摘要：隨著老齡化社會(huì)的到來，我國老年居民的血糖控制和糖尿病預(yù)防及綜合管理為社區(qū)全科醫(yī)學(xué)體系帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本文將從糖尿病的預(yù)防、分層的血糖目標(biāo)制定、血糖管理策略和互聯(lián)網(wǎng)⁺時(shí)代社區(qū)老年血糖控制所可能面臨的巨大變革進(jìn)行了簡要闡述。

2017年我國60歲以上老年人口已達(dá)到2.4億，約占總?cè)丝诘?7.3%。預(yù)計(jì)到2050年，我國老年人口比例將超過30%?；谏鐓^(qū)的流行病學(xué)研究顯示，我國老年居民糖尿病患病率達(dá)到20%以上，而糖尿病前期更高達(dá)45%以上，即我國老年居民中近半數(shù)（超過1億人）需要規(guī)范的血糖管理指導(dǎo)，這給各級(jí)醫(yī)療及護(hù)理機(jī)構(gòu)提出了巨大的挑戰(zhàn)。而如不早期干預(yù)，糖尿病則可給我國造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、新信息技術(shù)的日益發(fā)展，社區(qū)老年慢性病患者的管理模式也逐漸發(fā)生變化。本文旨在為新形勢(shì)下老年慢性病患者的血糖管理模式提出參考意見。

年齡是糖尿病的經(jīng)典危險(xiǎn)因素，老年人則是糖尿病的高危人群。社區(qū)老年人作為社區(qū)健康服務(wù)的重點(diǎn)人群，也是糖尿病防治的要點(diǎn)。老年糖尿病患者的治療原則，與非老齡人相比，同樣以減少急慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的傷殘和早亡，改善生存質(zhì)量，提高預(yù)期壽命為治療目的。多個(gè)研究提示，在老年糖尿病的早期治給予良好的血糖控制是患者后期獲益的基石。但老年糖尿病患者的基礎(chǔ)健康情況更為復(fù)雜，包括糖尿病發(fā)病年齡、病程、肝腎等重要臟器功能、并發(fā)癥與合并癥、合并用藥情況、認(rèn)知功能狀態(tài)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療支持、治療意愿、預(yù)期壽命等個(gè)體間差異均較大，病情變化快，需要調(diào)整治療方案的可能性也更大。這使得老年患者糖尿病治療方案的指定更需要個(gè)體化，對(duì)臨床醫(yī)生的?？萍夹g(shù)要求更大，需要糖尿病?？萍夹g(shù)的全科轉(zhuǎn)化。而對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生而言，他們面臨的老年患者中，除了糖尿病，還有高血壓、心血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等一系列病種。雖然每個(gè)疾病對(duì)應(yīng)的?？漆t(yī)生都會(huì)著重強(qiáng)調(diào)自己學(xué)科疾病的重要性，但在社區(qū)實(shí)際醫(yī)療工作本身就十分繁重的情況下，要求社區(qū)全科醫(yī)生多個(gè)疾病的?？圃\療水平均具有較高水平顯然是具有極大挑戰(zhàn)的。

而根據(jù)2013年我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告，我國糖尿病的知曉率僅為38.6%，且以老年人為甚。即有接近2/3的社區(qū)糖尿病患者可能是處于待診斷狀態(tài)的，這就需要社區(qū)衛(wèi)生工作者“主動(dòng)出擊”，通過健康教育等一系列手段促使這些未診斷的糖尿病患者盡早得到診斷。

社區(qū)老年居民中也有比糖尿病患者人數(shù)更多的糖尿病前期患者和血糖正常的糖尿病高危人群，需要進(jìn)行規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)與管理。而對(duì)于這部分人群，目前雖然已明確需要對(duì)這些人進(jìn)行糖尿病一級(jí)預(yù)防的干預(yù)。但具體手段對(duì)應(yīng)臨床證據(jù)級(jí)別相對(duì)偏低，具體操作更憑醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。這事實(shí)上對(duì)臨床醫(yī)生的要求更高，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的挑戰(zhàn)也就更大。

社區(qū)是糖尿病一級(jí)預(yù)防的主戰(zhàn)場(chǎng)，主要針對(duì)健康人和糖尿病高危人群。但根據(jù)《2014年中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》的推薦，所有40歲及以上的成人均為糖尿病高危人群，即所有老年居民都屬于糖尿病高危人群的范疇。而根據(jù)共識(shí)推薦，糖尿病高危人群可進(jìn)一步分為血糖正常的高危人群和糖尿病前期人群兩大類。而糖尿病前期又進(jìn)一步細(xì)分為空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）、糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）以及IFG合并IGT三類。針對(duì)不同的高危人群，推薦的干預(yù)策略有所不同，但健康教育和生活方式干預(yù)都是糖尿病一級(jí)預(yù)防的主力手段。而老年居民每年均應(yīng)進(jìn)行空腹血糖或口服糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）的篩查（IFG合并IGT者則需每6個(gè)月檢查）。

