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中醫(yī)書友會第2222期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導讀：經方辨治肝膽胰疾病，可以從寒、熱、郁、瘀、病變夾雜五個方面著眼，執(zhí)21首基礎方，隨其證而合之，則良矣！（編輯/寧佳佳） 經方辨治肝膽胰疾病的思路與方法 作者/王付 下面我們學習經方辨治肝膽胰疾病的思路與方法，張仲景撰寫《傷寒雜病論》既重視辨證用方針對各科雜病的宏觀辨治思路與方法，又重視用方辨證針對各科雜病的具體辨治思路與方法，張仲景辨治肝膽胰雜病的思路與方法已經經過2000年的臨床檢驗，他所創(chuàng)造的經方理法方藥在臨床中具有非常重要的指導意義。學習經方，要知道張仲景運用經方辨治肝膽胰疾病的特點是思路清晰，層次分明，簡明實用，選方巧妙，用藥切機，定量準確，并且靈活多變，療效顯著。在臨床中只要合理運用經方辨治肝膽胰疾病，既能較快地消除病人痛苦，又能更好地提高治療效果，所以在臨床中運用經方是防治肝膽疾病的最佳選擇用方。下面，我們思考一個問題，想一下張仲景當時有沒有說過某某方可以治療肝的病證，某某方可以治膽的病證，某某方可以治胰的病證呢？沒有。張仲景當時并沒有說，那我們今天怎么知道某某方可以辨治肝膽胰疾病呢有沒有理論根據呢？從臨床到理論，再從理論到臨床，經過本人在臨床中無數(shù)次的檢驗與驗證得出兩點體會：第一個方面，根據經方治療的病證表現(xiàn)而得出結論。張仲景論述的經方治療的病證表現(xiàn)有沒有可能與今天肝的病證表現(xiàn)、膽的病證表現(xiàn)、胰的病證表現(xiàn)相符合呢？有。從這個角度我們認為經方可以治療肝膽胰的病變。第二個方面，我們是根據經方用藥用量特點而得出的結論。學習張仲景的方要有兩種認識：一種認識就是說根據張仲景所說的病證表現(xiàn)而用方，另外，從經方的用藥用量面判斷這個方可以治療哪些病證，根據這兩點我們可以判斷經方可以辨治肝膽胰病證，并經臨床驗證是行之有效的最佳用方。第一個大的方面，來看看西醫(yī)是如何研究肝膽胰疾病的。西醫(yī)主要分肝臟疾病、膽囊疾病、胰腺疾病。此三種疾病的主要病變有炎癥病變，如肝炎、膽囊炎、胰腺炎，以及腫瘤病變、增生病變、硬化病變、結石病變、癌性病變。肝臟疾病主要有慢性非酒精性脂肪性肝病、慢性酒精性肝病、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、病毒性肝炎等。膽囊疾病主要有急、慢性膽囊炎，膽結石，膽囊息肉，膽管腫瘤等。胰腺疾病主要有胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺癌等。第二個大的方面，經方辨治肝膽胰疾病，我們學習經方，要從經方這個角度去研究肝膽胰病變。當今，運用經方辨治肝膽胰疾病，除了重點研究肝膽胰特有的生理病理外，還要特別注重臟腑間的相互關系，以及氣、血、精、津等之間的相互關系，并且還要考慮六淫、七情等因素對肝膽疾病的影響，以此我們才能辨清病變本質所在，運用經方辨治肝膽胰病變必須因人的個體差異，并根據疾病不同階段所表現(xiàn)的特殊癥狀與體征，綜合分析、歸納，然后才能有效地進行辨證論治，才能有針對性地選用方藥才能更好地取得預期治療效果。在臨床中，運用經方辨治肝膽胰疾病的基本要素有幾大方面：第一個方面，首先抓住疾病的主要癥狀，就是癥狀表現(xiàn)，癥狀表現(xiàn)從辨證的角度去認識，就是辨清疾病的基本脈證。第二個方面，根據辨證要點進一步辨清病變屬性，這是辨別病變證型的核心。