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2019年10月20日，以“智變”為主題的全球醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)論壇暨第二屆HIA大數(shù)據(jù)國(guó)際峰會(huì)在山東青島召開(kāi)。眾多行業(yè)專家在一起，圍繞大數(shù)據(jù)、DRG、價(jià)值醫(yī)療和醫(yī)改下醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)管理等話題進(jìn)行了深入探討。作為本次大會(huì)的重頭戲之一，《2019HIA醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析報(bào)告》也在論壇上正式發(fā)布。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)、東軟望海產(chǎn)品與數(shù)據(jù)研究院院長(zhǎng)郭啟勇教授在當(dāng)天的論壇上首先對(duì)DRG與價(jià)值醫(yī)療進(jìn)行了解讀。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)、東軟望海產(chǎn)品與數(shù)據(jù)研究院院長(zhǎng)郭啟勇教授

根據(jù)德勤發(fā)布的《2019全球醫(yī)療健康展望》報(bào)告，2013-2017年全球醫(yī)療健康支出年增長(zhǎng)率為2.9%，2018-2022年的增長(zhǎng)率更將大幅提升，達(dá)到5.4%。屆時(shí)，2022年全球醫(yī)療健康支出預(yù)計(jì)將達(dá)到10.059兆美元（即100590億美元）。

與此同時(shí)，政府對(duì)于醫(yī)療健康的支出卻在下降。根據(jù)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》的預(yù)測(cè)，全球醫(yī)療健康支出占GDP比例由2015年的10.3%下降到2019年的10.1%。

隨著我國(guó)快速進(jìn)入老年社會(huì)，以及出生率的減少。在職職工增長(zhǎng)率在近年的多數(shù)年份都低于離退人員增長(zhǎng)率?；踞t(yī)保長(zhǎng)期收少支多，面臨巨大的費(fèi)用壓力。

盡管政府一直在提高醫(yī)療衛(wèi)生的支出，將全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算從3191億元（2008年）增加到15291億元（2018年），醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例也從2008年的5%大幅提升到7.3%；但基本醫(yī)保入不敷出已是不爭(zhēng)的事實(shí)。

以遼寧省為例，2018年，14個(gè)省轄市中僅有沈陽(yáng)市和大連市維持了醫(yī)保的平衡，剩下的12個(gè)城市在11月后醫(yī)保都已經(jīng)虧空。事實(shí)上，我國(guó)一半以上的區(qū)域現(xiàn)狀都是如此。

正因?yàn)榇?，DRG在最近兩三年越來(lái)越受到關(guān)注。不同于傳統(tǒng)的支付模式，DRG基于病種進(jìn)行支付。這種支付模式的改變將會(huì)影響醫(yī)療行為的改變，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本才能獲得更好的受益。

郭啟勇教授認(rèn)為，DRG的實(shí)施將推動(dòng)醫(yī)療體系從傳統(tǒng)醫(yī)療體系向價(jià)值醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變，并滿足國(guó)家管理機(jī)構(gòu)、付費(fèi)方（政府或者保險(xiǎn)公司）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方的需求。

首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)會(huì)更加精益化。DRG實(shí)施的核心是臨床路徑，臨床路徑則可以規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)流程的醫(yī)療工程化，從而使醫(yī)院更好地控制成本。醫(yī)院的高效運(yùn)行可以增加績(jī)效，讓醫(yī)護(hù)人員的付出得到應(yīng)有的回報(bào)。

對(duì)于付費(fèi)方而言，DRG可以更好更精確地控制費(fèi)用結(jié)算，只為有效的治療途徑和藥物買單。這并不意味著付費(fèi)方要一味減少支付，而是如何合理有效地使用經(jīng)費(fèi)，在可控的同時(shí)保障運(yùn)行的支付。

對(duì)于以政府提供的基本醫(yī)保為主的我國(guó)來(lái)說(shuō)，DRG還可以很好地緩解醫(yī)保大量浪費(fèi)入不敷出的問(wèn)題。而對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，DRG的實(shí)施則為他們開(kāi)發(fā)更有針對(duì)性的保險(xiǎn)計(jì)劃提供了依據(jù)，從而促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。

