?唐艷萍 主任

撰寫 | 天津市南開醫(yī)院消化科 康麗麗 唐艷萍

功能性胃腸病（FGIDs）是消化科常見病，是一組胃腸道功能性疾病，常規(guī)檢查無可解釋癥狀的器質性病變或生化異常，以慢性或反復發(fā)作消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)。2016年發(fā)布的羅馬Ⅳ診斷標準將FGIDs定義為腸-腦互動紊亂，力圖從病因及發(fā)病機制上更準確地闡明本病，強調癥狀產生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道信號的調控異常、胃腸動力紊亂、內臟高敏感、腸道菌群失調、黏膜免疫功能受損、精神心理因素等有關。最常見的FGIDs為食管疾病、功能性消化不良（FD）、腸易激綜合征(IBS)。

食管疾病的診療進展

羅馬Ⅳ診斷標準中食管疾病包括功能性胸痛、功能性燒心、反流高敏感、癔球癥、功能性吞咽困難。其中，反流高敏感是新增加的診斷。燒心是胃食管反流的常見表現(xiàn)，相關食管疾病主要包括：糜爛性食管炎（EE）、非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）、反流高敏感和功能性燒心。上述疾病各有特點，鑒別的主要要點為：①酸暴露是否異常；②食管對酸的敏感性；③癥狀是否與反流相關。糜爛性食管炎指具有胃食管反流癥狀，內鏡檢查存在黏膜糜爛的食管炎表現(xiàn)，而內鏡檢查陰性的胃食管反流病則稱為NERD，二者的核心為酸暴露異常。反流高敏感是指患者酸暴露正常，但因對生理性反流過度敏感而出現(xiàn)燒心等癥狀，癥狀與反流密切相關。功能性燒心則為食管酸暴露正常，且無反流相關證據(jù)。同時羅馬Ⅳ標準還首次提出功能性燒心、反流高敏感可與胃食管反流?。℅ERD）相互重疊。因此，掌握反流相關疾病的臨床特點，有助于進行個體化診治手段的選擇。

在診療流程上，有學者提出結合我國的實際情況，對于初次表現(xiàn)為燒心等胃食管反流癥狀的患者，尤其是存在報警癥狀的患者建議行胃鏡檢查，如果內鏡檢查陰性（若懷疑嗜酸性粒細胞性食管炎可考慮行活檢，否則不建議）可行質子泵抑制劑（PPI）試驗性治療，如果癥狀不能緩解，建議行食管pH-阻抗監(jiān)測，根據(jù)酸暴露及反流情況進一步鑒別，同時應注意心理因素評估及排除嗜酸性粒細胞性食管炎、結構性食管運動障礙（如賁門失遲緩）等疾病。

首先應行改善生活方式的基礎治療，如減重、床頭抬高、戒煙、避免睡前進食，以及避免進食高脂、辛辣刺激性等可能誘發(fā)反流癥狀的食物。然后應根據(jù)各種疾病發(fā)病機制的特點選擇個體化的治療手段。反流高敏感患者僅少數(shù)由酸反流引起,而且食管高敏與中樞和周圍神經(jīng)敏化及心理應激有關。神經(jīng)調節(jié)劑即抗抑郁藥已成為主要治療方法。功能性燒心，其發(fā)病機制與反流高敏感相似，多采用抗抑郁藥物及心理干預治療，如生物反饋、催眠療法、行為矯正等。

功能性消化不良的診療進展

功能性消化不良是指因胃和十二指腸功能紊亂引起的一組臨床綜合征，并缺乏可解釋癥狀的器質性、系統(tǒng)性及代謝性疾病。核心癥狀包括上腹痛、上腹燒灼感、餐后飽脹和早飽，依據(jù)與進餐的關系分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）2個亞型。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準，餐后不適綜合征：必須滿足以下至少一項：①餐后飽脹不適；②早飽感，癥狀發(fā)作頻率至少每周3天。上腹痛綜合征：必須滿足以下至少一項：①上腹痛；②上腹部燒灼感，癥狀發(fā)作頻率至少每周1天。2個亞型癥狀可以重疊，以上診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合診斷標準。羅馬Ⅳ診斷標準對功能性消化不良癥狀的發(fā)作頻率進行了具體描述，并強調上述癥狀對生命質量的影響，這有利于指導臨床研究及認識心理因素對功能性消化不良的影響。在診斷流程上應進行報警癥狀評估、上消化道內鏡檢查、Hp檢測和治療、排除繼發(fā)性消化不良后才能作出功能性消化不良的診斷。

