三個(gè)最痛的步驟：

• 穿刺定位：即使是經(jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)生也無法確保能一次穿刺成功（曾月東，2016）；平均穿刺次數(shù)約為5.89±1.91次/人（范國鑫，2016），造成患者疼痛的同時(shí)也增加了患者對(duì)于醫(yī)師的不信任感。

• 通道置入：在局麻的情況下，約有19.8%的患者在操作通道置入過程中存在中-重度疼痛（出現(xiàn)反應(yīng)性軀體移動(dòng)）（曾月東，2016）

• 處理間盤：在切開椎間盤/燒灼纖維環(huán)的過程中，甚至可能因?yàn)樘弁磳?dǎo)致患者“pain shock”（疼痛休克） （Lee，2016）。

改良一：局麻藥物的改良應(yīng)用

• 在上關(guān)節(jié)突處加用0.5％的羅哌卡因（左進(jìn)步，2015）；

• 在神經(jīng)根孔、關(guān)節(jié)突區(qū)，應(yīng)采用體積分?jǐn)?shù)注射 0.5％的利多卡因1-2ml進(jìn)行加強(qiáng)麻醉（劉學(xué)起，2016）

• 全層使用利多卡因+羅哌卡因的混合局麻藥物，同時(shí)關(guān)節(jié)突處進(jìn)行加量麻醉（左進(jìn)步，2015 ）

• 使用1%的利多卡因連續(xù)阻滯患側(cè)以手術(shù)節(jié)段為中心相鄰三節(jié)段的神經(jīng)根后內(nèi)側(cè)支（張凱，2015）

方法很多，效果不佳

可能導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)根阻滯從而影響術(shù)中對(duì)神經(jīng)損傷的判斷??！

局麻仍存在問題：

• 不能維持長時(shí)間：由于學(xué)習(xí)曲線，初學(xué)者椎間孔鏡時(shí)間長達(dá)3-4小時(shí)

• 心血管意外：緊張、焦慮以及對(duì)于疼痛的恐懼等情緒可能誘發(fā)心腦血管意外

局麻下，患者長時(shí)間處于緊張、焦慮狀態(tài)，加之對(duì)于疼痛的恐懼心理等多種不良因素刺激可使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，進(jìn)而誘發(fā)潛在的心腦血管意外（劉艷軍，2015）

相關(guān)研究也進(jìn)一步證實(shí)：在疼痛最為嚴(yán)重的幾個(gè)手術(shù)步驟中約2-3%的患者會(huì)出現(xiàn)心率>100次/分，血壓>140mmHg的情況（曾月東，2016）

改良二：多重麻醉技術(shù)

近幾年來，幾乎所有相關(guān)于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的文獻(xiàn)都開始在術(shù)中采用二重麻醉（局麻+靜脈鎮(zhèn)靜），甚至三重麻醉（局麻+硬膜外麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜） （Ahn，2016）以改善圍手術(shù)期疼痛（劉學(xué)起，2016；Ok，2016 ）、對(duì)抗焦慮（Ahn，2016；Ok，2016） 、記憶遺忘（胡平，2016），降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（胡平，2016；Sairyo, 2014；劉艷軍，2015；嵇海龍，2015 ），以及減少術(shù)后患肢感覺異常（ Ok，2016 ）

目前, 二重麻醉（局麻+靜脈鎮(zhèn)靜）已成為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的主流麻醉方式

• “減少疼痛”

• “超前鎮(zhèn)痛”

• “降低心血管風(fēng)險(xiǎn)”

• “記憶遺忘”

麻醉醫(yī)生擔(dān)憂的問題：“鎮(zhèn)靜深度難以掌握”

盡管相較于局部麻醉，加用靜脈鎮(zhèn)靜可以給予患者更好的術(shù)中體驗(yàn)，但是由于缺乏監(jiān)測(cè)手段，因而極易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜不足（17.5%）或鎮(zhèn)靜過度（7.5%）的出現(xiàn)（嵇海龍，2015）

• 呼吸抑制：一過性的鎮(zhèn)靜過度就有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制，加之術(shù)中患者多處于側(cè)臥位或俯臥位等體位，難以及時(shí)氣管插管。因此，一旦出現(xiàn)呼吸抑制便難以及時(shí)搶救，危及患者生命（Oksar，2016）

• 神經(jīng)損傷：為了屏蔽術(shù)中疼痛，靜脈鎮(zhèn)靜往往使患者呈“嗜睡狀態(tài)”，進(jìn)而妨礙了與醫(yī)師的交流，增加了術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)（朱紅鶴，2015）；其次, 為了避免呼吸抑制而采用的主流麻醉藥物“右美托咪定”存在延遲出現(xiàn)*的副作用，同樣易干擾術(shù)中神經(jīng)損傷的判斷 (Ok，2016) !

• 醫(yī)患糾紛。

* 延遲出現(xiàn)（delayed emergence）：部分患者在術(shù)后至少3個(gè)小時(shí)后才會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)疼痛——而這嚴(yán)重影響了術(shù)中神經(jīng)損傷的判斷（Ok，2016）。

全麻的理由：

• 醫(yī)患雙方都會(huì)有較好的治療體驗(yàn)

• 全麻可以適當(dāng)擴(kuò)大內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥

• 開放經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生更習(xí)慣的體位及解剖關(guān)系，不需要局麻下試探

1、醫(yī)患雙方都會(huì)有較好的治療體驗(yàn)

• 術(shù)中除了患者會(huì)有焦慮情緒外，很多學(xué)習(xí)曲線中的醫(yī)師同樣會(huì)有這種情緒，反復(fù)穿刺與置入通道失敗，不但增加患者痛苦、放射損傷，同樣也會(huì)增加醫(yī)師的挫敗感（周躍，2010；顧昕，2011；Iprenburg，2016）

• 醫(yī)師在術(shù)中也不再需要爭分奪秒了及為患者的感受而擔(dān)心了，因而可以更為仔細(xì)的進(jìn)行每步驟的處理，事實(shí)證明這可能才是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵（Li，2016；Iprenburg ，2008）。

2、全麻可以適當(dāng)擴(kuò)大內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)癥

由于不用再考慮疼痛與時(shí)間這個(gè)關(guān)鍵性的阻礙因素，因此對(duì)于多節(jié)段退變，或嚴(yán)重椎管狹窄伴骨化的病人也便可以使用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療了！