對(duì)于衛(wèi)健委代表的政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，DRG可以解決醫(yī)療質(zhì)量的控制問(wèn)題，從而為百姓提供更好的醫(yī)療服務(wù)。臨床路徑的精細(xì)化會(huì)幫助改善醫(yī)療質(zhì)量，基于病種付費(fèi)的支付方式則督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。

在已經(jīng)實(shí)施DRG的部分地區(qū)，管理機(jī)構(gòu)會(huì)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一定時(shí)間內(nèi)再次治療的費(fèi)用。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便有很大的動(dòng)力去提升醫(yī)療質(zhì)量。

在傳統(tǒng)醫(yī)療體系中，三方的利益并不一致；而在價(jià)值醫(yī)療體系中，政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、付費(fèi)方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)則在降低成本上達(dá)成了共識(shí)，有動(dòng)力也有途徑來(lái)找出針對(duì)患者重要的療效，從而使得患者從中受益。

作為價(jià)值醫(yī)療的中心載體，醫(yī)院如何在新的體系中通過(guò)精益運(yùn)行降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，在保障服務(wù)質(zhì)量不下降的前提下以最合適的成本來(lái)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)營(yíng)，這將是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力所在。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)價(jià)值醫(yī)療，郭啟勇教授表示醫(yī)院在未來(lái)需要實(shí)施數(shù)據(jù)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)改善流程，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)才能夠完成價(jià)值醫(yī)療。

與此同時(shí)，郭啟勇教授也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生應(yīng)該以患者為中心，以疾病為中心進(jìn)行診療；而非用DRG的思維，在成本的角度來(lái)看病。在診療過(guò)程中需要做到的是選擇最有效最利于患者的治療方式，但同時(shí)要考慮到病種付費(fèi)，不要過(guò)度治療。

DRG不可能覆蓋所有疾病，有一定比例常見(jiàn)病多發(fā)病才能用DRG的模式來(lái)管理。比如，春季流感高發(fā)，流感治療的花費(fèi)是多少，賠付比例是多少，需要較大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)才能得出科學(xué)的結(jié)論。這樣，更加有利于醫(yī)保的精細(xì)化管理和國(guó)家的有效的投入。

除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要改變思維，郭啟勇教授認(rèn)為患者也需要改變自己的思維。大家應(yīng)該更加關(guān)注自己的健康，而不是像現(xiàn)在一樣，直到病入膏肓才關(guān)注身體健康。一個(gè)典型的例子是長(zhǎng)假之后醫(yī)院收治的急性胰腺炎病人會(huì)急劇增多，如果病人稍微控制一下飲食，就會(huì)極大地減少這種情況的發(fā)生。

從價(jià)值醫(yī)療的角度而言，大部分人一生中醫(yī)療開(kāi)支中最大的一部分都來(lái)自于臨終治療。早期可能需要自己支付90%的比例，在醫(yī)改之后，這個(gè)比例明顯下降，但是至少仍然有50%左右。

對(duì)于多數(shù)人來(lái)說(shuō)，這一次的治療是痛苦過(guò)程中的治療，沒(méi)有太大的價(jià)值。如果改變觀念，將這些治療的費(fèi)用轉(zhuǎn)移到預(yù)防疾病，保持身體健康方面，就更有價(jià)值，生活質(zhì)量也要好得多。

相比后知后覺(jué)，對(duì)疾病采取提前預(yù)防和定期體檢更為有效。只有每個(gè)人都提高健康意識(shí)，提高對(duì)于健康支出的認(rèn)識(shí)，才能夠保證社會(huì)的健康。

自2015年開(kāi)始，東軟望海每年都會(huì)制作發(fā)布醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析報(bào)告。這一報(bào)告基于東軟望海在醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)上持續(xù)不斷的16年經(jīng)驗(yàn)，并依托大量詳實(shí)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，結(jié)合資深專家意見(jiàn)對(duì)當(dāng)年醫(yī)院運(yùn)營(yíng)進(jìn)行多層次多維度分析總結(jié)，輔助醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，具有極高的參考價(jià)值。

