蛋白尿（泡沫尿）

蛋白尿是腎損傷的一個重要標志，也是引起慢性腎臟病變持續(xù)進展的一種獨立危險因素。一般來說，尿蛋白量越大，腎損傷就越嚴重。那么，蛋白尿是如何形成的？正常人會出現(xiàn)蛋白尿嗎？尿常規(guī)蛋白檢測與24小時尿蛋白定量又有何區(qū)別？

一、蛋白尿是怎樣形成的？

蛋白尿的形成原因與腎小球的濾過屏障功能有著密不可分的關系。腎小球濾過屏障，即腎小球毛細血管壁，由3 層結構組成：由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以構成了腎小球毛細血管壁的兩種屏障，即機械屏障——濾孔和電荷屏障——負電荷。

機械屏障

內(nèi)皮細胞上有許多直徑為50-100 nm 的小孔，稱為窗孔；基膜呈微纖維網(wǎng)狀結構；外層上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙；三者共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使水和小分子溶質(zhì)通過，而大分子溶質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約為69 000Da）則幾乎完全不能濾過。

電荷屏障

腎小球濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質(zhì)，所以濾過膜的通透性還取決于被濾過物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負電荷的物質(zhì)排斥同樣帶負電荷的血漿白蛋白，限制它們的濾過。正常情況下，由于近端腎小管可重吸收原尿中95% 以上的蛋白質(zhì)（主要帶正電荷），每日尿中僅有30-130 mg的微量蛋白被排出。

當各種病理損傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞，會吸引血循環(huán)中的炎性細胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF-α等），造成受損腎臟的炎癥反應。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基膜會發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、腎小球基膜斷裂、濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失等，導致電荷屏障和機械屏障損傷，腎小球濾過膜通透性增強，發(fā)生蛋白尿。

二、健康人會出現(xiàn)蛋白尿嗎？

正常情況下，血液中的大、中分子蛋白質(zhì)不會濾到原尿中，而所濾過的小分子蛋白質(zhì)又被腎小管重吸收回血，所以尿中一般檢測不到蛋白質(zhì)。若腎小球濾過功能受到損傷，流經(jīng)腎小球血液中的蛋白質(zhì)會通過受損的腎小球濾過膜漏到原尿中；若原尿中的蛋白量超過了腎小管的重吸收能力，終尿中的蛋白質(zhì)檢測就呈陽性，臨床可表現(xiàn)為少量、中等量或大量蛋白尿。此外，腎小管病變、血液中小分子量蛋白異常增多等情況下，也可出現(xiàn)蛋白尿（為小分子蛋白尿，常＜ 2g/24h 尿）。因此，持續(xù)性的蛋白尿是慢性腎臟病的標志。

但是，有些健康人在高熱、劇烈運動、急性疾病、直立體位（常見于青春期少年）時，可出現(xiàn)一過性蛋白尿，尿蛋白多＜ 1 g/24h，多屬良性過程，其發(fā)生機制不清楚。

三、蛋白尿有假性的嗎？

蛋白尿有假性的。所謂假性蛋白尿是指臨床上有一些“蛋白尿”不是真正的蛋白尿，而是由于某些原因造成尿常規(guī)檢查中蛋白質(zhì)一項呈陽性反應。假性蛋白尿一般見于以下幾種情況，應注意鑒別：

（1）尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞，而無管型；將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。

（2）尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白尿；但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，有助于區(qū)別。

（3）尿中混入精液、前列腺液或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。此情況下，患者有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區(qū)別。

（4）淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀。

（5）有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。

四、蛋白尿如何檢測？

尿蛋白的檢測指標有定性與定量之分。正常尿里沒有或僅有微量的蛋白質(zhì)，尿常規(guī)檢查檢測不到。如果尿常規(guī)中蛋白持續(xù)陽性，說明腎臟出現(xiàn)了損傷，或血漿中蛋白質(zhì)異常增多，超過了腎小管重吸收能力，或腎組織受到破壞，此時需要進一步進行檢查。此外，劇烈運動、發(fā)熱、心力衰竭、心包積液和藥物作用等也可能引起尿蛋白陽性，需要鑒別診斷。

尿常規(guī)中尿蛋白檢測多屬于定性檢測，不能準確反映尿中蛋白質(zhì)的含量。具體評估尿蛋白量的多少需要進行定量檢測，主要包括：24h 尿蛋白排泄量測定，尿微量白蛋白測定和任意一次尿的尿蛋白/肌酐比值。

五、尿常規(guī)蛋白檢測與24h尿蛋白定量有何區(qū)別？

尿常規(guī)檢驗技術簡單，結果快速方便，是臨床最基本的檢驗方法之一。但是，尿常規(guī)中的尿蛋白測定是定性檢查，正常時（—），蛋白尿時以（+～++++）反映尿中蛋白質(zhì)的多少，而且，尿常規(guī)中的蛋白定性檢驗結果易受多重因素的影響，故在反映尿蛋白量的多少方面準確性不如24小時尿蛋白定量。

24 小時尿蛋白定量為定量檢測，即準確收集24 小時尿液，記錄總尿量，混勻尿液，計算尿蛋白含量，故能夠比較準確地反映尿蛋白的情況。若24 小時尿蛋白定量持續(xù)＞ 150 mg，稱為蛋白尿。＜ 1000 mg 稱為少量蛋白尿；＞ 3500 mg，稱為大量蛋白尿；介于二者之間，為中等量蛋白尿。蛋白尿的出現(xiàn)，提示腎小球或腎小管受到損害，對尿蛋白量的準確測定，有助于臨床醫(yī)師對患者病情的診斷、評估以及對病情預后和治療的指導。

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