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由國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）和國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟（GECA）牽頭，組織消化病領(lǐng)域、Hp研究領(lǐng)域、胃癌外科領(lǐng)域、流行病學(xué)領(lǐng)域、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域、健康管理領(lǐng)域的數(shù)十位專家，以及國際知名的胃癌和Hp領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，就Hp根除與胃癌防治的關(guān)系問題開展討論。 本共識基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和Delphi方法，在Hp感染與胃癌的關(guān)系、Hp根除與胃癌預(yù)防、Hp篩查與根除策略3個領(lǐng)域達(dá)成初步共識。共識進(jìn)一步理清了Hp與胃癌的關(guān)系，以及如何依據(jù)二者關(guān)系制定今后的胃癌防控策略，對于我國開展胃癌的早篩、早診、早治工作有積極的指導(dǎo)意義。全文共20條陳述，要點如下： 一、Hp感染與胃癌的關(guān)系 陳述 1：我國是H.pylori高感染率國家。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ? 我國目前的Hp感染率為40％～60%； ? 2005至2011年中國的另外一項涵蓋24個地區(qū)51025名體檢人群的Hp感染情況調(diào)查顯示，Hp總體感染率為49.5%； ? 不同年齡層次人群Hp感染率存在差異；值得注意的是，＜20歲人群Hp感染率仍高達(dá)37.1%。 陳述 2：Hp是一種感染性疾病。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ?Hp感染患者中15%-20%發(fā)生消化性潰瘍，5%-10%發(fā)生Hp相關(guān)性消化不良，1% 發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）； ?多數(shù)感染者并無癥狀或并發(fā)癥，但所有感染者都存在慢性活動性胃炎，即Hp胃炎。Hp感染與慢性活動性胃炎之間的因果關(guān)系符合Koch原則。 ?Hp可以在人→人之間傳播（主要是經(jīng)口傳播）。因此，Hp感染無論有無癥狀，伴或不伴有消化道潰瘍和胃癌，都是一種感染性疾病。 陳述 3：Hp感染是我國胃癌的主要病因。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：86.7％ ? Hp感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要的因素； ? 根據(jù)國家癌癥登記中心資料，2015年胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，居所有惡性腫瘤的第２位； ? 腸型胃癌（占胃癌極大多數(shù)）發(fā)生模式為正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸化生→異型增生→胃癌，已獲得公認(rèn)； ? Hp感染者均會引起慢性活動性胃炎，在胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生和發(fā)展中也起重要作用，因此Hp感染在腸型胃癌發(fā)生中起關(guān)鍵作用。 陳述４：Hp感染不是一種人體共生細(xì)菌，更不是一種益生菌。 證據(jù)質(zhì)量：中 共識水平：84.6% ? Hp是一種古細(xì)菌，但不是一種共生菌； ? 對于年幼兒童而言，其可能存在潛在的益處。但除此以外，該菌對人體而言是一種有害菌，隨著人類的遷徙而呈現(xiàn)全球分布； ? Hp所致的胃炎，作為一種感染性疾病，除非有抗衡因素，對所有的感染者均應(yīng)予以根治。 陳述 5：除非采取主動干預(yù)措施，Hp感染不會自行消除。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ? Hp胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除Hp可有效減少傳染源； ? 盡管環(huán)境和飲水的改善也有助于Hp感染率的下降，但除非采取主動干預(yù)措施，Hp感染率不會自行下降。 二、Hp根除與胃癌預(yù)防 陳述 6：目前認(rèn)為Hp感染是預(yù)防胃癌最重要的、可控的危險因素。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：92.9% ? 