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9月12日 星期四 Duang！大家好，
我是條款調(diào)查局大招牌-局座， 我的職責(zé)就是帶領(lǐng)條款調(diào)查消滅保險市場的信息不對稱問題。 今天，和大家分享：甲狀腺癌病歷這樣寫，真有可能賠不出來！ 當(dāng)前，甲狀腺癌高發(fā)，尤其是在我國南方幾個省，甲狀腺結(jié)節(jié)的比例幾乎達(dá)到了人人必備的程度，因此自從2018年下半年來，各大保險公司核保政策縮緊，只要投保時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，基本一刀切式的進(jìn)行免責(zé)處理，無論是醫(yī)療險還是重疾險。
2016年以來，我身邊所經(jīng)歷的甲狀腺癌送診超過十人，其中完成理賠的四人，因而獲得了不少閱讀甲狀腺癌一手醫(yī)療檔案的機(jī)會。
甲狀腺癌應(yīng)該可是算作所有惡性腫瘤中最溫柔，對身體破壞程度最小，預(yù)后最為良好的一種情況，長期生存幾率在90%以上。連我自己也經(jīng)常看著自己買的重疾險黯然嘆息：為什么我的甲狀腺就那么健康？如果上天給我一個機(jī)會讓我選擇要甲狀腺還是100萬，我會毫不猶豫的選擇后者！
說到理賠，我們就要開始摳一下保險條款。惡性腫瘤，是重大疾病保險中理賠率永遠(yuǎn)占第一位的疾病，幾乎所有人都認(rèn)為這是一條確診即賠的條款。事實是這樣么？
惡性腫瘤是中國保險行業(yè)協(xié)會規(guī)定的25種基礎(chǔ)重大疾病之一，所有保險公司使用的定義幾乎完全相同，最關(guān)鍵的部分如紅線所畫：惡性細(xì)胞“浸潤或破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和腔體擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病”。
對于惡性腫瘤，相信絕大多數(shù)人都理解為“確診即賠”，實際上這是不嚴(yán)謹(jǐn)不準(zhǔn)確的描述方式。惡性腫瘤理賠的關(guān)鍵點(diǎn)不是證明存在惡性腫瘤細(xì)胞，而是有一系列醫(yī)學(xué)檢查報告證明：“惡性腫瘤細(xì)胞浸潤、破壞周圍組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移”。
數(shù)月前，一名甲狀腺癌患者通過我向保險公司遞交了甲狀腺乳頭狀癌的重大疾病理賠申請，由于患者確診時伴有甲亢，無法立即進(jìn)行手術(shù)，因此第一次遞交的醫(yī)學(xué)檢查報告僅有甲狀腺穿刺活檢報告，其中證明了穿刺結(jié)果為“甲狀腺乳頭狀癌”，結(jié)果不出所料為拒賠。為此我親自帶患者向資深理賠人員進(jìn)行了當(dāng)面的咨詢，得到的答復(fù)如下： ①所有保險公司的重大疾病保險中，對于惡性腫瘤的理賠，都要求證明發(fā)生了浸潤、破壞與轉(zhuǎn)移，這是行業(yè)基本規(guī)則，必須遵守。
②甲狀腺穿刺活檢報告僅能證明“所提取的細(xì)胞本身為惡性腫瘤細(xì)胞”，但無法證明該細(xì)胞對于周圍的正常組織產(chǎn)生了浸潤或破壞，更無法證明腫瘤細(xì)胞發(fā)生了轉(zhuǎn)移。
③證明惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生浸潤與破壞的最直接證據(jù)是“組織病理檢查報告”，即將患病的部位進(jìn)行整體的檢查，證明腫瘤細(xì)胞已經(jīng)對周圍正常的組織產(chǎn)生了浸潤破壞。這種檢查往往是在手術(shù)之后對切除部分進(jìn)行檢查獲得的。
④建議患者在手術(shù)后拿到組織病理檢查報告后進(jìn)行理賠，如果身體情況一直達(dá)不到手術(shù)要求，可以對CT檢查中疑似有腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的部位進(jìn)行穿刺活檢，若兩次得到的細(xì)胞都屬于“甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞”，即可證明惡性腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移，原則上可以申請理賠。
患者聽后有些沮喪，但依然對于解釋表示理解。
兩個月后，患者進(jìn)行了甲狀腺切除手術(shù)，術(shù)后病理檢查報告（如下圖）顯示“乳頭狀結(jié)構(gòu)浸潤生長”，以此報告申請理賠，立即審核通過。
數(shù)日前，另外一名甲狀腺腫瘤患者找到我，問我這樣的病理檢查報告（如下圖）是否可以申請理賠，我詳細(xì)地多次閱讀后，沒有找到任何“浸潤”、“破壞”、“轉(zhuǎn)移”的關(guān)鍵字，因此建議他再去找醫(yī)生對報告進(jìn)行一下相關(guān)補(bǔ)充，否則極有可能在理賠流程上遭遇一些挫折。
結(jié)束語
保險公司對于理賠案件的處理，并非理賠人員主觀因素決定，在一個完整、成功的理賠流程中，契合條款定義的權(quán)威證據(jù)尤為重要。在重大疾病與疾病身故的理賠中，最值得采信的就是檢查報告與醫(yī)生的診斷記錄；在額度較大的意外就醫(yī)與致殘身故案件中，公安對于事故責(zé)任定性的報告是決定理賠的最重要因素。
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