魯澤春,解放軍306醫(yī)院，婦產(chǎn)科

　　宮內(nèi)感染，又稱先天性感染或母嬰傳播疾病，是指孕婦在妊娠期間受到感染而引起胎兒的宮內(nèi)感染。妊娠期母體免疫監(jiān)護(hù)作用下降，且絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞并非完整無缺，其上可有小的裂隙，因此病原體可自頸管上升，經(jīng)胎膜而導(dǎo)致宮內(nèi)感染；或經(jīng)母血到胎盤，以及罕見經(jīng)羊水穿刺、絨毛采樣、羊膜腔鏡、宮腔內(nèi)胎兒臍血采樣、宮腔內(nèi)胎兒輸血或手術(shù)而導(dǎo)致感染，即血行性感染。兩者都易導(dǎo)致圍生兒感染。

　　1、上行性感染

　　1.1 病原體多為B族鏈球菌和梭形桿菌、解脲支原體、大腸桿菌、類大腸桿菌、脆弱類桿菌、衣原體、人乳頭瘤病毒、單純皰疹病毒、滴蟲、白色念珠菌及導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病的多種厭氧菌。

　　1.2 發(fā)病機(jī)制

　　1.2.1 上行性宮內(nèi)感染多導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、絨毛板炎及臍帶炎。早產(chǎn)和胎膜早破與宮內(nèi)感染密切相關(guān)。在所有發(fā)生胎膜早破的因素中，至目前的觀察，細(xì)菌性感染最為重要。在早產(chǎn)胎膜早破中，約40%有絨毛膜羊膜炎的臨床癥狀，約70%有絨毛膜羊膜炎的證據(jù)。宮內(nèi)感染是早產(chǎn)伴有或不伴有胎膜早破的重要原因，約占有早產(chǎn)的25%~30%。Goncalves等報(bào)道宮內(nèi)感染最常見的微生物是解脲支原體、梭形桿菌屬和人支原體。

　　胎膜破裂后，病原體從陰道、宮頸部上行，經(jīng)破裂的胎膜裂隙進(jìn)入宮腔；胎膜未破者，病原體從陰道、宮頸部上升橫向侵入蛻膜、平滑絨毛膜、羊膜，繼而進(jìn)入宮腔。Schendel報(bào)道有絨毛膜羊膜炎者，其早產(chǎn)兒及足月產(chǎn)兒腦癱的危險(xiǎn)分別增高2倍和5倍；伴有腦癱的早產(chǎn)兒和足月兒，其羊水中和新生兒中細(xì)胞因子水平校對照組顯著提高，是宮內(nèi)感染的反應(yīng)。Saliba等報(bào)道從臨床、流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，腦白質(zhì)損傷，特別是室周白質(zhì)軟化的原因是多因素的，而宮內(nèi)感染是最重要的產(chǎn)前因素。Berger等報(bào)道上行性宮內(nèi)感染可致圍生兒的腦損傷?！uggan等報(bào)道臍血中細(xì)胞因子IL--6,IL--1β,IL--10,TNFα及CD45RO（+）T淋巴細(xì)胞濃度增高預(yù)示胎兒腦內(nèi)有病變。

　　1.2.2 胎膜早破可能的原因 胎膜早破的原因與胎膜本身的病變，感染，羊膜腔內(nèi)壓力過高和子宮頸口關(guān)閉不全有關(guān)。現(xiàn)重點(diǎn)討論宮內(nèi)感染與胎膜早破的關(guān)系。

　　胎膜早破可能導(dǎo)致宮內(nèi)感染，而感染又是胎膜早破的主要病因之一，二者互為因果關(guān)系。陰道內(nèi)的很多細(xì)菌可產(chǎn)生蛋白酶、膠質(zhì)酶和彈性蛋白酶。這些蛋白酶均可降解胎膜的基質(zhì)及角質(zhì)，導(dǎo)致胎膜早破；羊膜、絨毛膜及蛻膜的巨嗜細(xì)胞均含有過氧化酶活性，細(xì)菌感染時(shí)，其副產(chǎn)品中很多自由基的出現(xiàn)可破壞局部組織，使膠質(zhì)肽鏈出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致胎膜早破；細(xì)菌可減少宮頸IgA及IgG的活性，使粘蛋白酶活性增加，粘液量減少，易于發(fā)生胎膜早破；Shobokshi等評估IL--1,IL--6,TNFα,IFNγ,EGF在早產(chǎn)胎膜中早破伴有和不伴有宮內(nèi)感染者中的發(fā)病機(jī)制，結(jié)果顯示幾乎所有胎膜早破伴感染者，羊水中IL--1β,IL--6,TNFα,IFNγ,EGF均增高，其中半數(shù)血清細(xì)胞因子增高。但Poniedzialek等報(bào)道母體血清IL--6濃度在羊水指數(shù)（AFI)≥50mm者高于AFI<50mm者，而IL--1β,TNFα,差異無顯著性意義。

　　現(xiàn)已證明胎兒的白細(xì)胞也參與炎癥的反應(yīng)過程，胎兒白細(xì)胞也產(chǎn)生IL--1β,胎兒的其他細(xì)胞因子濃度均超過成人；此外，胎膜中尚有花生四烯酸的前身，包括磷脂?；肌⒘字窤2及C，這些磷脂可經(jīng)細(xì)菌降解，其終末產(chǎn)物為前列腺素F2和E2，可刺激子宮收縮，導(dǎo)致胎膜早破。

　　2 血行性感染

　　2.1 病原體

　　2.1.1 細(xì)菌 血行性的細(xì)菌感染遠(yuǎn)較上行性的細(xì)菌性感染少見，病原體多為凝固酶陽性的葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、李斯特菌、梅毒等。

