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患者22歲，女性，居住地為美國(guó)和歐洲，精通英語(yǔ)和西班牙語(yǔ)（不知道NEJM寫(xiě)這個(gè)是要表達(dá)什么），是歐洲一所大學(xué)的本科生。現(xiàn)就診于麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院。 6周前，間斷胸痛，疼痛劇烈，疼痛處觸診可誘發(fā)疼痛，沒(méi)有其他明確誘因，爬樓梯則嚴(yán)重喘息。經(jīng)胸心臟彩超：右心室擴(kuò)張和肥大，輕度肺動(dòng)脈高壓和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（程度輕）。口服醫(yī)生開(kāi)的布洛芬不能緩解疼痛，既然在家疼，在醫(yī)院也疼，并且在國(guó)外看急診會(huì)破產(chǎn)，患者選擇回家疼（雖然胸疼，但是有父母疼）。近1周咳痰，痰液清，后變?yōu)樯铧S色，1天前痰中帶血。病程中有腹瀉，沒(méi)有發(fā)熱、畏寒、體重下降、嘔吐、腹痛。患者的既往史可以寫(xiě)一部長(zhǎng)篇小說(shuō)，和林黛玉一模一樣，聰明絕頂，體弱多病，我終于明白作者為什么要寫(xiě)病人精通英語(yǔ)和西班牙語(yǔ)了，估計(jì)是看過(guò)《紅樓夢(mèng)》的，似乎在暗示著什么，我們拭目以待。
①出生后2月，患細(xì)支氣管炎。從此之后，反復(fù)喘息、發(fā)紺，反復(fù)住院。 ②2歲時(shí)，進(jìn)行了右上葉切除術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的線(xiàn)圈栓塞術(shù)以及右中葉活檢。當(dāng)時(shí)的肺標(biāo)本組織病理學(xué)檢查： 右上葉、中葉肺氣腫（圖1A）。 外周肺氣腫區(qū)域的細(xì)支氣管數(shù)量不成比例降低（相對(duì)于肺血管的數(shù)量），并且中央支氣管有黏液栓塞可能會(huì)阻塞支氣管（圖1B）。 肺門(mén)的中央支氣管有黏液栓，導(dǎo)致部分支氣管管腔阻塞，但支氣管軟骨的數(shù)量和輪廓卻正常（圖1C）。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓相關(guān)病理改變。 沒(méi)有縮窄性細(xì)支氣管炎的證據(jù)。
③6歲時(shí)，自發(fā)性氣胸。曾行馬凡綜合征基因檢測(cè)：陰性。④接下來(lái)的16年，活動(dòng)后呼吸困難逐漸加重，運(yùn)動(dòng)耐受力逐漸下降。⑤有抑郁癥病史，藥物治療包括舍曲林和根據(jù)需要吸入沙丁胺醇。足月妊娠，剖宮產(chǎn)分娩的體重為3175g。無(wú)過(guò)敏史。沒(méi)有喝酒、抽煙或使用違禁藥物。她的弟弟患有癲癇病和發(fā)育遲緩。母親有輕度的關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)綜合征，反復(fù)發(fā)作的支氣管炎、高血壓危象、水腫。父親健康?；颊叩耐庾婺富加嘘P(guān)節(jié)疼痛和哮喘，有幾個(gè)兄弟姐妹在嬰兒期早逝。體溫 37.1°C，脈搏 82次/分，血壓 116/72 mmHg，呼吸 18 次/分，吸入空氣下氧飽和度 92%，身材苗條（身高169厘米，體重47.7公斤，體重指數(shù)16.7）?？谥芩{(lán)色。無(wú)杵狀指。雙肺無(wú)干濕性啰音。心律正常，沒(méi)有雜音。手和手臂的關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)。其余檢查正常。- 肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值的23%（極重度下降），F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值的45%，F(xiàn)EV1/FVC=44%（阻塞性通氣功能障礙），肺總量占預(yù)計(jì)值的108%，殘氣量占65%，一氧化氮彌散量占預(yù)計(jì)值的26%（彌散功能重度下降）。
- 經(jīng)胸心臟彩超：右心房、右心室和下腔靜脈擴(kuò)張；估測(cè)右心室收縮壓為65 mmHg；主動(dòng)脈瓣異常增厚并脫垂，主動(dòng)脈瓣中度反流；還發(fā)現(xiàn)了提示縮窄性心包炎的表現(xiàn)，包括間隔反彈和二尖瓣跨呼吸變化。
潑尼松+阿莫西林-克拉維酸，完善檢查。為什么要用潑尼松？看來(lái)外國(guó)人討厭氨茶堿，青睞激素。問(wèn)題1： 胸部CT顯示肺氣腫還是肺大泡？①肺氣腫；②多發(fā)的肺尖肺大泡；③肺實(shí)質(zhì)空氣潴留；④右上葉切除術(shù)后改變，右上葉支氣管殘根；⑤肺動(dòng)脈增寬。問(wèn)題2： 患者肺功能FEV1/FVC=44%（阻塞性通氣功能障礙），能否診斷慢性阻塞性肺疾??？診斷慢阻肺需要三個(gè)條件：第一，F(xiàn)EV1/FVC<70%；第二，上述指標(biāo)是吸入支氣管擴(kuò)張劑之后測(cè)量的；第三，排除其他引起阻塞性通氣功能障礙的疾病。該患者最多滿(mǎn)足前面兩個(gè)指標(biāo)，而且患者年輕，不能隨便診斷慢阻肺。問(wèn)題3： 常見(jiàn)的引起阻塞性通氣功能障礙的疾病，有哪些？
