2019年7月18日，內(nèi)蒙古某電業(yè)局修試管理處在處理三貴口110千伏變電站941電容器跳閘故障時，發(fā)生1起人身觸電死亡事故，現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、事故經(jīng)過

2019年7月18日，9時50分左右，內(nèi)蒙古某電業(yè)局修試管理處郭某某、曹某某（死者）、馬某、寇某某4人到達(dá)三貴口110千伏變電站處理941電容器跳閘故障，10時30分，變電站值長楊某許可941電容器電氣試驗(yàn)工作。

10時33分，工作負(fù)責(zé)人郭某某組織召開班前會，交代工作任務(wù)和現(xiàn)場安全措施，強(qiáng)調(diào)電容器必須逐臺進(jìn)行放電。會后，郭某某等人準(zhǔn)備工器具，曹某某用手觸碰了B相02號單體電容器已熔斷的熔絲，被剩余電荷電了一下，寇某某、馬某對其行為進(jìn)行了制止。10時35分左右，寇某某開始進(jìn)行電容器放電工作，10時40分，完成A相電容器放電，當(dāng)進(jìn)行到B相02號單體電容器中性點(diǎn)側(cè)放電時，寇某某聽到對面發(fā)出“啊呀”一聲，隨即看到曹某某從電容器基礎(chǔ)上退下來，靠坐在A相電抗器水泥基礎(chǔ)旁。隨后，郭某某、馬某、寇某某等人立即跑過去查看，發(fā)現(xiàn)曹某某已觸電，出現(xiàn)呼吸急促、雙手抽搐現(xiàn)象。后將傷者立即送至旗醫(yī)院，并在途中對傷者進(jìn)行了胸外按壓，11時50分左右，醫(yī)院告知傷者經(jīng)搶救無效死亡。

二、原因分析

(一）直接原因

工作班成員曹某某在已知B02單體電容器帶電，且未完成941甲組B相電容器充分放電的情況下，登上電容器基礎(chǔ)，左胸腹部觸碰B02單體電容器熔絲，違章作業(yè)，造成觸電，是造成此次事故的直接原因。

(二）間接原因

1.941電容器組B02單體電容器熔絲熔斷，不平衡保護(hù)跳閘后，無法通過放電線圈放電，存在很高的剩佘電荷，殘壓較高，是造成此次事故的間接原因之一。

2.工作負(fù)責(zé)人郭某某，對單體電容器保險絲熔斷沒有完全放電，且存在較大風(fēng)險的特殊作業(yè)點(diǎn)未嚴(yán)格履行安全監(jiān)護(hù)制度，未及時發(fā)現(xiàn)并制止曹某某違章作業(yè)行為，是造成此次事故的間接原因之一。

三、暴露問題

(一）作業(yè)人員曹某某專業(yè)知識缺乏，個人業(yè)務(wù)技能水平不高。對電容器檢修試驗(yàn)工作存在的危險點(diǎn)和安全風(fēng)險認(rèn)識不足，在未充分放電、未接地的情況下，違章冒險作業(yè)，“安規(guī)”執(zhí)行不嚴(yán)肅；工作開始后，未請示工作負(fù)責(zé)人開展相關(guān)工作，在工作現(xiàn)場接打電話，工作紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán)肅。

(二）工作負(fù)責(zé)人郭某某安全意識淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)。未對需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行有效監(jiān)督管理，造成工作班成員曹某某失去監(jiān)護(hù)；組織工作班成員在電容器設(shè)備區(qū)內(nèi)召開班前會，沒有正確履行班前會制度；工作班成員因故變更后，未辦理工作人員變更手續(xù)，“兩票”制度執(zhí)行不嚴(yán)格；未正確安排使用放電棒進(jìn)行電容器放電工作，作業(yè)指導(dǎo)書執(zhí)行不到位。

(三）修試管理處安全技術(shù)教育培訓(xùn)不力。對職工安全教育培訓(xùn)工作沒有達(dá)到入腦入心，未樹立足夠的安全意識及自我保護(hù)意識；對各類事故案例警示教育不到位，沒有經(jīng)常性開展事故案例反思和特殊作業(yè)項(xiàng)目專項(xiàng)培訓(xùn)；對人身觸電急救培訓(xùn)不深入，觸電急救基本原則沒有深入全體作業(yè)人員腦中。

(四）內(nèi)蒙古某電業(yè)局生產(chǎn)技術(shù)處對生產(chǎn)檢修管理工作不深入、不細(xì)致。未全面落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全、誰主管誰負(fù)責(zé)”的安全管理要求，對局屬生產(chǎn)工作管理不嚴(yán)、不細(xì)，對規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)指導(dǎo)書的執(zhí)行監(jiān)督不嚴(yán)格。

(五）內(nèi)蒙古某電業(yè)局安監(jiān)處對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場綜合安全監(jiān)管不力，對各類不安全行為、存在的管理漏洞，沒有及時發(fā)現(xiàn)并提出整改措施，安全監(jiān)管工作不深入、不細(xì)致。

