本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2019年第5期

鎖骨骨折是創(chuàng)傷骨科較常見的骨折疾病，尤其以中段鎖骨干骨折發(fā)生率最高。部分鎖骨骨折能夠通過(guò)保守治療達(dá)到骨折愈合的效果，然而鎖骨骨折保守治療總體不愈合率較高。自1960年起，Neer^[1]和Rowe^[2]先后報(bào)道了非手術(shù)治療鎖骨中段骨折的不愈合率分別達(dá)4.5%和3.7%。此后，越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明非手術(shù)治療的不愈合和畸形愈合率要遠(yuǎn)高于最初的文獻(xiàn)報(bào)道，而手術(shù)治療鎖骨干骨折的臨床效果大大優(yōu)于非手術(shù)治療，尤其對(duì)于骨折明顯移位、短縮的鎖骨干骨折^[3,4,5]。

臨床上對(duì)于鎖骨干骨折固定的手術(shù)方法通常有切開復(fù)位內(nèi)固定和微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定2種方式^[6]。微創(chuàng)閉合復(fù)位固定治療鎖骨干骨折由于切口小、對(duì)軟組織破壞少等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受歡迎。鎖骨干骨折微創(chuàng)固定主要有經(jīng)皮鋼板、外固定支架及髓內(nèi)釘3種固定方式。關(guān)于經(jīng)皮鋼板跨骨折斷端微創(chuàng)固定的研究及報(bào)道較多，此方法對(duì)于鋼板預(yù)塑形要求較高，術(shù)中塑形不良等易導(dǎo)致鋼板不貼合、固定強(qiáng)度差，遠(yuǎn)期發(fā)生鋼板移位、骨折不愈合等問(wèn)題。鎖骨外固定支架固定強(qiáng)度較差，不利于患者早期功能恢復(fù)且影響美觀，多適用于合并鎖骨表面軟組織缺損、感染等鎖骨骨折的治療。近年來(lái)，隨著固定器械和固定理念的不斷革新，鎖骨干骨折髓內(nèi)固定由于創(chuàng)口更小、破壞骨膜和血供更少、生物力學(xué)穩(wěn)定性更好等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞^[7]。本文總結(jié)了大量國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果，從鎖骨解剖結(jié)構(gòu)出發(fā)，介紹了鎖骨干骨折髓內(nèi)固定的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)方式的選擇及最新治療進(jìn)展。著重對(duì)比分析了各種髓內(nèi)固定方式的優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)，詳述了每種內(nèi)固定方式的操作方法，為臨床上鎖骨干骨折的髓內(nèi)微創(chuàng)治療提供依據(jù)，供臨床醫(yī)生在具體臨床實(shí)踐參考。

鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)

鎖骨干骨折的髓內(nèi)微創(chuàng)固定治療建立在對(duì)鎖骨解剖結(jié)構(gòu)深入了解的基礎(chǔ)之上。成人的鎖骨處于皮下的位置表淺，作為連接上肢帶與軀干的唯一骨性結(jié)構(gòu)，容易受到暴力撞擊而導(dǎo)致骨折^[8]。鎖骨為'S'形，成年男性鎖骨平均長(zhǎng)度為15.6 cm，成年女性鎖骨平均長(zhǎng)度為14.6 cm。鎖骨髓腔直徑較不規(guī)則，直徑最小的位置位于胸骨突和肩峰凹的交點(diǎn)，即鎖骨中部，此最小徑線（高度或?qū)挾龋┰诔赡耆酥衅骄鶠?.7 mm。鎖骨最小直徑?jīng)Q定了鎖骨髓內(nèi)固定的可行性及髓內(nèi)固定器械規(guī)格的選擇。King等^[9]曾研究過(guò)209例歐美成人的418根鎖骨解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其中1.4%的男性和31%的女性鎖骨最小直徑小于4.5 mm，過(guò)窄的鎖骨髓腔對(duì)于髓內(nèi)固定較為禁忌，在進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)需要格外注意。鎖骨的胸骨端形態(tài)飽滿，髓腔較大；而肩峰端較為扁平，由于在骨發(fā)育過(guò)程中肩峰端成骨方式為軟骨內(nèi)成骨，此處髓腔狹窄、甚至缺如。鎖骨胸骨端的腹側(cè)和鎖骨肩峰端的背側(cè)是鎖骨皮質(zhì)最薄弱的地方。這兩個(gè)位置是髓內(nèi)釘常用的置入點(diǎn)，同時(shí)也是髓內(nèi)釘穿出風(fēng)險(xiǎn)最高的部位^[10]。

