脫機（Weaning from mechanical ventilation)是指逐漸撤離機械通氣(MV)轉(zhuǎn)為自主呼吸(SB)的過程。研究發(fā)現(xiàn)，2714例MV超過12h的患者只有55％可簡單脫機，39％脫機困難，6％需長期帶機(>7d)。長時間脫機和MV是影響患者在重癥監(jiān)護病房(ICU)停留時間和病死率的獨立危險因素。

1 評估脫機 對MV脫機過程的評估是第一步。脫機指南指出:分鐘通氣量(VE)、 最大吸氣壓(Pimax)、潮氣量(V)、呼吸頻率(f)、淺快呼吸指數(shù)(RSBI，即f/V)、氣道閉合壓與最大吸氣壓比值 (P0.1/Pimax)及呼吸綜合指數(shù)(CROP)有預測脫機的能力。

1.1 一般參數(shù)：有研究表明，一般參數(shù)作為脫機指標具有復雜性和變異性。V，類型和f類型的定性、定量非線性動態(tài)分析呼吸間變異對預測脫機是有用的。有研究顯示心率(HR)和f對脫機成功與否的作用，其使用自主呼吸試驗(SBT)進行研究的結(jié)果顯示，在壓力支持通氣(PSV)15～20cmH20(1cmH2O= 0.098 kPa)下調(diào)支持水平，行SBT時壓力支持(PS)5 cmH2O持續(xù)30min，成功拔管組比未成功拔管組有更低的f和更高的HR?；谛姆蝿討B(tài)變化，使用RSBI、f、氣道閉合壓(PO.1)和心率與呼吸頻率(HR-RR)交叉樣本的新分析預測方法，在外科術后可提高對脫機的預測能力，且比傳統(tǒng)參數(shù)更可靠。

1.2 復合參數(shù)：研究組在SBT期間研究呼吸間隔的復雜性時發(fā)現(xiàn)，復雜性越低其脫機失敗率越高。這種呼吸節(jié)律對健康肺和臨床幫助制定脫機時機是有價值的。同時有研究組顯示SBT開始第1分鐘時的RSBI<105是預測脫機成功率的較好指標；但以后研究發(fā)現(xiàn)該值有過高的假陽性率，對MV超過8d、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、老年患者的預測能力下降。在SBT中，早期測定RSBI對成功預測T形管(T-piece)結(jié)果的敏感性、特異性和診斷正確性均較低。RSBI閾值受SBT不同通氣參數(shù)設定的影響，在PSV和持續(xù)氣道正壓(CPAP)時其測定值明顯降低。研究顯示，動態(tài)監(jiān)測RSBI可提高預測脫機的準確性。

1.3 氣道閉合壓(PO.1)：P0.1不依賴呼吸努力，與中樞驅(qū)動力相關性好。Raurich等近年提出，用P0.1與動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)結(jié)合來評估脫機。高碳酸血癥驅(qū)動反應(HCDR)，即PO.1的變化與PaC02的比例；高碳酸通氣反應(HCVR)，即分鐘容量與PaCO2之比的變化。研究者在對102例MV患者進行長期和短期脫機最佳臨界值(cut-off值)的研究中得出：HCDR 0．19 cm H20/mm Hg(1 mm Hg=O.133 kPa)，HCVR 0.51L·min-1·mm Hg-1 時使用PO.1與PaCO2可預測脫機效果。

1.4 綜合指標：綜合脫機指標(IWI)包括呼吸系統(tǒng)機械參數(shù)、氧合指標、呼吸類型等。Delisle等提出CORE

，應包括順應性、氧合、呼吸、患者用力指標，CORE的敏感性100％、特異性70％；在預測SBT結(jié)果方面，與CROP

、PO.1、RSBI比較，CORE有更高的敏感性、特異性、高陽性似然比、低陰性似然比，但尚需臨床大規(guī)模的研究證實其預測脫機的準確性。

2 脫機實驗

SBT是準備脫機的直接試驗，模式有T-piece、CPAP、PSV。SBT持續(xù)的準確時間尚不清楚，公認標準是30-120min。與T-piece、CPAP比較，PSV的優(yōu)點是能克服呼吸機管路和氣管導管施加的呼吸功以及長期MV中附著在氣管導管管腔的分泌物所導致的管腔狹窄；PS水平還涉及管腔直徑與流速。最近Molina-Saldarriaga 等比較了COPD患者脫機時T-piece和CPAP的區(qū)別，結(jié)果顯示CPAP有較高的拔管成功率。輔助通氣新模式的實施亦取得了新成果。自動導管補償(ATC)是根據(jù)實際吸氣流速補償氣管導管的阻力，在預測成功拔管效果方面是有效的，與CPAP比較，ATC的脫機失敗率較低；但在脫機時間、MV時間、拔管成功率方面，二者無明顯差異。

3 脫機方案

脫機方案步驟的制定為臨床實施脫機提供指導，一般包括3個部分：評價脫機的客觀標準；降低呼吸支持；拔管標準。近年來，循證醫(yī)學及薈萃分析比較了在脫機實施過程中有脫機方案和無脫機方案的差異，結(jié)果表明，有脫機方案時患者的總MV時間減少25％，Goodman指出，鑒于不同專業(yè)都在應用MV，因此，需要使用脫機方案來指導完成脫機過程。