四、防范措施：

(一）深刻汲取事故教訓(xùn)。以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，在全局范圍開展安全生產(chǎn)大討論、大反思，立即組織全體員工學(xué)習(xí)事故通報(bào)，組織各單位、部門結(jié)合召開專題分析會，深入剖析安全生產(chǎn)中的薄弱環(huán)節(jié)及問題，落實(shí)相關(guān)防范措施，堅(jiān)決遏制安全生產(chǎn)事故。

(二）加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場人身安全管控。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，全面開展生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場人身安全管控工作，找準(zhǔn)安全問題癥結(jié)，制定有效措施，群查群防、立查立改，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防人身安全管控措施。

(三）強(qiáng)化各級人員安全責(zé)任落實(shí)。加強(qiáng)各級領(lǐng)導(dǎo)干部、安全生產(chǎn)管理人員的安全思想認(rèn)識、責(zé)任意識、法律意識，做到敬畏生命、敬畏法律、敬畏規(guī)章制度；突出抓好班組長、工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人等現(xiàn)場關(guān)鍵崗位人員的安全責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)化全員明責(zé)、知責(zé)，履責(zé)、盡責(zé)能力。

(四）強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管控。嚴(yán)格執(zhí)行“安規(guī)”、“兩票”生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)“十不干”工作要求，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)交底等安全管理規(guī)定，嚴(yán)格履行工作許可、工作監(jiān)護(hù)制度，確保作業(yè)人員人身安全。

(五）加強(qiáng)特殊作業(yè)項(xiàng)目、特殊作業(yè)環(huán)境風(fēng)險辨識。對電容器、電纜等存在較大剩佘電荷的檢修項(xiàng)目，開展風(fēng)險點(diǎn)辨識與分析，從裝備配置、技術(shù)手段、作業(yè)流程等各方面制定針對性防范措施，降低特殊檢修作業(yè)項(xiàng)目的安全風(fēng)險。

(六）加強(qiáng)作業(yè)人員安全技能培訓(xùn)。對現(xiàn)場作業(yè)人員要從熟悉設(shè)備接線方式、構(gòu)造原理，運(yùn)行工況等方面開展有針對性技能培訓(xùn)，突出強(qiáng)化觸電急救、設(shè)備原理構(gòu)造等培訓(xùn)，提高一線人員業(yè)務(wù)技能和安全防護(hù)意識。

(七）加強(qiáng)生產(chǎn)專業(yè)管理深度。嚴(yán)格落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，強(qiáng)化各類生產(chǎn)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)指導(dǎo)書的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格“兩票”制度管理執(zhí)行。

(八）加大安全督查力度，杜絕習(xí)慣性違章。利用多種技術(shù)手段，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)控，嚴(yán)格作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加大習(xí)慣性違章行為處罰力度。

五、事故責(zé)任認(rèn)定

依據(jù)公司《安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理管理辦法》“第5.11.4.4—般人身事故（四級人身事件）一次事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷者”的規(guī)定，此次事故定性為電力生產(chǎn)一般人身事故（四級人身事件）。

(一）修試管理處相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定

1.工作班成員曹某某違章冒險作業(yè)，在已知B02單體電容器未放電并殘存電荷情況下，擅自登上電容器基礎(chǔ)，違反Q/GDW1799.1-2013《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程變電部門》第14.1.8條“未裝接地線的大電容設(shè)備，應(yīng)先行放電再做試驗(yàn)”的規(guī)定，對此次事故負(fù)主要責(zé)任。

2.工作負(fù)責(zé)人郭某某責(zé)任心不強(qiáng)，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為，未嚴(yán)格履行GB26860-2011《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》第5.4.2條“督促、監(jiān)護(hù)工作班成員執(zhí)行現(xiàn)場安全措施和技術(shù)措施”的規(guī)定，對此次事故負(fù)次要責(zé)任。

3.高壓試驗(yàn)二班班長李某某對電氣試驗(yàn)工作組織、監(jiān)督不到位，對班組成員安全思想教育、安全技術(shù)培訓(xùn)組織落實(shí)不到位，對此次事故負(fù)主要管理責(zé)任。

4.高壓檢修四班班長賈某某對本班組員工安全思想教育、安全技術(shù)培訓(xùn)組織落實(shí)不到位，對此次事故負(fù)同等管理責(zé)任。

5.工作班成員寇某某、馬某對同一作業(yè)班成員互助關(guān)心不夠，未能有效制止他人違章作業(yè)行為，對此次事故負(fù)連帶責(zé)任。

6·修試管理處生產(chǎn)技術(shù)室主任王某、安全技術(shù)專責(zé)冀某某對修試管理處安全技術(shù)培訓(xùn)不深入、針對性不強(qiáng)，對此次事故負(fù)次要管理責(zé)任。