鎖骨干骨折髓內(nèi)固定的禁忌證和適應(yīng)證

鎖骨干骨折髓內(nèi)固定的禁忌證為：①骨折超過(guò)1個(gè)月，已接近畸形愈合或者難以愈合的陳舊性骨折^[11]；②合并有神經(jīng)、血管或鄰近器官如肺尖損傷的骨折；③粉碎嚴(yán)重的鎖骨干骨折，尤其是節(jié)段性的粉碎骨折；④髓腔狹窄或直徑變異較大的鎖骨干骨折^[12]。除此之外，對(duì)于骨折線范圍較大，累及鎖骨遠(yuǎn)端或近端的鎖骨干骨折，需要根據(jù)具體情況判斷髓內(nèi)固定是否牢固。其余大部分鎖骨干骨折均可使用微創(chuàng)髓內(nèi)固定，隨著器械的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，鎖骨干骨折髓內(nèi)固定的適應(yīng)證范圍還在逐漸拓寬。

髓內(nèi)固定的共性優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)

與AO原則下的切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等經(jīng)典固定方式相比，髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)為：①切口小，操作微創(chuàng)。由于不暴露骨折端并且不剝離骨表面軟組織和骨膜，對(duì)鎖骨骨折區(qū)域周圍的血供破壞小，并且能夠顯著刺激骨內(nèi)膜和骨外膜間的骨痂生長(zhǎng)，最終促進(jìn)骨折快速愈合。②大大降低了切口不愈合、感染、壞死、內(nèi)固定外露等切口相關(guān)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，允許并鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，從而顯著縮短住院時(shí)間。③與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板相比，無(wú)需將內(nèi)固定物精確塑形，軟組織刺激小，取出內(nèi)固定后由于無(wú)螺釘釘孔存在，再骨折風(fēng)險(xiǎn)大大降低。④從生物力學(xué)穩(wěn)定角度出發(fā)，髓內(nèi)固定是最好的選擇：其能夠提供足夠的移位穩(wěn)定性及軸向穩(wěn)定性；此外，髓內(nèi)固定后在肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)過(guò)程中，鎖骨骨折段會(huì)沿著肩峰與胸骨間的軸線發(fā)生旋轉(zhuǎn)微動(dòng)，固定中的鎖骨應(yīng)力側(cè)和張力側(cè)會(huì)在此過(guò)程中相互轉(zhuǎn)變，加速促進(jìn)骨折愈合^[13]。

而髓內(nèi)固定同樣存在一些固有的缺點(diǎn)：首先是其固定骨折的強(qiáng)度和穩(wěn)定性一般，術(shù)后遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)松動(dòng)和滑脫現(xiàn)象，導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合或骨不連發(fā)生。在最新一代帶鎖定釘?shù)逆i骨髓內(nèi)釘問(wèn)世以前，其抗折彎及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，不適用于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的鎖骨干骨折類型。此外，髓內(nèi)固定要求配套器械完善，并且要求術(shù)者有良好的閉合復(fù)位內(nèi)固定技巧；與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板相比，其對(duì)手術(shù)技術(shù)要求更高并且價(jià)格更為昂貴。最后，由于鎖骨髓腔不甚規(guī)則，難以實(shí)施擴(kuò)髓，對(duì)于某些鎖骨髓腔狹窄的患者，特別是體型較小的女性和兒童，難以或無(wú)法進(jìn)行髓內(nèi)固定^[13]。

