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在2019年國際呼吸病暨美國胸科學會聯(lián)合會議（ISRD-ATS）上，來自復旦大學附屬華東醫(yī)院的張國楨教授向我們傳授了關于微小肺癌影像診斷與鑒別要點。 
圖1：張國楨教授
關于肺結節(jié)，如何謹小慎微、防微杜漸而又不操之過度，這把界尺如何持平的學問，張教授總結如下：EAST（Early detection；Accurate diagnosis；Surgery should be minimally invasive ；Teamwork for precise biopsy）是亞厘米周圍型肺癌的處置原則：早篩早診是關鍵，診治端口要前移，重點必需在零期。 要理解這21字箴言，我們先來了解第一個問題：何為早期微小肺癌？根據(jù)IASLC第八版肺癌TNM分期，早期肺癌是指≤3 cm的IA期肺癌，其中重點是0期原位癌（AIS）和≤1 cm的IA1期微浸潤癌（MIA），合稱為早期微小肺癌，它們的5-10年術后生存率可達98%-100%，早期肺癌雖然很微小，但是卻經歷了很長的時間。從單個癌細胞開始通過血管的進入，倍增發(fā)育到直徑1 cm、重量1 g的原位癌、微浸潤癌約需5-10年時間。此期間是早期微小的、不發(fā)病階段（cancer without disease），所以可以稱它是無癥狀的、無傷害的、發(fā)展很慢的懶癌。在組織學上因為原位癌不具有侵襲能力，它與非典型性腺瘤樣增生（AAH）均歸入浸潤前病變也即良性階段的范疇。因為IA1期的微浸潤癌是≤1 cm，所以將≤1 cm作為早期微小肺癌的臨界值并用來作為有無風險的評估是合理的。由原位癌轉化、演變成微浸潤癌之后，由于腫瘤血管的增生、增殖，它即進入一個較快的生長期，從1 mm3的癌組織含有100萬個癌細胞開始，在1-3年內腫瘤可以從1 cm增大至2-3 cm，重量由1 g增加到100-300 g。腫瘤最大徑每增加1 cm患者預后會更差，一旦進入浸潤期，轉移的幾率明顯增加。 中晚期的生存率低：IIA期、IIB期、III期肺癌的5年生存率分別降至46％、36％、20％。因此提高0期肺腺癌的診斷率，及早啟動干預，保證患者的生活質量和壽命，將肺癌診斷和治療的關口前移才是提高肺癌治療水平與提高肺癌五年生存率的關鍵所在。所以把握好AIS和MIA的影像診斷尤為重要。兩者的影像診斷是提高肺癌診治率的關鍵所在，這就引出了我們今天的第二個問題：如何由CT影像來準確診斷AIS/MIA？AIS/MIA=持續(xù)存在的磨玻璃樣肺結節(jié)（GGN）+腫瘤微血管CT成像征（CT angiogram of tumor angiogenesis, CTA-TA征）。尋覓CTA-TA征：“血管移動”+“血管聯(lián)通” 
圖3：腫瘤微血管移動-聯(lián)通征三階段示意圖 移動+聯(lián)通血管是包括微小血管進入瘤結節(jié)后形成穿過、連接、匯合、截斷、變窄、僵直、扭曲、牽拉、聚集、強化、增粗等多種CT征象，可總稱為腫瘤微血管移動-聯(lián)通征或稱腫瘤微血管CT成像征。
 圖4：腫瘤血管生成示意圖
■ pGGN CT量化數(shù)據(jù)蘊含病理意義純磨玻璃結節(jié)的平均CT值對良惡性的判斷是有一定參考價值的。病理上pGGN從非典型性腺瘤樣增生演變、轉化、發(fā)展至微浸潤癌的過程中，由于其腫瘤細胞增殖能力逐漸增大，排列密度逐漸增加，侵襲能力逐漸增強，因而pGGN的CT密度值隨之會有較大的升高。在肺微小結節(jié)的動態(tài)隨訪過程中，pGGN密度：CT值在-500至-400 HU的范圍且有進行性增高，提示惡性幾率加大，處在危險地帶[可作為浸潤前期病變（AAH/AIS）與MIA的臨界密度值]； CT值在-600至-500 HU的范圍，提示惡性幾率較低，處在中間灰色地帶； CT值在-700至-600 HU的范圍，提示是良性階段，處在安全地帶。
結合這些信息，可以幫助判斷由非典型性腺瘤樣增生轉化為原位癌，或進而發(fā)展到微浸潤癌的可能性，當然還必需結合其他形態(tài)學變化作綜合性的判斷。■ CT圖像后處理與3D技術的新模式：對肺結節(jié)的診治及肺血管/支氣管具有重要價值。
通過手段和方法，我們終于發(fā)現(xiàn)了早期微小結節(jié)。于是今天的最后一個問題也就出來了：應該如何處理？張國禎教授表示，應該將肺癌扼殺在微小階段（6-9 mm微結節(jié)）。
專家簡介 
現(xiàn)任復旦大學附屬華東醫(yī)院肺部微小結節(jié)診療中心暨疑難病影像讀片中心主任。中國醫(yī)學影像技術研究會放射分會理事。獲國務院政府特殊津貼、榮譽獎、2016年中央保健先進個人、2017年上海市五一勞動獎章及上海市十佳醫(yī)生及上海市仁心醫(yī)者稱號。 發(fā)表中、英文論文90余篇并多次獲上海市科學技術成果及醫(yī)藥衛(wèi)生科研成果獎。2002年及2006年分別在美國芝加哥88屆RSNA年會和圣地亞哥SPIE年會上各有一項與中國科學院技術物理研究所合作的課題獲infoRAD大獎（Cum Laude）。 著作有：《實用胸部CT診斷學》、《胸部CT鑒別診斷學》、《多層螺旋CT冠狀動脈成像》、《心臟及冠狀動脈CT成像》、《微小肺癌—影像診斷與應對策略》（中文及英文版）等多部。 Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(1):39-50.
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