A.哮喘 B.支氣管擴(kuò)張 C.肺結(jié)核 D.彌漫性泛細(xì)支氣管炎 患者無(wú)發(fā)作性喘息，哮喘可以基本排除。CT無(wú)明顯支氣管擴(kuò)張，支擴(kuò)基本排除。CT未見(jiàn)明顯結(jié)核性病灶，結(jié)核基本排除。雙肺無(wú)多發(fā)小結(jié)節(jié)，彌漫性泛細(xì)支氣管炎可以排除。問(wèn)題4： 排除以上疾病，可否診斷慢阻肺？
A.可以。 B.不可以。 假如患者診斷慢阻肺，那么其他很多問(wèn)題不能用慢阻肺解釋。
問(wèn)題5： 患者的心臟問(wèn)題（右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈瓣異常增厚并脫垂，縮窄性心包炎可能），可否用慢阻肺解釋?zhuān)?/strong> A.可以。 B.不可以。 慢阻肺引起的肺心病，表現(xiàn)為右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，但是患者主動(dòng)脈瓣異常增厚并脫垂，縮窄性心包炎可能，無(wú)法用慢阻肺解釋。
問(wèn)題6： 患者肺功能示一氧化氮彌散量占預(yù)計(jì)值的26%（彌散功能重度下降），可否用慢阻肺解釋?zhuān)?/strong>
慢阻肺主要是阻塞性通氣功能障礙，慢阻肺患者肺泡破壞引起肺毛細(xì)血管床減少導(dǎo)致彌散面積減少，也可以引起彌散功能下降，但是一般不會(huì)特別嚴(yán)重。患者彌散功能?chē)?yán)重下降，需要警惕間質(zhì)性肺炎。
問(wèn)題7： 家族史對(duì)氣胸、肺氣腫的鑒別診斷，有沒(méi)有意義？氣胸、肺氣腫的患者，有時(shí)候家族史非常重要。
問(wèn)題8： 患者肺氣腫，曾有氣胸，家族中有肺部疾病的病史，需要警惕什么??？ α1-抗胰蛋白酶缺乏癥，此病在歐美多見(jiàn)，常染色體顯性遺傳，但患者行α1-抗胰蛋白酶檢測(cè)正常，可以排除。 Birt-Hogg-Dubé（BHD）綜合征，是一種常染色體顯性遺傳疾病，致病基因是FLCN基因，其常見(jiàn)特征有皮膚纖維毛囊瘤、毛盤(pán)瘤、腎臟腫瘤、肺大皰和自發(fā)性氣胸等，診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及基因檢測(cè)、臨床表現(xiàn)和家族史等。肺大皰大小不一，形狀不規(guī)則，一般位于肺的基底和縱膈區(qū)，大約40％出現(xiàn)在胸膜表面。此病人主要為肺氣腫，皮膚無(wú)纖維毛囊瘤等，不支持。 問(wèn)題9：患者有肺?。◤浡苑螝饽[、肺大泡）、心臟?。ㄐ呐K擴(kuò)大、主動(dòng)脈異常、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）、身材苗條、家族中多個(gè)成員患病，需要警惕哪個(gè)遺傳?。?/strong> 馬凡綜合征=麻煩綜合征 常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織病，表現(xiàn)為： 骨骼肌肉系統(tǒng)：肢體細(xì)長(zhǎng)，韌帶松弛，脊柱側(cè)彎，雞胸等； 心血管系統(tǒng)：主要累及主動(dòng)脈，也可引起二尖瓣脫垂等，偶見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉； 眼：晶體脫位或半脫位，高度近視等各種眼部疾??； 肺部表現(xiàn)：常有先天性肺部異常，易患?xì)庑?、膿胸或其他肺部疾病?/p>
一般具有其中兩項(xiàng)以上即可診斷本病。 此病人多系統(tǒng)損害，高度警惕這個(gè)病，但是曾行馬凡綜合征基因檢測(cè)：陰性。 總結(jié)該患者特點(diǎn)如下： 自幼起病，反復(fù)呼吸困難； 肺氣腫、肺大泡，病理確診肺大泡； 心臟病變：右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈瓣異常增厚并脫垂，縮窄性心包炎可能，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等； 智商正常：精通兩門(mén)外語(yǔ)； 身材苗條； 肺功能?chē)?yán)重下降，極重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能?chē)?yán)重下降； 曾行馬凡綜合征基因檢測(cè)：陰性； 行α1-抗胰蛋白酶檢測(cè)正常； 家族異常：弟患有癲癇病和發(fā)育遲緩。母親有輕度的關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)綜合征，反復(fù)發(fā)作的支氣管炎、高血壓危象、水腫?；颊叩耐庾婺富加嘘P(guān)節(jié)疼痛和哮喘，有幾個(gè)兄弟姐妹在嬰兒期早逝。