隨著HIA健康信息聯(lián)盟在2019年初成立，這一分析報(bào)告也將秉承聯(lián)盟“分享、創(chuàng)新、發(fā)展”的理念為聯(lián)盟成員賦能。

郭啟勇教授對(duì)《2019HIA醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析報(bào)告》做了解讀。報(bào)告根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委歷年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。

2014-2018年，我國(guó)整體醫(yī)院收入規(guī)模保持高速增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率達(dá)到11.7%。不過(guò)，近年來(lái)這一增速有放緩趨勢(shì)。近年來(lái)，整體醫(yī)院數(shù)量保持穩(wěn)步增長(zhǎng)，2018年醫(yī)院數(shù)量超過(guò)3萬(wàn)；院均收入增長(zhǎng)有放緩趨勢(shì)，近幾年增幅低于醫(yī)院數(shù)量增幅。

公立與民營(yíng)醫(yī)院的收入規(guī)模對(duì)比部分，公立醫(yī)院近年來(lái)總數(shù)逐年減少，年均降幅達(dá)到2.6%。各等級(jí)醫(yī)院收入增速放緩，2018年增速均在5%上下。

近年來(lái)，公立醫(yī)院收入明顯高于民營(yíng)醫(yī)院，但公立醫(yī)院收入占比逐年下降，在2017年降到九成以下，增速在近幾年保持在10%左右。

隨著社會(huì)辦醫(yī)政策從一視同仁轉(zhuǎn)向優(yōu)先傾斜，民營(yíng)醫(yī)院在近年得到快速發(fā)展，尤其在醫(yī)院總收入規(guī)模上增速較快，復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到24.7%。

總的來(lái)看，2019年醫(yī)院收入總規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，公立醫(yī)院數(shù)量下降但收入總額增長(zhǎng)，非公醫(yī)院數(shù)量與總收入規(guī)模呈現(xiàn)快速發(fā)展的特點(diǎn)。

在收入構(gòu)成部分，公立醫(yī)院近年來(lái)的年均醫(yī)療收入高速增長(zhǎng)，增速保持在10%以上。不過(guò)，財(cái)政補(bǔ)貼收入占比也在逐年上升，財(cái)政補(bǔ)助收入增速?gòu)?014年的7.7%上升到2018年的9.5%，已經(jīng)超過(guò)醫(yī)療收入增速。另外，科教項(xiàng)目收入也在2017年有大幅上漲。

近五年來(lái)，公立醫(yī)院服務(wù)收入（剔除藥品收入、耗材收入、檢查檢驗(yàn)后的醫(yī)療收入部分，主要包含治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入等）實(shí)現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。

2018年服務(wù)收入超過(guò)藥品收入，達(dá)到8655萬(wàn)元，在總收入中的比例達(dá)到了40.8%，已經(jīng)超過(guò)了藥品收入。耗材收入的總量雖然不高，但占比在迅速增加，2018年耗材收入的增長(zhǎng)率高達(dá)19.7%，是各類收入中增速最快的。

醫(yī)院年均醫(yī)療收入中，門診收入與住院收入比例保持平衡，住院收入近年增速略高于門急診收入增速。從各等級(jí)公立醫(yī)院來(lái)看，也呈現(xiàn)住院收入增速高于門診收入的現(xiàn)象。

2016年開(kāi)始，二級(jí)醫(yī)院的門診收入增長(zhǎng)率大幅提高，三級(jí)醫(yī)院的門診收入增長(zhǎng)率則在下降。郭啟勇教授認(rèn)為這體現(xiàn)了國(guó)家調(diào)控分級(jí)診療的成功，社區(qū)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院門診量大量增加，三級(jí)醫(yī)院則相對(duì)下降。

