改變。
      • 彩超

      甲狀腺內(nèi)豐富彩色血流呈彌漫性分布,為紅藍(lán)相間的簇狀或分支狀圖像,似繁星閃爍的豐富血流,血流最大速度增快,超過70cm/s。
      • 核素

      可見頸動(dòng)、靜脈提前到6-8秒顯像*,甲狀腺于8秒時(shí)顯像,其放射性逐漸增加,明顯高于頸動(dòng)、靜脈顯像。
      • CT或MRI

      CT檢查可見甲狀腺彌漫性增大,邊緣清楚,其內(nèi)密度較均勻,但密度較正常甲狀腺低

      以下情況需考慮發(fā)生甲亢的可能

      引起甲亢的病因有哪些?

      2016ATA對(duì)甲狀腺毒癥病因的分類

      頸部131I攝取正常或升高的甲狀腺毒癥
      • Graves病
      • 毒性腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
      • 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病
      • 分泌TSH的垂體腺瘤
      • 甲狀腺激素抵抗(T3受體β突變,THRB)
      頸部131I攝取降低的甲狀腺毒癥
      • 無痛性甲狀腺炎
      • 胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺炎
      • 亞急性甲狀腺炎(肉芽腫,de Quervain’s)
      • 觸摸性甲狀腺炎
      • 甲狀腺激素的人為攝入
      • 卵巢甲狀腺瘤
      • 急性甲狀腺炎
      • 濾泡型甲狀腺癌廣泛轉(zhuǎn)移

      我國(guó)對(duì)甲狀腺毒癥常見原因的分類

      甲狀腺功能亢進(jìn)癥

      • 彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves?。?/p>

      • 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

      • 甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)

      • 碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥(碘甲亢,IIH)

      • 橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)

      • 新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥

      • 垂體TSH瘤

      非甲狀腺功能亢進(jìn)原因

      • 亞急性甲狀腺炎(de Quervain)
      • 無癥狀型甲狀腺炎(silent thyroiditis)
      • 橋本甲狀腺炎(包括萎縮性甲狀腺炎)
      • 產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)
      • 外源性甲狀腺激素替代
      • 異位甲狀腺激素產(chǎn)生(卵巢甲狀腺腫等)

      高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

      臨床表現(xiàn)
      • 有甲亢表現(xiàn)

      體格檢查
      • 觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)

      甲狀腺核素靜態(tài)顯像
      • 有功能的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié),周圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。

      鑒別診斷
      • 有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥(如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎),以及碘甲亢和偽甲亢的特征
      • 偽甲亢:外源性甲狀腺激素?cái)z入過多所致甲亢

      典型亞急性甲狀腺炎

      臨床表現(xiàn)
      • 患者常有發(fā)熱、頸部疼痛

      實(shí)驗(yàn)室檢查

      • 早期血中TT3、TT4水平升高
      影像學(xué)檢查
      • 131I攝取率明顯降低,即血清甲狀腺激素升高與131I攝取率減低的分離現(xiàn)象

      疾病過程:為自限性疾病,在甲狀腺毒癥期過后可有一過性甲狀腺功能減退癥(甲減),然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。

      安靜型甲狀腺炎

      安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)亞型。
      臨床表現(xiàn)
      • 甲狀腺腫大,不伴疼痛
      疾病過程
      • 大部分患者要經(jīng)歷一個(gè)由甲狀腺毒癥至甲減的過程,然后甲狀腺功能恢復(fù)正常

      實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果可以用于鑒別診斷

       單純血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的鑒別診斷。


      外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥

      • 如果懷疑服用過多甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥時(shí),常可找到過多使用甲狀腺激素的病史,并可通過測(cè)定血中甲狀腺球蛋白(Tg)進(jìn)一步鑒別

      • 外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測(cè)不出,而甲狀腺炎時(shí)Tg水平明顯升高

       

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