髓內(nèi)固定入釘點(diǎn)的選擇

鎖骨干骨折髓內(nèi)固定的入釘點(diǎn)選擇十分重要。根據(jù)鎖骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，有3處最常使用的髓內(nèi)釘入釘區(qū)域：胸鎖關(guān)節(jié)處、肩峰處和鎖骨弓段最凸處。手術(shù)操作中具體選擇的進(jìn)針點(diǎn)需要符合2個(gè)條件：①進(jìn)針點(diǎn)需要與骨折端保持至少1.0~1.5 cm的距離。②擰入的螺釘必須能牢固把持骨折線兩側(cè)的骨折段，以確保即時(shí)和長(zhǎng)期的固定穩(wěn)定以及良好的'釘-骨'間生物力學(xué)關(guān)系。進(jìn)釘方向分為從胸鎖關(guān)節(jié)至肩峰的順行方向和與之相反的逆行方向。對(duì)于近、中段的骨折，通常采用從胸鎖關(guān)節(jié)或鎖骨弓段最凸點(diǎn)位置處順行進(jìn)釘；而對(duì)于偏遠(yuǎn)段的骨折，常采用從肩峰處逆行入釘。Nordquist和Petersson^[14]研究認(rèn)為：由于80%以上的鎖骨干骨折發(fā)生在近中或中外段，10%發(fā)生在外段，僅3%發(fā)生在內(nèi)段，因此，符合髓內(nèi)治療適應(yīng)證的鎖骨干骨折多以順行髓內(nèi)固定治療為主^[15]。而具體入釘點(diǎn)的選擇需要根據(jù)鎖骨個(gè)體的解剖結(jié)構(gòu)及髓內(nèi)固定器械和方式的不同而進(jìn)行針對(duì)性的選擇。

常用的髓內(nèi)固定方式

鎖骨干骨折髓內(nèi)固定經(jīng)歷了由最初的克氏針，到空心釘、彈性釘，到第二代髓內(nèi)固定產(chǎn)品的演變，下面就每種髓內(nèi)固定的設(shè)計(jì)特點(diǎn)、手術(shù)方式、固定效果等分別進(jìn)行介紹。

一、克氏針固定

克氏針內(nèi)固定是最早應(yīng)用的髓內(nèi)固定技術(shù)，其治療鎖骨干骨折最早可追溯到1940年，由Murray最早進(jìn)行報(bào)道。作者通過(guò)從胸骨端到肩峰端順行置入克氏針進(jìn)行鎖骨干骨折髓內(nèi)固定，治療了29例鎖骨干骨折患者，并稱達(dá)到了100%的愈合率^[16]。Ngarmukos等^[17]于1998年報(bào)道使用2枚克氏針固定鎖骨中段骨折的研究。其所用的手術(shù)方法為：從骨折處切小口暴露骨折端，通過(guò)此切口向內(nèi)側(cè)骨塊置入2枚2.0 mm克氏針并從胸骨端穿出皮膚，直至針尾與斷端平齊。控制內(nèi)側(cè)骨塊與外側(cè)骨塊復(fù)位后，將2枚克氏針逆行穿回外側(cè)骨塊。Ngarmukos等^[17]報(bào)道110例患者達(dá)100%的愈合率。然而，作者并未對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥和遠(yuǎn)期的骨折愈合效果進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道。因?yàn)榭耸厢標(biāo)鑳?nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單、治愈率高、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，早期應(yīng)用較多。然而，在長(zhǎng)期的應(yīng)用過(guò)程中，后續(xù)的臨床醫(yī)生逐漸發(fā)現(xiàn)克氏針內(nèi)固定存在諸多問(wèn)題，最易發(fā)生也是危害最大的是克氏針移位。Lyons等^[18]報(bào)道克氏針移位嚴(yán)重者可能刺入包括心臟、肺臟、脊髓、主動(dòng)脈在內(nèi)的重要器官，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。此外，克氏針固定穩(wěn)定性差，抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)能力差，容易出現(xiàn)骨折端的移位，造成骨折愈合緩慢或畸形愈合，因此現(xiàn)在基本已被淘汰，只作為臨時(shí)固定或作為結(jié)合其他內(nèi)固定方式的輔助固定。

