門診統(tǒng)籌待遇：參保人員在簽約的定點村鎮(zhèn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)刷卡就診發(fā)生的年累計超過600元,超額0-4000元的普通門診醫(yī)療費用,基金根據(jù)其實際發(fā)生費用按比例支付。 | 報銷比例 | 兩項門診醫(yī)療費用待遇不重復(fù)享受。 |
在職 | 退休 |
70% | 80% |
慢性病門診待遇：已辦理糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ）期、乙型活動性肝炎等慢性病專項門診的患者，個人先自付300元后，門診專項費用年累計限額2000元；基金根據(jù)其實際發(fā)生費用按比例支付。（自2010年底不再辦理新增） | 50% | 70% |
2) 特殊病門診醫(yī)療費用：已辦理特殊病專項門診的患者，可按照相應(yīng)病種的限額和比例報銷特殊病費用。
病 種 | 限 額 | 報銷比例 | 備 注 |
| 在職 | 退休 |
長期精神病 | 2400 | 70％ | 80％ | |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 4000 | 70％ | 80％ | |
再生障礙性貧血 | 10000 | 70％ | 80％ | |
血友病 | 30000 | 70％ | 80％ | 診斷為重型血友病且專項門診醫(yī)療費用確需超出限額的，在規(guī)定的確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)學(xué)專家確定治療方案、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其專項門診醫(yī)療費用年累計限額調(diào)整為6萬元。調(diào)整后的限額，備案有效期為2年，2年后如確需保持此限額的，需按規(guī)定重新備案。 |
惡性腫瘤（含白血病） | 4000 | 70％ | 80％ | 待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。 |
終末期腎病透析治療 （含腹膜透析） | 本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行按病種收付費結(jié)算。 | 一個結(jié)算年度內(nèi)個人自付600元后，社會統(tǒng)籌基金按以下比例支付：0-2萬元（含）部分，在職人員88％、退休人員92％；2-10萬元（含）部分，在職人員93％、退休人員97％；10-20萬元部分，由大額醫(yī)療救助基金按90％支付，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助五年以上的提高到95％。 |
器官移植患者抗排異治療 | 術(shù)后第1年10萬，第2年9萬，第3年7.5萬，第4年及以后6.5萬。 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 一級 | 二級 | 三級 |
人員類型 | 在職 | 退休 | 在職 | 退休 | 在職 | 退休 |
0-2萬元（含） | 92％ | 96％ | 87％ | 91％ | 86％ | 90％ |
2-10萬元（含） | 94％ | 98％ | 92％ | 96％ | 91％ | 95％ |
10-20萬元（含） | 95％ | 92％ | 90％ |
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。在校學(xué)生和未成年人的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于200元。 |
2.一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計算一次。跨年度住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院年度的起付標(biāo)準(zhǔn)計算，費用計入出院日所在年度。 |
3.參保人員因精神病長期住院治療的，一個結(jié)算年度支付一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)，社會統(tǒng)籌基金按以下比例支付：0-2萬元（含）部分，在職人員88％、退休人員92％；2-10萬元（含）部分，在職人員93％、退休人員97％；10-20萬元部分，由大額醫(yī)療救助基金按90％支付，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助五年以上的提高到95％。 |
4.轉(zhuǎn)診南通市外所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，個人先負(fù)擔(dān)10%后，醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。 |
（參保人員一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用分段確定、累加計算。）
參保人員在享受基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助后,一個結(jié)算年度內(nèi)個人按醫(yī)療保險規(guī)定負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)住院及特殊病門診醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元以上的部分，在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受大病保險待遇。
費用段（元） | 報支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上） |
0—100000（含） | 60% |
100000—200000（含） | 80% |
200000以上 | 90% |
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用基本醫(yī)療保險支付范圍之外，南通市人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的的自費補(bǔ)充保險支付范圍之內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，每次住院個人先負(fù)擔(dān)600元后，由自費補(bǔ)充保險資金按以下比例支付：
醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 一級 | 二級 | 三級 |
支付比例 | 55% | 50% | 45% |
轉(zhuǎn)診南通市外所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合自費補(bǔ)充保險支付標(biāo)準(zhǔn)的，個人先負(fù)擔(dān)10%后，自費補(bǔ)充保險基金按規(guī)定比例支付。 |