問(wèn)題10：患者存在手和手臂的關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)。這個(gè)患者哪個(gè)疾病可能性最大？患者胸部CT示彌漫性肺氣腫，肺功能示極重度阻塞性通氣功能障礙，屬于肺氣腫性阻塞性肺病，此病的病因包括：感染后的細(xì)支氣管炎閉塞癥，原發(fā)性肺部疾?。ū热缒倚苑卫w維化、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥），兒童間質(zhì)性肺疾病，免疫缺陷綜合癥，自身免疫疾病和結(jié)締組織疾病。患者主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺氣腫，氣胸和關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度，強(qiáng)烈暗示了結(jié)締組織病，例如馬凡綜合征，或Ehlers-Danlos綜合征。該患者在6歲時(shí)，自發(fā)性氣胸形成后，對(duì)該基因進(jìn)行了測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)突變。IV型Ehlers-Danlos綜合征，也稱(chēng)為血管性Ehlers-Danlos綜合征，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈疾病，并可能導(dǎo)致肺氣腫、氣胸、主動(dòng)脈疾病和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。血管性Ehlers-Danlos綜合征常于成年后發(fā)病，但患者在嬰兒期發(fā)病，此病的可能性不大。近年來(lái)，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到一種與Ehlers-Danlos綜合征類(lèi)似的疾病，該疾病是由FLNA（細(xì)絲蛋白A）突變引起的。FLNA相關(guān)疾病是X連鎖顯性疾病，具有高度可變的表型特征。最常見(jiàn)的表現(xiàn)包括腦室周?chē)愇话Y，癲癇發(fā)作，血小板減少癥，胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙，生長(zhǎng)不良，骨骼發(fā)育不良和運(yùn)動(dòng)過(guò)度的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。嬰兒期發(fā)生這種遺傳疾病的呼吸表型已得到越來(lái)越多的認(rèn)識(shí)，并具有獨(dú)特的特征，包括心血管表現(xiàn)（主動(dòng)脈瓣疾病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺動(dòng)脈高壓）和肺部表現(xiàn)（肺氣腫、肺囊腫、肺不張、氣管支氣管軟化或狹窄）。嬰兒期確診的大多數(shù)是女孩，大約1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)呼吸道癥狀。呼吸系統(tǒng)表型目前視為一種兒童間質(zhì)性肺病。該患者的臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈暗示著FLNA突變，其特征是彌漫性氣腫性肺疾病，從嬰兒期開(kāi)始就有嚴(yán)重的氣流阻塞，先天性心臟病表現(xiàn)（主動(dòng)脈疾病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺動(dòng)脈高壓），以及關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)。她的母親診斷出關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)提供了X連鎖遺傳的證據(jù)。目前，尚不清楚其弟的癲癇發(fā)作和發(fā)育遲緩的病史是否與疾病有關(guān)。鑒于近年來(lái)對(duì)該病呼吸表型的描述，在年輕成年人中發(fā)生FLNA突變是非常少見(jiàn)的，但有可能。基因檢測(cè)：FLNA中存在雜合突變：c.6830_6831delTT（p.Phe2277Ter）。 最終診斷：FLNA（細(xì)絲蛋白A）突變相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病。 下一步處理：氧療，嘗試一氧化氮、西地那非和波生坦降肺動(dòng)脈壓。
參考文獻(xiàn)： [1]Ted M. Kremer, M.D., Mark E. Lindsay, M.D., Ph.D., T. Bernard Kinane, M.D., Megan H. Hawley, M.S., C.G.C., Brent P. Little, M.D., and Mari Mino-Kenudson, M.D.Case 28-2019: A 22-Year-Old Woman with Dyspnea and Chest Pain.N Engl J Med 2019;381:1059-67.DOI: 10.1056/NEJMcpc1904041。 （李健丁教授寄語(yǔ)） 【食管道腸胃篇】從入門(mén)到精通 李健丁教授帶你輕松攻破腹部影像 原價(jià)389元 現(xiàn)鉅惠價(jià)格僅需269元 1、掃描下方二維碼或進(jìn)入放射沙龍公眾號(hào)欄目點(diǎn)擊【課程購(gòu)買(mǎi)】，進(jìn)入課程頁(yè)面； 
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