有研究表明Hp感染可引起胃黏膜炎癥反應、胃腸激素和胃酸分泌水平變化，影響胃十二指腸的運動和敏感性，與消化不良癥狀相關。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告中指出伴消化不良癥狀的Hp胃炎患者根除Hp后可使部分患者的癥狀獲得長期緩解（＞6個月）。若癥狀得到長期緩解，屬于Hp相關消化不良，為器質性消化不良，若根除Hp后癥狀無改善或僅有短時間改善（后者不排除根除方案中PPI作用），可認為功能性消化不良。所以對于Hp陽性的患者，根除Hp是最經(jīng)濟有效的方法，是消化不良處理的一線治療。除此之外，PPI治療在功能性消化不良中也已確立療效。其他大量的臨床試驗報道也提示促動力藥、消化酶、抗抑郁藥及中醫(yī)中藥等對部分功能性消化不良患者也有效。

腸易激綜合征的診療進展

腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，無可解釋癥狀的形態(tài)學和生化異常。在我國臨床上以腹瀉型IBS最常見。羅馬Ⅳ標準最明顯的變化是：①為避免不同文化背景對腹部不適理解的差異核心癥狀刪去腹部不適，僅保留腹痛。結合我國實際情況有學者提出，在我國就診的IBS患者中，22.6%～35.9%患者僅有腹部不適，沒有腹痛，而僅有腹部不適或腹痛的IBS患者在臨床表現(xiàn)和心理學特點上無明顯差異，若按此修改則會導致我國1/4～1/3的患者不能再診斷為IBS，因此現(xiàn)階段仍可沿用羅馬Ⅲ診斷標準來診斷那些以腹部不適為主要表現(xiàn)的IBS患者。②功能性腸病（FBD）是以癥狀為基礎進行診斷的，但IBS、功能性腹瀉、功能性便秘等具有相同的病理生理機制，不同種疾病可以看作是癥狀的頻度、強度和嚴重程度有所不同的連續(xù)的疾病譜。這樣可以更好理解各種疾病，淡化診斷標準的限制，根據(jù)就診時的主要癥狀選擇最適方案。

在診斷流程上建議要詳細進行病史采集，注意報警癥狀，及時進行內鏡等相關檢查排除器質性疾病，并注意精神心理因素評價、生命質量的影響及生物標志物的獲取，對該疾病進行多維度評估。

IBS的治療目標是緩解癥狀、減少復發(fā)、提高生命質量。傳統(tǒng)治療包括生活方式調節(jié)，根據(jù)癥狀選擇解痙藥、止瀉藥、通便藥、腸道菌群調節(jié)藥物、抗抑郁藥及心理治療等。腸道菌群紊亂與IBS的發(fā)生相關，抗生素及糞菌移植等腸道菌群調節(jié)方法可改善IBS癥狀。

小結

總之，F(xiàn)GIDs病因復雜，目前尚缺乏有效的治療方法，應在可能的病理生理機制上選擇適宜治療，同時注意精神心理狀況的評估，建立良好的醫(yī)患關系，并應充分發(fā)揮祖國醫(yī)學中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，采取合理的個性化治療方案。

專家簡介

唐艷萍，主任醫(yī)師，研究生導師，天津市南開醫(yī)院消化內科主任。主要學術兼職：中國中西醫(yī)結合學會心身學會副主任委員；中國中醫(yī)藥促進會消化整合學會副會長；中國民族醫(yī)藥學會消化學會副會長；中國中西醫(yī)結合學會消化學會常務委員，兼首屆GERD專家委員會主任委員；中國中西醫(yī)結合學會消化內鏡學會常務委員，兼首屆消化心身專家委員會主任委員；中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會委員兼消化學組副組長。

擅長中西醫(yī)結合消化、心身疾病的診治。主持國家級課題4項，研究的相關課題獲中國中西醫(yī)結合學會科學技術進步獎、天津市科技進步三等獎、國家級及天津市科學技術成果獎等。主編醫(yī)學專著3部，獲中華中醫(yī)藥學會2015年度學術著作一等獎。公開發(fā)表論文80余篇。

《中華醫(yī)學信息導報》2019年19期第16版