比如說肝膽胰病變，其中一個癥狀就是腹痛、脅痛。病變部位之后，緊接著就是要辨病變的屬性，比如說一個人說脅痛、腹痛，一定要辨清楚，他這個腹痛是屬于寒證、熱證、瘀血、氣郁哪一種。第三個方面，就是辨疾病在病變過程中可能伴隨的癥狀。在臨床實際中，有些肝炎、膽囊炎、胰腺炎是以疼痛為主，也有肝膽的病證表現(xiàn)不是以疼痛為主。我剛才說，第一步他的主要癥狀，就是辨病變的部位，病變的部位就是要辨清楚疾病的基本脈證。第二個方面，辨清病變的屬性就是要辨清病變的寒熱虛實，第三個方面，要知道疾病在病變過程中可能伴隨的癥狀，比如說，同樣是一個肝的疾病，因人不同，有的人會出現(xiàn)惡心想吐，有的人可能會出現(xiàn)大便干結，有的人可能會出現(xiàn)腹瀉，這些癥狀，我們都辨為可能伴隨的癥狀。對于這樣的癥狀，也要引起重視，這樣，我們可以避免在臨床中診治疾病的片面性，也就是說我們辨任何疾病都要統(tǒng)籌兼顧，避免顧此失彼。盡管肝疾病有很多，我們可以從五大方面去認識，第一個方面從寒辨治肝膽胰疾病，第二個方面從熱辨治肝膽胰疾病，第三個方面從郁治肝膽胰疾病，第四個方面從瘀辨治肝膽胰疾病，第五個方面從病變夾雜中辨治肝膽胰疾病。要知道張仲景所創(chuàng)造的經方，治療寒證的方非常多。如吳茱萸湯、桂枝人參湯、小建中湯、四逆湯。這四個方我們在學習、應用的時候把吳茱萸湯作為治療肝寒證的基礎方。結合臨床實際，思考一個問題，吳茱萸湯這個方僅僅是四味藥，即吳茱萸、生姜、人參、大棗。從臨床角度治療一個肝寒證，就開四味藥是偏少的，剛才我的意思，是要把吳茱萸湯作為一個治療肝寒證的基礎方。我們在應用吳茱萸湯的時候，可以和桂枝人參湯合在一起，可以和小建中湯合在一起，可以和四逆湯合在一起。在臨床中根據病變的情況也可以把三個方合在一起，三個方合在一起，也不一定超過十味藥。我們學習要知道用方有兩個思路，一個思路是基礎方，第二個思路是在基礎方的基礎之上應該重視合方。結合臨床我們把張仲景治療諸多肝熱證的方歸納了一下，重點學習茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子柏皮湯、梔子大黃湯，這四個方作為治療肝熱證的基礎方。茵陳蒿湯有三味藥，茵陳五苓散有六味藥，梔子柏皮湯有三味藥，梔子大黃湯也不多。我們要把這四個方作為治療肝熱證的基礎方。同時，還要重視四個基礎方中最基礎的一個方，就是茵陳蒿湯。我在門診遇到了一個病人，他是慢性胰腺炎，我問他怎么不舒服，他說沒有合適的名詞來表達。剛才我們說了，痛不痛，脹不脹，滿不滿，他就是說不舒服。我們認識任何疾病都要有辨證的要點，都要辨病變的屬性。我一摸脈象不虛，說明他不是虛證，我一看他的舌質紅，說明是熱證，同時他舌苔是黃膩，這樣就知道熱是濕熱。選用茵陳蒿湯，這是我們從第二個大的方面考慮問題。主要選了三個方，一個方是四逆散，一個方是橘枳姜湯，一個方是枳術湯。中醫(yī)所說的肝郁，在某種程度上，包括膽的病證，也包括胰的病證。我們再想一個問題，在臨床實際中個人有病了，在絕大多數(shù)情況下，有精神因素，情志不暢，中醫(yī)把它辨為肝郁。我在門診上班，遇到一個男同志，來復診了，他說他有肝腫瘤，現(xiàn)在我們想一想，肝腫瘤是不是都是惡性，不一定，病人他知道肝臟上有腫瘤，有思想壓力，思想上的壓力有可能加重病情。在臨床實際中，辨氣郁結合我多年臨床治病的體會，我認為摸脈象沒有看面部的表情快和準確，我根據他的癥狀表現(xiàn)再結合他的表情，把他辨為肝郁，一方面要有針對性地選用經方，另外一個方面，一定還有考慮到這個病人有肝郁。病人來復診的時候，他就明確告訴我們，吃我們給他開的方，癥狀明顯緩解，尤其是他說他的思想在某種程度上好像比以前想問題的時候能把問題想開，不再總是想自己的腫瘤會變成癌。