　　2.1.2 病毒 巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒、微小病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰白質(zhì)炎病毒、肝炎病毒、麻疹、腮腺炎、人免疫缺陷病毒等。

　　2.1.3 其他 弓形蟲、結(jié)核桿菌、瘧原蟲等。

　　2.2 發(fā)病機(jī)制 母體菌血癥或病毒血癥時(shí)，病原體經(jīng)血流侵入絨毛間隙；子宮內(nèi)膜或肌層的局部感染灶侵入并突破蛻膜進(jìn)入絨毛間隙；腹腔內(nèi)感染灶通過輸卵管經(jīng)宮腔侵入蛻膜進(jìn)入絨毛間隙；羊膜腔穿刺、絨毛采樣、羊膜腔鏡、宮腔內(nèi)胎兒臍血采樣、輸血或手術(shù)將病原體帶入羊膜腔，從胎兒逆行播散等。其中母體病毒血癥為主要的血行性發(fā)病機(jī)制。胎盤的病變多表現(xiàn)為絨毛炎。

　　2.2.1 細(xì)菌性感染 微生物先經(jīng)母體肺和腸道侵入引起母體菌血癥后，經(jīng)胎盤垂直傳播給胎兒，故胎兒敗血癥相對發(fā)生較晚。

　　2.2.2 病毒性感染 病毒血癥的病原體從母體血流經(jīng)子宮動(dòng)脈進(jìn)入絨毛間隙，經(jīng)胎盤垂直傳播給胎兒。此外，病毒可直接造成滋養(yǎng)細(xì)胞死亡、絨毛間質(zhì)組織損傷或子宮胎盤血管病變，毒素亦可損傷胎盤組織或血管，而導(dǎo)致胎兒感染?，F(xiàn)將常見者列舉如下。

　　CMV：近年已被列入性傳播性疾病，可通過接吻、性交傳播。CMV進(jìn)入人體后，可借助淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞播散全身，幾乎所有體液中均含有CMV。2.0%~2.5%孕婦被原發(fā)感染，40%經(jīng)胎盤垂直傳播。

　　水痘帶狀皰疹病毒（VZV）：雖與HSV同屬皰疹毒科，但發(fā)病機(jī)制不同，VZV感染是全身性的，經(jīng)胎盤垂直傳播。孕婦在13~20孕周感染VZV后，其宮內(nèi)感染率達(dá)2%。

　　柯薩奇病毒：存在于患者和柯薩奇病毒攜帶者的咽部，還可存在于腦脊液、血液、心包液、心肌中。病毒通常從患者的糞便和鼻咽分泌物中排出。主要是通過消化道途徑傳播，呼吸道排出的分泌物也可能傳播。孕婦感染柯薩奇病毒后，病毒經(jīng)胎盤傳播給胎兒。

　　肝炎：由于甲型肝炎病毒血癥時(shí)間短，且無甲型肝炎病毒攜帶者，故胎兒感染者罕見；無癥狀的乙型肝炎感染在低危人群中的發(fā)生率為0.66%；丙型肝炎病毒雖有從母體慢性感染傳染給胎兒者，但較少見。乙型肝炎病毒經(jīng)胎盤傳播者9%~36%。近來已在所有無癥狀攜帶者的胎盤中檢出乙型肝炎核心抗原（HBcAg)，位于滋養(yǎng)細(xì)胞和霍夫包細(xì)胞中，也見于絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞中。胎兒也可被吞食的羊水感染。

　　風(fēng)疹病毒：風(fēng)疹病毒經(jīng)患者的口、鼻及眼分泌物，直接傳播或經(jīng)呼吸道飛沫傳播，孕婦感染后，病毒進(jìn)入呼吸道，侵犯上呼吸道粘膜，在上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起局部炎癥，繼而頸部、頦下絨毛血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管栓塞或染色體受損而危及胎兒。

　　人免疫缺陷病毒(HIV)：孕婦患HIV者，通過母體HIV病毒血癥，經(jīng)胎盤直接傳播給胎兒。感染HIV者早孕絨毛培養(yǎng)，證實(shí)有CD4及HIV抗原存在。文獻(xiàn)報(bào)道胎盤中有罕見的腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，提示HIV感染存在的可能。

　　微小病毒B19：可能引起孕婦的傳染性紅斑，該病毒是被紅細(xì)胞系細(xì)胞培養(yǎng)的，且僅有紅細(xì)胞膜P抗原者易感，病毒經(jīng)胎盤傳播至胎兒，可能引起胎兒水腫。

　　李斯特菌：是一種厭氧性桿菌，可散發(fā)流行，一旦感染往往呈典型的急性炎癥。由于李斯特菌胎盤炎往往同時(shí)伴有絨毛膜羊膜炎，故至今尚未完全清楚是上行性感染抑或血行性感染，或兩者同時(shí)存在。

　　弓形蟲：人類感染弓形蟲病有兩種途徑，或被感染的貓糞蟲卵所污染；或進(jìn)食了生的感染肉類（豬、羊肉）的囊泡和滋養(yǎng)體。弓形蟲經(jīng)口或經(jīng)血行進(jìn)入人體后，在局部繁殖并侵入局部淋巴結(jié)，繼而經(jīng)血行播散至全身。孕婦感染后，出現(xiàn)弓形蟲血癥，弓形蟲通過胎盤傳給胎兒。

　　梅毒：屬性傳播疾病，梅毒螺旋體在孕早期就可通過胎盤傳播給胎兒。晚期霉素雖然通過性接觸一般已無傳染性，但妊娠時(shí)仍可傳播給胎兒。