 在靜脈給藥的治療過程中，化學(xué)性靜脈炎仿佛是一道繞不去的坎。據(jù)報(bào)道，化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)80%~90%[1-2]。這其中，有一些是來自護(hù)理操作的原因，另一些則屬于藥物的不良反應(yīng)或是患者自身情況所引起。那么，作為護(hù)士小姐姐，該如何幫助患者降低化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率呢？  嚴(yán)格掌握輸注液體的pH值，滲透壓 人體可耐受的輸液pH范圍在4～9范圍之間。當(dāng)pH超出該范圍，則會導(dǎo)致靜脈疼痛和靜脈炎的發(fā)生，例如，當(dāng)靜脈滴注pH小于4.5的溶液時(shí)，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)100％。因此，將藥液的pH控制在6.0～7.4，則可降低靜脈炎和靜脈疼痛的發(fā)生[3]。 滲透壓作為一個(gè)獨(dú)立于輸液總量和輸液速度，是導(dǎo)致靜脈炎的重要因素。輸入如甘露醇等高滲溶液時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞因血漿滲透壓升高而脫水、萎縮壞死，血管內(nèi)膜受損，同時(shí)釋放前列腺素E1、E2和組織胺，血管壁發(fā)生炎癥改變，進(jìn)而使靜脈血管收縮、變硬[3]。 一項(xiàng)研究實(shí)驗(yàn)[4]表明，若能延長給藥時(shí)間，則相應(yīng)可耐受的滲透壓就會下降。另外，當(dāng)?shù)攘咳芤阂韵嗤瑵B透壓5或10ml/kg/h的速率滴注時(shí)，可造成靜脈炎。但當(dāng)以15ml/kg/h的速率滴注時(shí)則幾乎未造成靜脈炎。 警惕抗生素內(nèi)的抗炎因子 充分溶解藥液減少液體中存在微粒 抗炎因子是引起靜脈炎的重要因素，白細(xì)胞的黏附是引起炎癥的先決條件。高濃度的抗生素可使內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附因子(ICAM-1)的表達(dá)增加[5]。不同抗生素導(dǎo)致輸入性靜脈炎發(fā)生率不同，其發(fā)生機(jī)制是ICAM-1被抗生素劑量依賴式激活，高濃度的抗生素通過過度表達(dá)ICAM-1而引起內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)。 靜脈輸液輸入的不溶性微粒主要包括藥物結(jié)晶和非藥物微粒。輸液中微粒含量的多少，與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)，約占70％。不溶性微粒隨血液循環(huán)的過程中，刺激血管內(nèi)壁．使血管壁正常狀態(tài)發(fā)生改變，血管內(nèi)膜受損，引起血小板的聚集、黏附而誘發(fā)靜脈炎。 遵循藥物的配伍禁忌 合理安排給藥順序 臨床上，當(dāng)合并使用數(shù)種注射液時(shí)，若產(chǎn)生藥物配伍禁忌，則會降低療效，或者增加毒性，并且附帶一些異常反應(yīng)，對患者的治療產(chǎn)生影響，使患者無法有效的進(jìn)行治療，甚至加重患者的病情[6]。常見的有：水溶性維生素注+kcl、速尿+多巴胺+葡萄糖注射液、地塞米松+VitB6 、多烯磷脂酰膽堿+kcl 、VitC+Vitk1、胰島素+VitC、頭孢曲松+葡萄糖酸鈣、Vitk1+kcl 、氨茶堿注+氨溴索注+α糜蛋白酶、VitC+肌苷、葡萄糖酸鈣注+地塞米松磷酸鈉注、奧美拉唑＋VitC、奧美拉唑＋5%GS等等。  正確選擇穿刺位置 減少同一位置的頻繁穿刺 有研究表明，靜脈管徑越小，其血流速度越慢，藥物與血管壁接觸時(shí)間延長，對血管壁的刺激越大，發(fā)生靜脈炎的可能性越大。所以靜脈輸液時(shí)盡量選擇彈性好、管徑相對較粗、回流通暢、易于穿刺的血管，避免選用硬化、受損、感染的血管，注意避開靜脈瓣及關(guān)節(jié)部位。首選上肢淺靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、前臂正中靜脈。除上腔靜脈壓迫綜合征須下肢靜脈穿刺給藥以外，還應(yīng)盡量避免下肢靜脈輸液，國外多項(xiàng)研究也證實(shí)，下肢靜脈炎發(fā)生率更高，這與下肢靜脈的靜脈瓣多、血流回流慢等因素相關(guān)[7]。  另外，2016版《靜脈輸液治療實(shí)踐指南》還指出：每名臨床工作者用短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，穿刺次數(shù)不超過2次，限制總次數(shù)不得超過4次[8]。 充分評估治療用藥方案 合理選擇靜脈輸液工具 現(xiàn)在是一個(gè)鋼針零容忍時(shí)代，早在2011美國CDC指南就規(guī)定[9]：避免使用鋼針輸液和給藥，防止液體外滲引起組織壞死。2016年INS指南[8]也規(guī)定：頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置。除此之外，外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。而針對抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素，以及許多pH值小于5或者大于9的液體或藥物，滲透壓超過900mOsm/L的液體或藥物需要通過中心血管通路裝置輸注。 如果你還想了解更多 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的內(nèi)容， 歡迎收看由大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的 血管外科、日間手術(shù)中心的 亓明副主任講解的 “血管保護(hù)，以始為終”微課  - 遼寧省醫(yī)學(xué)會血管外科分會委員 - 中國微循環(huán)協(xié)會血栓防治專家委員會常委 - 周圍血管疾病專業(yè)委員會中青年委員 - 中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)下肢動脈學(xué)組委員 - 中國醫(yī)促會血管外科分會委員及血栓與抗凝學(xué)組、頸動脈學(xué)組委員 - 中國研究型醫(yī)院學(xué)會血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會青年委員 - 國際血管聯(lián)盟中國分部委員及血管炎性疾病專家委員會 - 血管相關(guān)并發(fā)癥委員會委員 - 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會血管外科專業(yè)委員會靜脈學(xué)組委員 - 擔(dān)任《中國普通外科雜志》中青年編委 - 參加國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，發(fā)表論文10余篇，SCI論文2篇，主編著作3部 參考文獻(xiàn)： [1]張超男，方愛軍． 減輕去甲長春堿所致局部反應(yīng)的給藥方法［J］． 中華護(hù)理雜志，2001，36( 3) : 227． [2]張鴻雁，郭麗娟，高琳，等． 冰敷預(yù)防諾維本注射致靜脈反應(yīng)的觀察［J］． 護(hù)理學(xué)雜志，1999，14( 2) : 107． [3]徐波，陸宇晗.《腫瘤?？谱o(hù)理》,220頁 [4]Kuwahara T , Asanami S , Kubo S . Experimental infusion phlebitis: Tolerance osmolality of peripheral venous endothelial cells[J]. Nutrition, 1998, 14(6):496-501. [5]De Dim Garcia-Dies J，Santolaya Pen'in R，Paz Martinez Ortega M。Et aL Phlebitis duo to intravenous administmtion of macrolide antibiotics：a Comparative study of erythromycin vel_u8eledthromycin[J]_MedClin(Ba∞)，2010，116(4)：133—135． [6]楊淼芳 . 社區(qū)醫(yī)院常用中西藥聯(lián)用的配伍禁忌分析 [J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24（14）:56-57. [7]徐波，耿翠芝.《腫瘤治療血管通道安全指南》,126頁 [8]2016版《靜脈輸液治療實(shí)踐指南》 [9]2011美國CDC《2011血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》 |
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