這個是瘀是瘀血的瘀，瘀血在臨床實際中，也是非常多的，我們從張仲景設方到應用張仲景的方辨治肝膽胰疾病而得出一個結論，就是桂枝茯苓丸、抵當湯、當歸四逆湯、桃核承氣湯、大黃蟄蟲丸，把這五個方作為從瘀辨治肝膽胰疾病的基礎方。這五個方中我們又把桂枝茯苓丸作為治療的最基本的方。在此還要補充說明一句話，張仲景論述桂枝茯苓丸，主要是治療婦科疾病的，我們可以看一下，桂枝茯苓丸有五味藥，沒有一味藥是婦科專用的，男同志能不能用？學習古人的方到應用古人的方，不要把經方作用局限在一個方面，而應該根據藥物的用藥用量而判斷這個方的基本作用是什么，為了在臨床中更好地治病，更快地選方而取得明顯的治療效果，選基礎方非常重要。我們選了五個方，一個是小柴胡湯，一個是大柴胡湯，一個是柴胡桂枝湯，一個是半夏瀉心湯，一個是黃連湯。當然，需要合方，也就是說病變的夾雜之中往往是病變既有寒又有熱，既有虛又有實，既有氣郁又有血瘀，病變的復雜性就告訴我們，單用一個方在治病的過程中都有局限性。治病為了提高療效，為了克服一個方治病的局限性，就要選用合方。也就是說從病變夾雜中辨治肝膽胰疾病要選用小柴胡湯合方、大柴胡湯合方、柴胡桂枝湯合方、半夏瀉心湯合方、黃連湯合方。很多病人有病都是先看西醫(yī)，西醫(yī)效果不好再找我們，這樣很多疾病就形成了虛實夾雜病、寒熱夾雜病，我每次門診病人大概在一百人左右，有個周末，一上午看了142個病人，當然時間比較長，從6點55分開始上班到14點10分才下班，看了7個小時，我總結一下，剛有病就找中醫(yī)的人不多，往往很多是久治不愈的慢性病，這些慢性病，由于治療的過程、用藥的過程，本來是一個實證用過西藥之后出現(xiàn)了虛實夾雜，多方面的因素導致疾病的發(fā)展與變化都是錯綜復雜的，所以我們從病變夾雜中辨治肝膽胰疾病，雖然僅僅舉了五個方，但如果合方、變化，就會有無數(shù)種組合。同樣是一個肝炎，或者是一個膽囊炎，或者胰腺炎，有可能寒夾瘀。根據我們剛才所學習的知識，如果病人是寒夾瘀，選吳茱萸湯和桂枝茯苓丸。當然，也有寒夾虛，既有寒又有虛，在臨床實際中可以這樣說，病人是單一的寒證沒有虛，不經治療機體的自我調節(jié)會恢復正常的。只有在病人很難自我恢復正常的情況下，才既有寒又有虛。現(xiàn)在我們想個問題，吳茱萸湯有沒有補的藥？方中有人參、大棗；桂枝人參湯有沒有補的藥？小建中湯，四逆湯呢？很多疾病應該起碼有兩個方的合方才能夠提高治療效果。有沒有寒熱夾瘀呢，既有寒又有熱，還有瘀血，根據我們所學習的知識，應該選幾個方？寒的選吳茱萸湯，熱的選茵陳蒿湯，瘀血選 桂枝茯苓丸。我們在認識問題的時候知道寒可以夾瘀，寒可以夾虛，寒可以夾氣郁，寒可以夾濕，寒可以夾熱，這是從寒的角度；同時我們還要知道，寒熱可以夾瘀，那寒熱能不能夾虛呢，寒熱能不能夾氣郁呢，寒熱能不能夾濕呢？比如說，病人既有氣虛，又有郁熱，我們怎樣選方。現(xiàn)在我們要考慮到個問題，氣虛在絕大多數(shù)情況下，是偏于寒證還是偏于熱證；氣虛大部分情況下向寒證靠攏，因為中醫(yī)在認識問題的時候，把氣歸于陽這一類。氣虛可以夾郁熱，氣虛也能夾濕熱，氣虛也能夾寒濕，氣虛也能夾寒瘀，氣虛也能夾瘀熱，氣虛也能夾氣逆，氣虛也能夾郁瘀。在臨床中辨治疾病的過程中，第一步是辨病變的基本證型，辨清病變的基本證型要抓兩個內容，一個內容是基本的證型，要選基礎方；一個病癥有可能兩個證型同時出現(xiàn)，要舉一反三，觸類旁通，這是我們學習經方防治肝膽胰疾病的重要的一個方面。
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