高血壓患者的常用降壓藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、 血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB等。以上幾類藥物的降壓效果確實(shí)完全一樣嗎？

近日，《柳葉刀》（Lancet）雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究采用490萬(wàn)份病歷的大數(shù)據(jù)分析得出，對(duì)初次處方藥物治療的高血壓患者，這五大類藥物的療效和安全性基本無(wú)差別，但醫(yī)生最常處方的ACEI 并非最安全有效的選擇，反而是利尿劑在療效和安全性上更勝一籌。

發(fā)現(xiàn)：起始處方利尿劑更安全有效

研究者設(shè)計(jì)了一個(gè)用于真實(shí)世界證據(jù)的框架，可以比較數(shù)百萬(wàn)患者觀察性數(shù)據(jù)中多種藥物的有效性、安全性以及預(yù)后，并盡量減少偏倚。通過(guò)這個(gè)框架，研究者開展了一項(xiàng)系統(tǒng)性的大規(guī)模研究，比較了來(lái)自全球6個(gè)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)和3個(gè)電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中的所有常用降壓藥物，評(píng)估了3個(gè)主要療效指標(biāo)（急性心梗、卒中或心衰住院）、6個(gè)次要療效指標(biāo)以及46個(gè)安全性指標(biāo)。

研究者分析了490萬(wàn)例起始處方藥物治療高血壓患者的電子病歷和醫(yī)保信息，發(fā)現(xiàn)ACEI 是處方最多的起始降壓藥物，占比達(dá)48%，17%的患者起始處方噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。研究共計(jì)生成22000個(gè)經(jīng)校準(zhǔn)、傾向評(píng)分校正的風(fēng)險(xiǎn)比（HR），比較各數(shù)據(jù)庫(kù)中的所有藥物類別和結(jié)果。

絕大多數(shù)評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物類別之間沒有療效差異，但起始使用噻嗪類或噻嗪樣利尿劑，主要療效優(yōu)于起始使用ACEI，其中急性心梗風(fēng)險(xiǎn)降低16%（HR 0.84，95%CI 0.75~0.95）、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低17%（HR 0.83，95%CI 0.74~0.95）、卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17%（HR 0.83，95%CI 0.74~0.95）。

在安全性方面，噻嗪類或噻嗪樣利尿劑也力壓ACEI。

此外，非二氫吡啶類CCB明顯劣于其他類藥物。

這個(gè)綜合框架提出了開展大規(guī)模觀察性醫(yī)學(xué)研究的新方法。這項(xiàng)分析支持以下結(jié)論：各類高血壓藥物用于起始單藥治療，療效和安全性基本相似，這一點(diǎn)符合現(xiàn)行指南，但也存在著例外，即噻嗪類或噻嗪樣利尿劑優(yōu)于ACEI，以及非二氫吡啶類CCB劣于其他常用藥物。

問(wèn)題：指南證據(jù)少，不足以指導(dǎo)藥物選擇

現(xiàn)行ACC/AHA指南推薦采用以下五類藥物進(jìn)行抗高血壓治療：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。

然而問(wèn)題是，并沒有充足證據(jù)幫助醫(yī)生為患者選擇起始治療藥物。多數(shù)臨床指南的推薦是基于專家觀點(diǎn)，而不是基于數(shù)據(jù)而制定的。隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)苷f(shuō)明藥物在高度限定患者人群中的療效和安全性，但并不能很好地在真實(shí)世界的不同人群中對(duì)多類藥物進(jìn)行比較。觀察性研究可發(fā)現(xiàn)隨機(jī)試驗(yàn)中不明顯的效應(yīng)，但多數(shù)觀察性研究的規(guī)模小，不足以得出有意義的結(jié)論，或存在其他類型的“失真”。

解決：大數(shù)據(jù)分析

為解決上述不足，研究者對(duì)數(shù)百萬(wàn)份患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并對(duì)約6萬(wàn)個(gè)不同變量進(jìn)行說(shuō)明，這對(duì)排除混雜因素非常關(guān)鍵。這種方法稱為數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)大規(guī)模證據(jù)生成和評(píng)估（LEGEND），由參與觀察性健康數(shù)據(jù)倡議（OHDSI）網(wǎng)絡(luò)的科研人員創(chuàng)建。采用這個(gè)工具，研究者得以分享方法和標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，并將偏倚降至最小。

研究者稱，借助LEGEND的幫助，已經(jīng)找到了彌補(bǔ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不足的方法，并能指導(dǎo)醫(yī)生制定合理治療決策。

中國(guó)高血壓指南建議

中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版中，對(duì)常用降壓藥物的選擇有以下說(shuō)明。

1. 常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑這五大類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。

2. 以上五大類降壓藥均可作為初始和維持用藥的選擇。

3. 應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理用藥，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。

在降壓?jiǎn)嗡庍x擇上，我國(guó)指南建議稱，患者血壓＜160/100 mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg，或低中?；颊?，單藥起始治療的順序?yàn)槎溥拎ゎ怌CB、ACEI或ARB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑。

從以上推薦可以看出，我國(guó)指南的用藥選擇不同于歐美國(guó)家情況。或許將來(lái)采用大數(shù)據(jù)技術(shù)，也可以幫助我國(guó)醫(yī)生起始就選擇更適合患者病情、更安全有效的降壓藥。

參考文獻(xiàn)

1. Marc A Suchard, Martijn J Schuemie et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. Oct 2019.

2.《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.2018.

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編輯 梁緒┆美編 高紅果┆制版 張小珍