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      肺癌靶向藥的這些不良反應，你在臨床中遇見多少？
      
                    
                    
                    
                    
      
                         小小學習室001
                        
                        
                        2019-10-23
                        
                            
                        
                    
      
                    
      
                        
                        
      
                    
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        
      
                            
                                
      
                                    
                                        
      

                                        
                                        

                                        
      肺癌不僅是歐美等發(fā)達國家發(fā)病與死亡率最高的惡性腫瘤，也已成為我國城市居民死亡率第一的惡性腫瘤，且有逐年上升的趨勢，非小細胞肺癌（NSCLC）是最常見的組織學類型（約占 70%～80%）。
      肺癌驅動基因啟動了非癌性細胞向惡性腫瘤演變的過程，是預測靶向治療對患者療效最有用的生物標志，EGFR、ALK、BRAF、ROS1 等是常見的驅動基因。

      常見的驅動基因
      表皮生長因子受體（EGFR）：EGFR 突變率在人種中存在顯著差異。亞洲人群 EGFR 基因整體突變率為 50% 左右，女性以及不吸煙者突變率更高；在南美人群中約為 26.0%，而在北美和西歐人群中則為 11%-16% 左右。
      ALK 基因融合：ALK 基因融合在肺腺癌患者中的突變率約為 2%-7%，主要見于年輕、不吸煙的患者。
      BRAF 突變：常見于惡性黑色素瘤和 NSCLC，發(fā)生在 NSCLC 患者中的概率為 1%～3%，且大部分是女性以及有吸煙史或正在吸煙的肺腺癌患者。
      ROS1 基因融合：在肺腺癌患者中，ROS1 融合基因的發(fā)生率為 1%～2%，其臨床病理特征與 ALK 融合基因相似。
      ALK-TKI 耐藥如何處理？
      臨床上，含有 ALK 基因融合陽性的晚期肺癌患者，一線優(yōu)先推薦 ALK-TKI 靶向治療，但是在治療過程中，都會出現(xiàn)腫瘤的進展，若此進展為緩慢進展，依舊可以繼續(xù)使用原靶向治療。
      若出現(xiàn)腦部的新發(fā)孤立病灶，此時優(yōu)先選用血腦屏障通透性較好的二代 ALK-TKI 繼續(xù)治療；
      但是當腫瘤出現(xiàn)迅速的進展，此時說明原靶向藥出現(xiàn)耐藥，應該換二代或三代 ALK-TKI 藥物，或選用化療進行下一步治療。
      目前的數(shù)據(jù)來看，二代 ALK-TKI 阿來替尼在治療 ALK 突變陽性的晚期非小細胞肺癌中，在有效率、疾病控制以及總生存時間上均優(yōu)于一代 TKI，且對中樞系統(tǒng)轉移瘤有抑制作用。
      最近的中國肺癌治療指南也推薦優(yōu)先選擇二代 ALK-TKI 一線治療有相關基因突變的晚期非小細胞肺癌。在安全性上，不良事件的發(fā)生率兩者相似。
      ALK TKI 不良反應如何處理？
      ALK TKI 常見不良反應主要為視力障礙、惡心嘔吐、消化道反應等，具體處理如下：
      1. 視力障礙：視力障礙包括視力損傷、閃光幻覺、視力模糊、玻璃體浮游物、畏光和復視，這些事件一般在給藥開始 2 周內。嚴重或惡化玻璃體浮游物和 / 或閃光幻覺可能也是視網(wǎng)膜裂孔或迫近視網(wǎng)膜脫離的征象，有眼睛不舒服的患者應該盡快聯(lián)系眼科醫(yī)生檢查。
      2. 惡心和嘔吐：如果食物對藥物的代謝影響較?。ū热?Crizotinib），可改變服藥時間和方式。進清淡易消化食物，少量多餐，少吃甜食和易產氣的食物。止吐藥：胃復安和阿瑞吡坦膠囊。
      3. 腹瀉：腹瀉癥狀較輕時，可給予蒙脫石散劑（思密達）、洛哌丁胺（易蒙停），同時對癥治療，用口服補液鹽（ORS）預防和糾正脫水、補充電解質，口服維生素
      4. 便秘：火龍果、乳果糖口服液、開塞露、灌腸。
      5. 水腫：適度的身體鍛煉；增加水分攝入（每天至少需要飲 8 杯水），低鹽飲食；使用利尿劑時，注意電解質平衡，呋塞米為排鉀利尿劑，螺內酯為保鉀利尿劑，兩者相互作用，可減少或防止電解質紊亂
      6. 食欲減退和疲乏：增加進餐次數(shù)，進餐時減少液體攝入，并提高攝入食物的營養(yǎng)質量，可以增加患者能量和營養(yǎng)的攝取。進食谷類食物、肉、蛋、奶、蔬菜、水果等多種多樣的食物，可以保障各種維生素、礦物質、脂肪、蛋白質等化合物的攝入，每天量力適度運動。
      7. 藥物性肺炎：服用 Brigatinib 出現(xiàn)早發(fā)性肺部癥狀，出現(xiàn)發(fā)燒，呼吸急促，缺氧，胸悶，就激素治療并 Brigatinib 減量到 90 mg 每天一周時間，再回到 180 mg 每天的劑量。
      8. 腹痛：消旋山莨菪堿片（654-2），抗膽堿藥，臨床主要用于解除平滑肌痙攣、胃腸絞痛、膽道痙攣以及有機磷中毒等。禁忌：顱內壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用。
      9. 間質性肺炎：發(fā)病初期使用糖皮質激素沖擊療法，待病情穩(wěn)定，X 線陰影不再吸收可逐漸減量。
      10. 譫妄：Lorlatinib 的嚴重不良反應有譫妄，表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動明顯。出現(xiàn)譫妄后，應停服 Lorlatinib，癥狀消退后，減量重新服用 Lorlatinib。
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      對于ALK-TKI 靶向藥的不良反應
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