而老年人與年輕人相比，合并癥較多，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，預(yù)期壽命較短。2017年我國60歲男性居民的預(yù)期壽命為19.4年，女性為22.8年，而健康預(yù)期壽命（health-adjusted life expectancy，HALE）男性為15.4年，女性為17.5年。而80歲時(shí)預(yù)期壽命男性為7年，女性為8.2年，HALE男性為5年，女性為5.7年。而2型糖尿病的慢性并發(fā)癥通常需要數(shù)年乃至十余年的高血糖暴露，因此在血糖正常或糖尿病前期的老年人群，特別是高齡（80歲及以上）人群中強(qiáng)調(diào)血糖正常化，或以血糖降低為糖尿病預(yù)防主要目標(biāo)是不可取的。而考慮到老年人群多藥（polypill）的可能性更大，因此預(yù)防性干預(yù)更側(cè)重健康教育和生活方式的調(diào)整，而這種調(diào)整更多是以延緩糖尿病進(jìn)展為主要目的。而在生活方式干預(yù)的實(shí)踐過程中，應(yīng)注意老年人群對(duì)新的生活方式的采納過程更為緩慢也更為困難，同時(shí)較容易受到社會(huì)及商業(yè)宣傳的影響。因此在制定干預(yù)計(jì)劃時(shí)也更傾向于使用相對(duì)比較溫和，容易接受，更循序漸進(jìn)，低血糖和運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較小的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方式。

考慮到老年糖尿病患者的異質(zhì)性較大，幾乎所有國內(nèi)外指南均采用了按照危險(xiǎn)分層的血糖管理目標(biāo)。2013年國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的老年2型糖尿病管理指南提出，在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標(biāo)時(shí)需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和病史及微血管并發(fā)癥。其中，將老年患者按患者機(jī)體功能情況分為生活自理、生活不能自理及臨終狀態(tài)三大類。臨終患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率為每天2次到3天1次，血糖控制在9~15 mmol/L即可，盡量減少癥狀性高血糖。

而我國2017年國家基層糖尿病防治管理指南，建議空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖控制在10 mmol/L以下。對(duì)健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。2018年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Physicians，ACP）發(fā)布的最新指南觀點(diǎn)卻有不同，認(rèn)為大部分2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白A_1c（HbA1c）控制目標(biāo)應(yīng)該為7%~8%。但醫(yī)師處方時(shí)仍需用量適度，并指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)低血糖發(fā)生，加強(qiáng)自我管理。歐洲最新公布的一項(xiàng)針對(duì)老年人的患者為中心的個(gè)體化血糖控制聲明特別強(qiáng)調(diào)，70歲以上老年糖尿病患者如合并其他臨床疾病，不建議采用強(qiáng)化降糖治療。2018年英國（UK）的一個(gè)國家協(xié)作組還提出了降低治療強(qiáng)度的HbA_1c目標(biāo)，即當(dāng)HbA_1c水平達(dá)到某一水平以下即考慮開始進(jìn)行有選擇性的治療方案簡化。盡管國內(nèi)外指南對(duì)老年糖尿病患者的分層，以及不同人群的HbA_1c和血糖的控制目標(biāo)略有不同，但總的原則是健康狀態(tài)與年輕人類似的可參照年輕人處理，健康狀況越糟糕、合并疾病越多、認(rèn)知自理功能越差、社會(huì)家庭支持越弱，越傾向于相對(duì)保守的血糖控制目標(biāo)。其中，虛弱（frail）都是老年糖尿病患者危險(xiǎn)分層的重要因素?？紤]到這些具體的分層標(biāo)準(zhǔn)往往來自不同背景專家的意見，因此社區(qū)醫(yī)生在閱讀指南時(shí)更多應(yīng)領(lǐng)悟原則，而并非單純糾結(jié)于某些具體的標(biāo)準(zhǔn)條目。

社區(qū)老年糖尿病的降糖治療在原則上與一般糖尿病并無本質(zhì)差異，但更多需要結(jié)合每個(gè)老年人的具體狀態(tài)，考慮治療方案的簡便性和安全性。

生活方式干預(yù)仍是糖尿病血糖控制的基石。但如前述老年糖尿病患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，生活習(xí)慣也更容易受到外界干擾，加之現(xiàn)階段我國老年糖尿病患者受教育程度相對(duì)不高，健康教育和生活方式干預(yù)需要扎根社區(qū)反復(fù)多次強(qiáng)化，結(jié)合本地文化，做到“接地氣”，甚至“具有社區(qū)特色”。同時(shí)患者的家屬（或其他照護(hù)者）也應(yīng)被積極納入診療的實(shí)施計(jì)劃。但這些工作對(duì)衛(wèi)生資源的消耗非常大。在西方發(fā)達(dá)國家，這些工作有大量經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的營養(yǎng)師（dietitians）、助理護(hù)理人員（nursery practitioners）和社會(huì)工作者或志愿者承擔(dān)。而在我國，雖然一些發(fā)達(dá)地區(qū)已與國外較好接軌，但在廣大農(nóng)村地區(qū)社區(qū)營養(yǎng)師和專職從事健康教育的護(hù)理工作人員往往難以滿足健康需要。雖然這些地區(qū)的社區(qū)全科醫(yī)生以及上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)護(hù)人員可以在一定程度分擔(dān)部分健康教育工作，但從客觀上增加社區(qū)全科醫(yī)生的工作壓力，也限制了患者的醫(yī)療服務(wù)提升的空間。社會(huì)公共衛(wèi)生資源的合理配置和適當(dāng)下移和上下聯(lián)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的構(gòu)建才是解決基層老年糖尿病患者醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的根本解決方式。