二、空心釘固定

空心釘髓內(nèi)固定為堅(jiān)強(qiáng)固定，其具有優(yōu)良的生物力學(xué)性能，置釘時(shí)可沿導(dǎo)針進(jìn)入，使螺釘置入更為精準(zhǔn)，同時(shí)空心設(shè)計(jì)增加了螺釘與骨質(zhì)的接觸面積，固定更加牢固。以臨床上最常用的空心無(wú)頭加壓釘-Herbert空心螺釘為例，釘?shù)念^尾均有螺紋設(shè)計(jì)且螺距不同，使其置入后對(duì)骨折端具有良好的加壓作用，并且釘尾的螺紋有防退釘?shù)墓δ?sup>[^19]。術(shù)中操作時(shí)，首先于骨折處切1~2 cm橫形小切口暴露骨折端。將1.2 mm導(dǎo)針由骨折胸骨端髓腔逆行穿出，于皮膚表面穿出點(diǎn)做約0.5 cm切口。將導(dǎo)針退至骨折斷端，輕柔復(fù)位骨折而不強(qiáng)求解剖復(fù)位。維持復(fù)位下將導(dǎo)針順行打入肩峰端髓腔至穿出肩峰端骨皮質(zhì)。此時(shí)測(cè)量長(zhǎng)度并選用合適的Herbert釘?？招你@擴(kuò)孔后，擰入Herbert釘堅(jiān)強(qiáng)固定，將釘尾埋頭^[20]。Herbert釘固定鎖骨干骨折能夠滿足骨折愈合所需的生物力學(xué)強(qiáng)度，而與鋼板內(nèi)固定相比，其在固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性方面無(wú)明顯差異。有報(bào)道稱使用Herbert空心釘髓內(nèi)固定鎖骨干骨折時(shí)，其應(yīng)力遮擋效應(yīng)明顯低于鋼板內(nèi)固定；與克氏針相比，其具有更為優(yōu)異的抗折彎、抗拔除及抗旋轉(zhuǎn)能力^[21]。Proubasta等^[22]使用Herbert釘復(fù)位和固定了5例鎖骨干骨折不愈合的患者，其愈合率達(dá)到100%。除Herbert釘外，空心無(wú)頭加壓螺釘也是常用的髓內(nèi)固定空心釘。Richardson等^[23]曾使用4.5 mm和6.5 mm直徑的空心無(wú)頭加壓螺釘固定了114例鎖骨干骨折患者，其中包括35例簡(jiǎn)單骨折（B1）、56例3部分骨折（B2）和23例粉碎性骨折（B3）。作者報(bào)道平均愈合時(shí)間為8.8周，術(shù)后功能良好。Richardson等^[23]報(bào)道空心釘固定鎖骨干骨折術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為16%，其中最常見的并發(fā)癥為骨不連，發(fā)生率約為2.6%，固定術(shù)后再手術(shù)率約為10%^[23]。

三、鈦制彈性釘

AO公司生產(chǎn)的鈦制彈性髓內(nèi)釘除廣泛用于腓骨中段骨折髓內(nèi)固定外，也已用于鎖骨干骨折髓內(nèi)固定治療。彈性釘?shù)某叽缧吞?hào)和固定方式較多，可進(jìn)行順行或逆行置入，其中以順行居多。在鎖骨干骨折復(fù)位后，鈦制彈性釘在透視引導(dǎo)下可直接置入，無(wú)需擴(kuò)髓，操作較為簡(jiǎn)便。目前尚無(wú)關(guān)于鈦制彈性釘是否必須取出的研究報(bào)道，然而大多數(shù)臨床醫(yī)生出于對(duì)其移位和皮膚刺激的擔(dān)憂建議在骨折愈合后取出^[24]。有些新款彈性釘設(shè)計(jì)有尾帽，便于取出。在設(shè)計(jì)上，鈦制彈性釘利用鈦合金材料優(yōu)良的彈性恢復(fù)性能，將作用于骨的應(yīng)力通過(guò)髓腔轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫屯屏?，從而促進(jìn)骨折復(fù)位。圓弧狀的彎頭設(shè)計(jì)利于閉合復(fù)位時(shí)彈性釘在髓腔內(nèi)折彎，以便順利穿過(guò)骨折端。彎頭過(guò)骨折遠(yuǎn)端后又能發(fā)揮防止彈性釘在髓腔內(nèi)滑動(dòng)和退出的作用。由于在解剖結(jié)構(gòu)上鎖骨近端髓腔膨大，在置入彈性釘時(shí)，為了防止其在髓腔內(nèi)的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)，可以將其一側(cè)彎成'C'形，使髓內(nèi)釘緊貼鎖骨近端髓腔壁，并使其作用于鎖骨上的應(yīng)力分散，從而有效對(duì)抗彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力^[25]。臨床應(yīng)用過(guò)程中鈦制彈性釘存在如下問(wèn)題：彈性釘釘尾或尾帽在骨表面或淺表軟組織內(nèi)的凸起會(huì)引起皮膚刺激；彈性釘可能發(fā)生移位、穿出等并發(fā)癥，最終引起鎖骨短縮，導(dǎo)致髓內(nèi)固定失敗^[26]。針對(duì)上述問(wèn)題，F(xiàn)u^[27]對(duì)傳統(tǒng)AO鈦制彈性釘進(jìn)行改進(jìn)，將釘頭設(shè)計(jì)為短弓形，近端設(shè)計(jì)有鎖釘孔，將釘尾局部增粗，并增加2個(gè)2.8 mm的孔，為置釘和取出時(shí)所用。作者稱此改進(jìn)增加了抗旋作用并能夠顯著減少皮膚刺激。