7.修試管理處分管安全生產(chǎn)和高壓專業(yè)副處長楊某某既是業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)又是工作票簽發(fā)人，對分管工作組織、管理不到位，對高壓試驗(yàn)工作安全性沒有嚴(yán)格審查，并提出針對性意見，對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

8.修試管理處處長楊某惠對本單位安全生產(chǎn)工作組織管理不力，對員工安全技術(shù)教育培訓(xùn)效果監(jiān)督、檢查不到位，對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

(二）職能處室相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定

1.局生產(chǎn)技術(shù)處檢修主管張某某，對局變電檢修專業(yè)管理不力，對此次事故負(fù)一定專業(yè)管理責(zé)任。

2.局生產(chǎn)技術(shù)處處長郭某某，對局生產(chǎn)專業(yè)組織管理不力，對此次事故負(fù)一定專業(yè)管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3.局安全督查大隊(duì)電網(wǎng)安全組組員任某某，對局變電檢修安全監(jiān)督管理不力，對此次事故負(fù)一定安全監(jiān)督管理責(zé)任。

4.局安監(jiān)處檢修安全主管魏某某，對局變電檢修安全監(jiān)督管理不力，對此次事故負(fù)一定安全監(jiān)督管理責(zé)任。

5.局安監(jiān)處處長劉某某，對局安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，對此次事故負(fù)一定安全監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

6.局分管生產(chǎn)管理副總師，對局生產(chǎn)專業(yè)管理、監(jiān)督不力，對此次事故負(fù)一定專業(yè)管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

六、事故處理意見

為深刻吸取事故教訓(xùn)，依據(jù)公司《安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理管理辦法》、《安全生產(chǎn)工作獎懲考核規(guī)定》、《員工違規(guī)違紀(jì)行為處理規(guī)定（試行)》和內(nèi)蒙古某電業(yè)局《安全生產(chǎn)工作獎懲考核規(guī)定》、《2019年度安全生產(chǎn)責(zé)任書》，按照“四不放過”及“盡職照單免責(zé)、失職照單追責(zé)”的原則，對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處罰意見如下：.

(一）對修試管理處及相關(guān)人員的處理

1.中斷修試管理處安全紀(jì)錄，新紀(jì)錄從2019年7月19曰重新算起。

2.取消修試管理處2019年評優(yōu)評先資格和各項(xiàng)安全獎勵兌現(xiàn)。

3.工作班成員曹某某對此次事故負(fù)主要責(zé)任，介于當(dāng)事人已死亡，不再追究其責(zé)任。

4.工作負(fù)責(zé)人郭某某對此次事故負(fù)次要責(zé)任，給予留用察看一年處分，撤銷副班長職務(wù)、取消工作負(fù)責(zé)人資格，并處以20000元經(jīng)濟(jì)處罰。

5·高壓試驗(yàn)二班班長李某某對此次事故負(fù)主要管理責(zé)任，給予記過處分，并處以15000元經(jīng)濟(jì)處罰。

6.高壓檢修四班班長賈某某對此次事故負(fù)等同管理責(zé)任，給予警告處分，并處以10000元經(jīng)濟(jì)處罰。

7.工作班成員寇某某、馬某對此次事故負(fù)連帶責(zé)任，分別處以10000元經(jīng)濟(jì)處罰。

8.修試管理處生產(chǎn)技術(shù)室主任王某對此次事故負(fù)次要管理責(zé)任，處以10000元經(jīng)濟(jì)處罰。

9. 修試管理處安全技術(shù)專責(zé)冀某某對此次事故負(fù)次要管理責(zé)任，處10000元經(jīng)濟(jì)處罰。

10. 修試管理處分管安全生產(chǎn)和高壓專業(yè)副處長楊某某對此次事故負(fù)主給予行政撤職處分，并處以20000元經(jīng)濟(jì)處罰。

11.修試管理處處長楊某惠對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分，并處以20000元經(jīng)濟(jì)處罰。

(二）對職能處室相關(guān)人員的處理

1.局生產(chǎn)技術(shù)處檢修主管張某某對此次事故負(fù)一定專業(yè)管理責(zé)任，處以2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

2.局生產(chǎn)技術(shù)處處長郭某某對此次事故負(fù)一定專業(yè)管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以3000元經(jīng)濟(jì)處罰。

3.局安全督查大隊(duì)主網(wǎng)督查員任某某對此次事故負(fù)一定安全監(jiān)督管理責(zé)任，處以1000元經(jīng)濟(jì)處罰。

4.局安監(jiān)處檢修安全主管魏某某對此次事故負(fù)一定安全監(jiān)督管理責(zé)任，處以2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

5.局安監(jiān)處處長劉某某對此次事故負(fù)一定安全監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以3000元經(jīng)濟(jì)處罰。

6.局分管生產(chǎn)副總對此次事故負(fù)一定專業(yè)管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以2000元經(jīng)濟(jì)處罰。