我國(guó)很多城市醫(yī)保并不報(bào)銷門診費(fèi)用，只有住院才能報(bào)銷。這是住院占醫(yī)院總收入比例上升的主要原因之一。

2018年，綜合醫(yī)院收入規(guī)模超過(guò)2億元，復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到10.9%。?？漆t(yī)院收入規(guī)模在近幾年增長(zhǎng)較快，已超過(guò)中醫(yī)醫(yī)院。

這其中，美容、康復(fù)、眼科及口腔醫(yī)院年復(fù)合增長(zhǎng)率均超過(guò)20%，心血管病醫(yī)院收入規(guī)模也在幾年里大幅增長(zhǎng)。受出生率持續(xù)下降影響，婦產(chǎn)（科）醫(yī)院收入規(guī)模增速較前幾年顯著下滑。

各地區(qū)對(duì)比，廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入規(guī)模長(zhǎng)年位居首位，其財(cái)政補(bǔ)貼收入也在高速增長(zhǎng)，浙江、江蘇、山東等收入規(guī)模排名前列省份，近年來(lái)年均增長(zhǎng)保持在10%以上。

郭啟勇教授認(rèn)為，這表明這幾個(gè)地區(qū)的政府在加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入。只有發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，才能解決社會(huì)發(fā)展問(wèn)題以及醫(yī)療問(wèn)題。發(fā)展才是硬道理。

從各類疾病人均住院醫(yī)藥費(fèi)用變化情況來(lái)看，心肌梗塞冠狀動(dòng)脈搭橋疾病費(fèi)用長(zhǎng)期處于高位，但費(fèi)用增速在逐漸放緩。惡性腫瘤疾病人均住院醫(yī)藥費(fèi)用年復(fù)合增長(zhǎng)率相對(duì)最高，達(dá)到13.2%。

其中，胃惡性腫瘤和食管惡性腫瘤在2018年人均住院醫(yī)藥費(fèi)用較去年增長(zhǎng)不足1%。腦梗塞及腰間盤(pán)突出等疾病人均費(fèi)用出現(xiàn)下滑，可見(jiàn)藥品取消加成對(duì)一系列疾病費(fèi)用產(chǎn)生了影響。

根據(jù)HIA聯(lián)盟分享的數(shù)據(jù)，報(bào)告還對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行了全面細(xì)致的統(tǒng)計(jì)。得出了幾個(gè)結(jié)論：在人員成本上，受訪三級(jí)醫(yī)院的人員成本已經(jīng)超過(guò)藥品成本，成為主要成本來(lái)源，但呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。原因在于分級(jí)診療的推行導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院服務(wù)量的，使得二級(jí)醫(yī)院的人才需求越來(lái)越大。

由于國(guó)家政策對(duì)藥品價(jià)格的持續(xù)限制，三級(jí)醫(yī)院的藥品成本增速放緩；二級(jí)醫(yī)院近兩年的藥品成本也保持穩(wěn)定?？偟膩?lái)說(shuō)，藥品成本占比在持續(xù)下降。

不過(guò)，郭啟勇教授也認(rèn)為，隨著國(guó)家逐步要求二級(jí)醫(yī)院全部執(zhí)行靶向治療藥，乃至在未來(lái)更進(jìn)一步推行到社區(qū)醫(yī)院。藥品成本所占的比例在未來(lái)有可能會(huì)有所增加。

受訪醫(yī)院的衛(wèi)生材料成本呈現(xiàn)出高速增長(zhǎng)的趨勢(shì)；不過(guò)，三級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生材料占比趨于平穩(wěn)。

在核對(duì)了醫(yī)院收入和成本后，報(bào)告揭示了一個(gè)殘酷的事實(shí)——受訪的三級(jí)醫(yī)院結(jié)余在2018年首次為負(fù)，即處于虧損狀態(tài)。

正因?yàn)槟壳暗男蝿?shì)如此嚴(yán)峻，DRG的實(shí)施迫在眉睫。目前，我國(guó)設(shè)立了30個(gè)城市作為試點(diǎn)。按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

所有圖片均來(lái)自HIA報(bào)告，如需進(jìn)一步了解請(qǐng)咨詢HIA聯(lián)盟

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