四、螺紋彈性髓內(nèi)釘

基于AO鈦制彈性釘?shù)脑O(shè)計(jì)基礎(chǔ)之上，螺紋彈性髓內(nèi)釘（threaded elastic intramedullary nail，TEIN）作為新一代彈性髓內(nèi)固定產(chǎn)品現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，并部分解決了普通彈性釘存在的問(wèn)題。TEIN的胸骨端釘頭為圓錐頭結(jié)構(gòu)，表面設(shè)計(jì)有0.05 mm深度的螺紋，其肩峰端為扁三角形刀刃。術(shù)中在復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位骨折后，使用電鉆在肩峰端鉆出髓內(nèi)隧道。從骨折處使用肩峰端扁三角形刀刃向肩峰鉆出后，在經(jīng)皮鉗夾胸骨端維持骨折復(fù)位下，將螺紋彈性髓內(nèi)釘回鉆直到螺紋針尖到達(dá)鎖骨胸骨端，最后將過(guò)長(zhǎng)的肩峰端針尾截?cái)嗦耦^。TEIN的此種設(shè)計(jì)和固定方式能夠減少固定釘在髓腔內(nèi)松動(dòng)、退釘?shù)陌l(fā)生。同時(shí)仍能夠保證其在鎖骨內(nèi)的彈性微動(dòng)，進(jìn)而防止應(yīng)力集中，促進(jìn)骨折愈合^[28]。另有新一代非彈性螺紋髓內(nèi)釘也逐漸投入臨床應(yīng)用，如近期面世的愛(ài)優(yōu)（Acumed）公司設(shè)計(jì)的實(shí)心加壓螺釘Dual-Trak。該產(chǎn)品的特點(diǎn)是釘頭、釘尾設(shè)計(jì)有不同尺寸的齒節(jié)螺紋，因而允許骨折端有3 mm的加壓長(zhǎng)度。此產(chǎn)品設(shè)計(jì)有3.0 mm和3.8 mm直徑兩款規(guī)格，無(wú)鎖定螺母、釘頭，因此理論上軟組織并發(fā)癥少，然而尚未有更為深入的隨訪研究報(bào)道^[29]。

五、Rockwood針和Hagie針

Rockwood針和Hagie針是歐美使用最多的鎖骨髓內(nèi)固定產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)使用較少。其材質(zhì)為實(shí)心不銹鋼，針尖帶有松質(zhì)骨釘螺紋，能夠保證其獲得足夠的骨把持力。鋼針上有2枚鎖定螺母：1枚用來(lái)加壓骨折端，1枚用來(lái)對(duì)加壓進(jìn)行鎖定維持。Hagie針和Rockwood針的區(qū)別在于進(jìn)針點(diǎn)位置的不同。Rockwood針可以從肩峰端和胸骨端2個(gè)位置進(jìn)針，而Hagie針只能從肩峰端進(jìn)針^[30]。這兩種鎖骨髓內(nèi)鋼針的優(yōu)勢(shì)在于均可通過(guò)骨折處較小的切口進(jìn)針，操作簡(jiǎn)便。進(jìn)針前需要預(yù)擴(kuò)髓，通道準(zhǔn)備滿意后，Rockwood針和Hagie針均可通過(guò)小切口進(jìn)針，順行進(jìn)針可以深達(dá)鎖骨胸骨端，而逆行進(jìn)針可深達(dá)鎖骨肩峰端。在針尖的松質(zhì)骨螺紋獲得骨把持后，分別鎖緊2枚尾帽，即對(duì)骨折給予足夠并持續(xù)的加壓，最后將殘留針尾截?cái)嗪舐裼谄は?。?guó)外研究報(bào)道稱：在Rockwood針和Hagie針固定鎖骨干骨折10~14周后，影像學(xué)顯示愈合時(shí)即可取出^[31,32]。其并發(fā)癥主要有由于鎖定螺母表淺導(dǎo)致的后方皮膚壞死和置入部位疼痛、骨不連等。