4 拔管標準

 意識、咳痰能力、咳痰量是當今公認的拔管標準。指令性的咳嗽峰流速對判斷拔管后的咳痰能力是目前國內(nèi)外研究的重點。對不同疾病分別提出不同的咳嗽峰流速，為臨床評估成功脫機拔管效果提供依據(jù)；但有關咳嗽峰流速數(shù)據(jù)的確定尚需大規(guī)模的臨床研究。

5 脫機失敗的原因

當SBT失敗時應迅速識別失敗原因，新近研究集中在導致脫機失敗可逆轉(zhuǎn)的原因方面。

         系統(tǒng)化評估篩查高危因素A-B-C-D-E

 A Airway and lung dysfunction:包括氣道阻力增加,肺順應性下降, 肺換氣功能障礙。通過測量氣道阻力、呼吸系統(tǒng)彈性阻力以及肺泡-動脈氧分壓差等進行評估。

 B Brain dysfunction:包括譫妄,抑郁等其他認知功能障礙。通過CAM-ICU評估患者是否存在譫妄, 評估患者是否存在抑郁、焦慮、煩躁及睡眠障礙。

 C Cardiac function:撤機過程中出現(xiàn)心功能不全。在基礎心功能測定的基礎上, 評估撤機過程中心臟超聲, 血流動力學、ScvO2, BNP等指標的變化, 反映撤機過程中心功能的變化。

 D Diaphragm/respiratory muscle function:呼吸肌疲勞、肌無力。在撤機過程中觀察是否存在呼吸輔助肌異常參與、胸腹矛盾運動, 并可通過超聲評估膈肌活動度、 NAVA膈肌電活動、神經(jīng)機械效能和神經(jīng)通氣效能評估膈肌功能。

 E Endocrine and metabolic dysfunction:內(nèi)分泌及代謝異常。監(jiān)測患者電解質(zhì)及各種激素水平, 評估可能影響撤機的神經(jīng)內(nèi)分泌因素。 

5.1 呼吸系統(tǒng)負荷與能力不均衡是脫機失敗的主要原因。使用床旁超聲發(fā)現(xiàn)，無膈肌病變機械通氣患者膈肌功能失常發(fā)生率為29％，膈肌功能失常可導致早期或延遲脫機失敗。吸氣肌力量訓練(IMST)在某些患者可改善RSBI。Martin等的研究顯示，外科術后患者進行IMST可改善Pimax，從而改善脫機效果。

5.2 心肌功能失常是引起脫機不耐受的原因，尤其在未被認識的充血性心力衰竭，從輔助通氣轉(zhuǎn)為自主呼吸，左室充盈增加或肺毛細血管楔壓(PCWP)增加超過10mmHg時。Zapata等認為,在自主呼吸期間檢測腦鈉肽 (BNP)、腦鈉肽前體(proBNP)可預測脫機失敗。Routsi等研究了12例使用硝酸甘油的COPD脫機困難患者時發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油有助于恢復脫機引起的心血管損害，表現(xiàn)為全身動脈壓、平均肺動脈壓(MPAP)、PCWP、右室作功增加以及混合靜脈血氧飽和度降低；且在脫機失敗后應用硝酸甘油，次日硝酸甘油組較對照組脫機成功率提高(92％比88％)，但其療效仍需大規(guī)模的隨機對照研究。

5.3 精神因素也是脫機失敗的重要原因，尤其對較長時間帶機患者。除了與患者和家屬溝通外，新近引入的方法是音樂治療，可以減輕應激反應，但初步結(jié)果顯示對脫機天數(shù)無改善作用。

5.4 非侵入性通氣可提供呼吸支持，對COPD患者可促進早期拔管，縮短MV時間及ICU停留時間，增加存活率。對非COPD患者拔管失敗時應用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應慎重，這些患者使用NPPV會導致延遲拔管，不但不能降低再插管率，還會增加病死率。vianello等前瞻性分析了20例神經(jīng)肌肉病變患者拔管后早期使用NPPV輔助的療效，結(jié)果顯示可顯著降低再插管率，但對病死率無影響。Perkins等研究顯示SBT失敗的機械通氣的患者中，早期拔管轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣不能縮短機械通氣患者脫機拔管時間。

5.5 氣管切開術對脫機的影響仍未定論，但對脫機時間無明顯作用。對某些患者早期(<4d)行氣管切開術可能對縮短MV時間有利。

綜上所述，成功脫機依賴準確判斷、制定決策及醫(yī)護的干預。多數(shù)脫機指標有其限制性。近年來采用將老的指標引入新的預測方法取得了很好的效果。在床旁應用綜合指標仍然比較復雜，但可提高脫機成功率。當前對綜合參數(shù)、拔管參數(shù)仍需進一步研究，如在ICU準確地應用NPPV，進行吸氣肌力量訓練（IMST），對某些病例進行藥物干預等。有關脫機的研究很活躍，臨床醫(yī)師可在相關規(guī)定前提下深入研究，以便更好地改善患者的臨床預后。

JAMA. 2018;320(18):1881-1888. doi:10.1001/jama.2018.13763