早在1994年WHO下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)就將Hp定義為Ⅰ類致癌原； ? 強(qiáng)有力的證據(jù)凸顯出絕大部分胃癌患者是發(fā)生在Hp感染率最高的地區(qū)； ? 約90%非賁門部胃癌發(fā)生與Hp感染有關(guān)；環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的總體作用弱于Hp感染；遺傳因素在1%-3%的遺傳性彌漫性胃癌發(fā)生中起決定作用； ? 眾多證據(jù)表明，根除Hp可降低胃癌及其癌前病變發(fā)生的風(fēng)險。 ? 根除Hp應(yīng)成為胃癌的一級預(yù)防措施。 陳述 7：根除Hp可降低我國的胃癌發(fā)生風(fēng)險，有效預(yù)防胃癌。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ? 來自我國人群的隊列研究一致認(rèn)為Hp感染是胃癌最重要的危險因素，根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，這主要基于３項隨機(jī)對照研究的結(jié)果，其中２項來自山東省臨朐縣，一項來自福建省長樂市； ? 近期發(fā)表的一項薈萃分析顯示根除Hp后胃癌發(fā)病率下降為0.53，根除Hp對無癥狀患者和內(nèi)鏡下早癌切除術(shù)后患者尤其有益，根除Hp后胃癌風(fēng)險降低34%； ? 近期在中國、英國、韓國正在進(jìn)行相關(guān)研究，其中包括來自山東省臨朐縣一項大樣本（n＝184786）前瞻性試驗，可能會提供更可靠的數(shù)據(jù)來證明根除Hp在預(yù)防胃癌方面產(chǎn)生的任何益處或不良后果。 陳述 8：根除Hp后可以減少早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）術(shù)后的異時性胃癌發(fā)生。 證據(jù)質(zhì)量：中 共識水平：100.0％ ? 早期胃癌治療以內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)為主。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)在早期胃癌ESD切除后仍有部分患者在胃內(nèi)其他部位發(fā)生新的胃癌，也稱為異時性胃癌（metachronous gastric cancer），其原因是胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病變發(fā)生，因此在切除胃癌后其他部位的癌前病變?nèi)杂醒葑兂晌赴┑目赡埽?/span> ? 根除Hp對異時性胃癌的預(yù)防具有積極作用。一項發(fā)表于新英格蘭雜志的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，納入了470例內(nèi)鏡下切除的胃早癌或高級別上皮內(nèi)瘤變患者，分為抗生素根治組和安慰劑組，經(jīng)過平均5.9年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)抗生素根治組194例患者中有14例發(fā)生了異時性胃癌（7.2%），顯著低于安慰劑組的13.4%，風(fēng)險比為0.5；進(jìn)一步對Hp根除者與未根除者和安慰劑組進(jìn)行比較，HR為0.32； ? 此外，抗生素根治組有48.4%的患者胃體小彎胃黏膜萎縮程度明顯改善，顯著高于安慰劑組的15%（P＜0.01）。 陳述 9：根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高風(fēng)險地區(qū)有成本-效益比優(yōu)勢。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ? 9項基于經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的研究評估了人群Hp篩查和治療策略對于預(yù)防胃癌的成本-效益。他們運用了不同的設(shè)想和方法，推測出Hp篩查和治療有成本效益優(yōu)勢。最關(guān)鍵的假設(shè)是Hp的根除降低了胃癌的風(fēng)險，當(dāng)然這也被系統(tǒng)回顧研究所支持。 ? 在胃癌高發(fā)地區(qū)這種優(yōu)勢更高。在發(fā)達(dá)國家同樣也更具成本-效益優(yōu)勢，因為隨機(jī)試驗也顯示人群Hp篩查和治療降低了用于治療消化不良癥狀的費用。 陳述 10：在胃癌高風(fēng)險地區(qū)開展根除Hp的基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步推廣Hp的廣泛根除以預(yù)防胃癌。 證據(jù)質(zhì)量：中 共識水平：93.3％ ? 一項回顧性研究納入38984名無癥狀的健康體檢人群，將其分為Hp未感染組、Hp根治組和Hp非根治組，采用Cox比例危害模型分析胃癌的發(fā)病率； ? 