六、第二代髓內(nèi)固定產(chǎn)品

近年來(lái)，一些新的鎖骨髓內(nèi)固定產(chǎn)品屢見報(bào)道，雖然有關(guān)其使用效果的研究較少，但與上述經(jīng)典的髓內(nèi)固定產(chǎn)品相比，第二代髓內(nèi)固定產(chǎn)品顯示出了一些設(shè)計(jì)上的優(yōu)勢(shì)，尤其是置入時(shí)的可調(diào)節(jié)性和置入后的穩(wěn)定性。以其中具有代表性的Sonoma CRx為例，此產(chǎn)品由不銹鋼材料制造，長(zhǎng)度為100~130 mm，其中頭端37 mm可隨鎖骨髓腔彎曲，且四周有可伸縮的觸手，在激發(fā)后可以實(shí)現(xiàn)髓腔內(nèi)鎖定，產(chǎn)品尾部可以鎖1枚單釘。術(shù)中操作時(shí)，首先在胸鎖關(guān)節(jié)前外側(cè)1 cm處做一長(zhǎng)度為1 cm小切口，使用3 mm尖錐在鎖骨胸骨端骨塊上開口，并用4.5 mm尖錐擴(kuò)口。在透視下，將導(dǎo)針從胸骨端髓腔鉆入肩峰端髓腔。在使用4.5 mm軟鉆擴(kuò)胸骨端骨塊髓腔后，通過(guò)控制肩、肘關(guān)節(jié)手法復(fù)位骨折塊。測(cè)深并選擇合適尺寸的Sonoma CRx，將其從鎖骨胸骨端插入至肩峰端，直至其頭端最大限度填充肩峰端髓腔。Sonoma CRx的頭端應(yīng)至少穿過(guò)骨折線50 mm。之后激發(fā)頭端，使其頭端37 mm變堅(jiān)硬，并驅(qū)動(dòng)頭端觸手伸出，將Sonoma CRx牢牢鉤于鎖骨髓腔內(nèi)壁，最后在胸骨端Sonoma CRx尾部鎖入1枚橫穿釘^[33]。目前僅有1篇關(guān)于Sonoma CRx的大樣本文獻(xiàn)報(bào)道，其內(nèi)固定效果總體滿意，極個(gè)別術(shù)后發(fā)生髓內(nèi)釘斷裂，作者認(rèn)為發(fā)生原因主要為髓內(nèi)釘插入的深度不足^[34]。

綜上，髓內(nèi)固定是鎖骨干骨折微創(chuàng)治療的可行選擇，雖然鎖骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但是對(duì)于新鮮的鎖骨干骨折，只要術(shù)前評(píng)估患者鎖骨髓腔的內(nèi)徑夠大，且無(wú)明確髓內(nèi)固定禁忌，均可選擇髓內(nèi)固定作為鎖骨干骨折的治療方案。鎖骨干骨折髓內(nèi)固定具有切口小、愈合快等優(yōu)勢(shì)。除了基本淘汰的單純克氏針固定以外，各種內(nèi)固定器械均廣泛使用并各有利弊，應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型和患者的需求，在完善術(shù)前測(cè)量、評(píng)估的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地選擇不同類型的器械進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)治療。而有關(guān)新一代內(nèi)固定器械的研發(fā)和使用仍需進(jìn)一步研究。

“參考文獻(xiàn)略”