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作者：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院院感科 李凌竹 編輯：高少卉
導(dǎo)讀： 近日，國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所等級醫(yī)院評審專家組一行8人來到我院開展三甲復(fù)審輔導(dǎo)檢查工作。本次輔導(dǎo)工作分為六個專家組，院感組專家為首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院鄭佳主任，她為我們展示了如何運用追蹤法評價醫(yī)院感染管理工作。院感組的檢查內(nèi)容較為廣泛，涉及醫(yī)院感染防控、傳染病上報、輸血安全、職業(yè)暴露（化學(xué)性職業(yè)暴露、感染性職業(yè)暴露及放射性職業(yè)暴露）及個人防護、醫(yī)療廢物處置及部分功能科室的應(yīng)急預(yù)案及演練等內(nèi)容。現(xiàn)在，小編就帶大家一起回顧一下院感組的檢查內(nèi)容吧~ 多重耐藥菌防控流程、重點部位醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行、手衛(wèi)生執(zhí)行、醫(yī)院感染暴發(fā)處置等相關(guān)內(nèi)容。 實例1：急診ICU內(nèi)現(xiàn)場抽查1名多重耐藥菌感染患者： 詢問該患者管床醫(yī)生患者基本情況，了解多重耐藥菌為感染菌或是定植菌； 現(xiàn)場觀察該患者是否按照相關(guān)要求執(zhí)行了多重耐藥菌的防控措施，隔離是否合理； 現(xiàn)場觀察護士的操作了解手衛(wèi)生情況； 提問了解無法即刻觀察到的內(nèi)容，比如：多重耐藥菌患者使用的醫(yī)療器具如何處理，多重耐藥菌患者床單元清潔消毒頻率及消毒方法等內(nèi)容。
實例2：現(xiàn)場抽查一名使用呼吸機患者，詢問管床醫(yī)護人員： 
第二站：急診大廳、發(fā)熱門診、預(yù)防保健科發(fā)熱病人的預(yù)檢分診流程、醫(yī)務(wù)人員個人防護、傳染病上報及質(zhì)量控制等內(nèi)容。 - 詢問護士預(yù)檢分診流程，檢查登記情況（通過護士回答知曉發(fā)熱病人是否在醫(yī)護人員帶領(lǐng)下到達發(fā)熱門診）；
- 現(xiàn)場記錄發(fā)熱病人名單，并到發(fā)熱門診查詢患者是否均已到達發(fā)熱門診進行就診；
- 通過現(xiàn)場觀察醫(yī)生傳染病上報登記相關(guān)事宜，并詢問傳染病上報流程。
實例2：發(fā)熱門診個人防護及空氣、物表消毒情況檢查- 情景模擬醫(yī)生接診疑似埃博拉感染患者，詢問醫(yī)生埃博拉出血熱診斷要點、實驗室檢查及隔離處置等內(nèi)容；
- 現(xiàn)場查看醫(yī)生個人防護用品的取用并查看個人防護用品是否合格。
- 現(xiàn)場提問護理人員診室的空氣消毒情況并檢查空氣消毒機資質(zhì)。
醫(yī)院感染防控重點環(huán)節(jié)。 實例1：現(xiàn)場檢查血透室布局流程，進入病室查看手衛(wèi)生設(shè)施、透析器等，現(xiàn)場觀察隔離區(qū)個人防護用品的配備；提問隔離區(qū)護理人員管理情況；現(xiàn)場觀察水處理間及透析液的管理情況；現(xiàn)場查閱透析患者的傳染病篩查結(jié)果及透析器檔案等資料。實例2：現(xiàn)場查看消毒供應(yīng)中心布局流程，針對器械的回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、存放及發(fā)放等環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場檢查；查看滅菌器物理、化學(xué)及生物監(jiān)測結(jié)果；檢查外來器械的管理情況；通過提問了解器械清洗工人對針刺傷處置流程的掌握情況。第四站：介入手術(shù)室、核醫(yī)學(xué)科、病理科放射診療許可、大型儀器的維護、患者不良反應(yīng)及醫(yī)務(wù)人員個人防護（放射性、化學(xué)性） 實例1：現(xiàn)場查看介入手術(shù)室大型設(shè)備的放射診療許可資質(zhì)；查閱手術(shù)登記本并抽查1份介入手術(shù)病歷了解患者術(shù)前討論、術(shù)前知情同意書的情況；抽查某大型儀器的維護記錄；現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員是否佩戴劑量筆及鉛衣的情況了解職業(yè)防護是否到位。實例2：情景模擬患者在核醫(yī)學(xué)科進行檢查的全流程，了解醫(yī)務(wù)人員的個人防護情況，并通過查看記錄了解放射性藥品的保存及管理。通過詢問及現(xiàn)場查看了解放射性廢氣、固體廢物及廢液的處置。
第五站：輸血科、微生物室、心電圖室、腦電圖室、肌電圖室、肺功能檢查室 輸血管理、各功能檢查室的應(yīng)急處置預(yù)案及演練
實例1：現(xiàn)場觀察輸血科布局流程；現(xiàn)場查看輸血委員會相關(guān)資料、搶救用血緊急預(yù)案、輸血病例檢查及獎懲制度、輸血不良反應(yīng)相關(guān)資料等。實例2：現(xiàn)場觀察微生物室布局流程、職業(yè)防護裝置的設(shè)置；現(xiàn)場查看菌種保存管理相關(guān)資料及滅菌器的管理等；現(xiàn)場提問多重耐藥菌監(jiān)測相關(guān)知識及管理流程。實例3：現(xiàn)場查看心電圖室上墻制度是否更新；提問工作人員患者突發(fā)心梗等情況的應(yīng)急處置流程。
醫(yī)療廢物管理、污水排放相關(guān)監(jiān)測等。 
全院綜合性監(jiān)測情況、目標監(jiān)測情況、多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生管理等內(nèi)容。 案例：查閱年度全院綜合性監(jiān)測流程及年度總結(jié)，通過數(shù)據(jù)了解持續(xù)改進情況；查閱多重耐藥菌院科兩級管理相關(guān)資料；現(xiàn)場查閱手衛(wèi)生管理相關(guān)資料。
總之，醫(yī)院感染管理涉及全院每一個角落，貫穿于患者自入院到出院的全過程，貫穿于醫(yī)務(wù)工作者診療護理的每一個環(huán)節(jié)，工作瑣碎，責任重大。檢查的目的更多的是發(fā)現(xiàn)問題，從而不斷持續(xù)改進，用更好的方式、方法做好院感防控。通過本次輔導(dǎo)檢查，我們也學(xué)習(xí)到了要善于從細節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題，為我們管理者也上了生動的一課！
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