結(jié)果顯示Hp非根治組的累積胃癌發(fā)病率顯著高于Hp未感染組和根治組，而Hp未感染組和根治組間累積胃癌發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 陳述 11：應(yīng)提高公眾預(yù)防胃癌的知曉度，充分了解Hp感染的危害，有助于我國胃癌的防治。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ? 在一些國家開展了集中于預(yù)防結(jié)直腸癌的公眾認(rèn)知活動，并產(chǎn)生了采用以結(jié)腸鏡和（或）糞便隱血陽性為基礎(chǔ)的國家篩查方案。他們針對的是50-65歲或70歲的高危人群。人們普遍認(rèn)為，結(jié)腸癌篩查接受率與公眾對這一主題的認(rèn)識程度有關(guān)； ? 加強(qiáng)公眾意識交流的具體策略包括付費媒體、公共服務(wù)公告、公共關(guān)系、媒體宣傳、政府關(guān)系和社區(qū)活動； ? 應(yīng)鼓勵公眾對胃癌危險因素和高危地區(qū)疾病篩查的認(rèn)識，讓公眾知曉胃癌及其預(yù)防的相關(guān)知識，有助于推動胃癌預(yù)防事業(yè)； ? 公眾需知曉的是： ? 我國是胃癌高發(fā)國家，且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時即為進(jìn)展期或晚期，預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療預(yù)后好。 ? 早期胃癌無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡檢查是篩查早癌的主要方法； ? 根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，尤其是早期根除； ? 有胃癌家族史是胃癌發(fā)生的高風(fēng)險因素； ? 糾正不良因素（高鹽、吸煙等）和增加新鮮蔬菜水果攝入也很重要。 陳述 12：開展Hp的規(guī)范根除不會帶來不良后果。 證據(jù)質(zhì)量：中 共識水平：93.3％ ? 根除Hp的治療方案中至少包含2種抗生素，抗生素的使用會使腸道菌群在短期內(nèi)發(fā)生改變，報道的一項最新研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hp根除治療后，腸道菌群多樣性及組成發(fā)生的變化可在2個月后恢復(fù)。 ? 因此，開展Hp的規(guī)范根除不會帶來不良后果（抗生素濫用、耐藥菌播散、肥胖、胃食管反流病、IBD、過敏性哮喘等）。 ? 既往有研究認(rèn)為Hp對于嗜酸細(xì)胞性食管炎有保護(hù)作用，近期研究提示這種保護(hù)作用并不存在。 三、Hp篩查與根除策略 陳述 13：在胃癌高發(fā)區(qū)人群中，推薦Hp“篩查和治療”策略。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ? 鑒于根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)人群中有成本-效益比優(yōu)勢，因此推薦在胃癌高發(fā)區(qū)實施Hp“篩查和治療”策略。 ? 結(jié)合內(nèi)鏡篩查策略，可提高早期胃癌檢出率，發(fā)現(xiàn)需要隨訪的胃癌高風(fēng)險個體。 陳述 14：在普通社區(qū)人群中，推薦Hp“檢測和治療”策略。 證據(jù)質(zhì)量：中 共識水平：100.0％ ? “檢測和治療”策略廣泛用于未經(jīng)調(diào)查消化不良的處理。在胃癌低發(fā)區(qū)，實施Hp“檢測和治療”策略，排除有報警癥狀和胃癌家族史者，并將年齡閾值降低至35歲可顯著降低漏檢上消化道腫瘤的風(fēng)險； ? 但建議在實施Hp“檢測和治療”過程中，也應(yīng)根據(jù)需要同時進(jìn)行胃鏡檢查，避免漏診嚴(yán)重胃病或腫瘤。 陳述15：Hp的篩查方法可以采用呼氣試驗、血清學(xué)方法或糞便抗原檢測。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ? Hp的血清學(xué)檢測主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，可與胃蛋白酶原和促胃液素-17同時進(jìn)行，更適用于胃癌篩查。 ? 胃黏膜嚴(yán)重萎縮的患者使用其他方法檢測可能導(dǎo)致假陰性，血清學(xué)檢測不受這些因素影響。 ? 呼氣試驗（13C或14C）是臨床最常應(yīng)用的非侵入性試驗，具有檢測準(zhǔn)確性較高、操作方便和不受胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點。 ? 對于部分Hp抗體陽性又不能確定是否有Hp現(xiàn)癥感染時，呼氣試驗是有效的補(bǔ)充檢測方法，適用于有條件的地區(qū)開展。 ? 糞便抗原檢測對于Hp篩查也有積極意義。 陳述 16：血清胃蛋白酶原、促胃液素-17和Hp抗體聯(lián)合檢測，可用于篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高風(fēng)險人群。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：92.3％ ? 血清胃蛋白酶原（Ⅰ和Ⅱ）、Hp抗體和促胃液素-17聯(lián)合檢測已被證實可篩查胃黏膜萎縮，包括胃竇或胃體黏膜萎縮，被稱為“血清學(xué)活組織檢查”。 ? 胃黏膜萎縮特別是胃體黏膜萎縮者是胃癌高危人群，非侵入性血清學(xué)篩查與內(nèi)鏡檢查結(jié)合，有助于提高胃癌篩查效果。 ? 來自我國14929例血清和內(nèi)鏡資料完整的樣本表明，年齡、性別、胃蛋白酶原比值＜3.89、促胃液素-17＞1.50 pmol/L、Hp抗體陽性、腌制食物和油炸食物是胃癌發(fā)生的7種高危因素，并在此基礎(chǔ)上制訂了胃癌風(fēng)險評分量表，已用于我國胃癌高危人群的篩查，并被我國最新的胃癌診療規(guī)范所采納。 陳述 17：Hp的細(xì)胞毒素相關(guān)基因Ａ（ CagA）和空泡變性細(xì)胞毒素Ａ（VacA）血清抗體檢測，亦可用于Hp篩查，對Hp毒力陽性的菌株更推薦根除。 證據(jù)質(zhì)量：低 共識水平：80.0％ ? Hp毒力因子和宿主的遺傳背景可以影響感染個體所患疾病的轉(zhuǎn)歸，特別是對發(fā)生胃癌的風(fēng)險產(chǎn)生影響。在Hp的毒力因子中，CagA和VacA是目前被認(rèn)為最重要的。 ? 韓國、日本和中國人群攜帶同一種Hp菌株類型，都含有比西方國家菌型更強(qiáng)感染性的CagA毒力因子。 ? 我國Hp感染株的毒力陽性率較高，更建議根除以預(yù)防胃癌。 陳述 18：在胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)生前，實施Hp根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：100.0％ ? 根除Hp可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生，可逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生； ? 在胃萎縮或腸化生前根除Hp，阻斷了Correa模式“腸型胃癌演變”進(jìn)程，幾乎可完全消除胃癌發(fā)生風(fēng)險。已發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生者根除Hp，可延緩胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)展，也可不同程度降低胃癌發(fā)生風(fēng)險。 ? 因此，根除Hp的最佳年齡為18-40歲。近期一項來自中國香港的回顧性研究顯示，在60歲以上人群中開展Hp根除也可獲益，但其降低胃癌發(fā)生率的效果要根除10年后才能顯現(xiàn)。 陳述 19：Hp根除建議采用標(biāo)準(zhǔn)的鉍劑四聯(lián)方案。 證據(jù)質(zhì)量：高 共識水平：93.3％ 陳述 20：有效的Hp疫苗將是預(yù)防Hp感染的重要措施。 證據(jù)質(zhì)量：低 共識水平：100.0％ ? Hp感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要的因素，并且是慢性胃炎、消化道潰瘍發(fā)生的主要病因，有針對性的特效疫苗用于預(yù)防和治療Hp感染無疑是最佳選擇。 ? 鑒于Hp免疫原性較弱、且生長于胃上皮細(xì)胞表面等特征，有效的Hp疫苗研制取得一些進(jìn)展，但尚未開展大規(guī)模應(yīng)用。 內(nèi)容來源：消化道早癌防治聯(lián)盟健康管理、國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海），國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟（GECA），中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃癌學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡健康管理與體檢專業(yè)委員會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會. 中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見（2019年，上海）. 中華消化雜志. 2019;39(5): 22-28. |
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