老年糖尿病患者的降糖藥物選擇方面，二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生應(yīng)適當(dāng)發(fā)揮其作用，特別是當(dāng)遇到初診、并發(fā)疾病較為復(fù)雜、血糖控制不理想（包括頻發(fā)低血糖時(shí)）或遇到其他棘手問題的老年患者時(shí)；社區(qū)全科醫(yī)生也應(yīng)注意及時(shí)上轉(zhuǎn)，在問題處理后上級(jí)醫(yī)院及時(shí)下轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)診過程中，應(yīng)注意全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生在診療思路層面的充分溝通，互相尊重，做到真正的聯(lián)動(dòng)。簡化的治療方案和明確的治療思路在老年糖尿病患者中極為重要，復(fù)雜的治療方式不但可能對(duì)老年患者的幫助有限，還可能增加因誤服藥物而引起的安全問題。同時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)和心血管保護(hù)是老年糖尿病患者最核心的安全性考量。例如有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的磺脲類、格列奈類和胰島素類藥物，具有心衰風(fēng)險(xiǎn)的噻唑烷二酮類（thiazolidinedione，TZD）藥物均不應(yīng)是老年糖尿病患者的首選，甚至在血糖控制良好時(shí)應(yīng)考慮盡量避免使用。此外，對(duì)于腎功能不佳的患者，二甲雙胍和胰島素的使用也應(yīng)注意根據(jù)腎功能進(jìn)行劑量調(diào)整。

2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)文鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。區(qū)域互聯(lián)的電子病歷系統(tǒng)和“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病一體化管理在今后的數(shù)年內(nèi)可能對(duì)我國慢病診療環(huán)境帶來革命性變革。

通過電子病歷系統(tǒng)（electric medical record，EMR）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)等多個(gè)數(shù)據(jù)系統(tǒng)信息的實(shí)時(shí)共享，社區(qū)老年患者、家屬、全科醫(yī)生與上級(jí)?？漆t(yī)生可以達(dá)到信息的實(shí)時(shí)溝通。而隨著5G系統(tǒng)和物聯(lián)網(wǎng)（internet of things，IOT）的普及，老年糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、血糖等有望得到實(shí)時(shí)自動(dòng)監(jiān)管，最大程度保證治療方案的依從性。在無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、人工智能、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及其他新技術(shù)的加持下，社區(qū)老年居民的血糖及其他生理變化可能得到精準(zhǔn)的監(jiān)控，對(duì)重要健康事件（如進(jìn)展為糖尿病，或發(fā)生低血糖等）做出自動(dòng)預(yù)警，在整體醫(yī)療衛(wèi)生體系中起到重要的作用。與此同時(shí)，隨著老年患者中智能手機(jī)的普及，部分健康教育培訓(xùn)可以在手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備上進(jìn)行，對(duì)緩解我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域嚴(yán)重缺乏的人力資源也會(huì)有一定幫助。

新管理模式在加強(qiáng)患者自我管理能力、改善醫(yī)患關(guān)系、提高糖尿病管理質(zhì)量方面有著重要的意義。但這種模式也面臨著一系列挑戰(zhàn)。例如，如何提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的掌握程度；如何共享各家醫(yī)院的患者信息；如何讓社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)提升醫(yī)療專業(yè)管理水平；如何提高老年糖尿病患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)工具的接受度和應(yīng)用；如何改善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品的便捷性及簡化操作等。

而新的醫(yī)療模式伴隨而來的是迅速的知識(shí)更新和能力需求的調(diào)整，這要求社區(qū)全科醫(yī)生必須緊跟時(shí)代，不斷自我提升，加強(qiáng)新技術(shù)的學(xué)習(xí)和使用。也要求衛(wèi)生行政決策者需要對(duì)相關(guān)技術(shù)、學(xué)術(shù)、商業(yè)運(yùn)行模式有一定的了解，才能讓技術(shù)更好的為人所用，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化。

綜上，分級(jí)診療模式下社區(qū)全科醫(yī)生在處理老年糖尿病的預(yù)防與治療時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合老年人不同的實(shí)際特點(diǎn)，進(jìn)行降糖目標(biāo)和降糖手段的分層診療，最終制定個(gè)體化診療方案。而在知識(shí)和技術(shù)快速進(jìn)步的今天，社區(qū)全科醫(yī)生務(wù)必緊跟時(shí)代的腳步，有意識(shí)的利用最新的互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)更好幫助老年糖尿病患者。