2    腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后消化道重建方式

2.1    傳統(tǒng)食管殘胃吻合    對于位于食管胃結(jié)合部的早期胃癌，近端胃切除術(shù)有一定的應(yīng)用價值，而其術(shù)后消化道重建以食管殘胃吻合為主，但傳統(tǒng)的食管殘胃吻合病人術(shù)后生活質(zhì)量差。相關(guān)研究表明，近端胃切除術(shù)后食管殘胃吻合反流性食管炎的發(fā)生率高達21.8%～32.4%［16］。盡管腹腔鏡下直接行食管殘胃吻合相對簡單，操作便捷，但是由于其術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率高，目前應(yīng)用較少。因此，有學(xué)者對于腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后的消化道重建進行了改良和演化，提出了多種腹腔鏡下抗反流吻合方式。

2.2    雙通道吻合    1988年，日本學(xué)者Aikou等［17］率先報道近端胃切除后雙通道吻合法，此后該術(shù)式被逐漸應(yīng)用作為腹腔鏡下早期近端胃癌根治術(shù)。該術(shù)式操作要點：在離斷腫瘤及近端胃后，先行食管空腸Roux-en-Y 吻合，然后將殘胃的斷端與食管空腸吻合口遠端10 cm 左右的空腸行側(cè)側(cè)吻合。通過該吻合，食物可分別從殘胃-十二指腸、以及食管-空腸兩條通路進入遠端空腸。該術(shù)式的優(yōu)點為：間置了部分空腸，增加反流距離；保留了殘胃-十二指腸通路，殘留的遠端胃可以起到儲袋的作用，并且對術(shù)后維生素的吸收有重要意義；對殘胃大小要求較小，適用面較廣。缺點為吻合口較多，增加了術(shù)中操作難度，同時可能增加了吻合口瘺的風(fēng)險。Ahn等［18］對43例腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合的病人進行回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后Visick分級Ⅱ級的反流癥狀發(fā)生率為4.6%。

2.3    雙肌瓣吻合    2016年，日本學(xué)者Muraoka 等［19］首先報道腹腔鏡下食管殘胃雙肌瓣吻合術(shù)（Doubleflap），又稱Kamikawa吻合。該術(shù)式在離斷近端胃后，切開殘胃切緣下3～4 cm的前壁漿肌層，形成兩片大小約1.5 cm×3.5 cm 的肌瓣，然后在此肌瓣的下面切開黏膜層，將食管切緣與黏膜行吻合，最后將兩片肌瓣覆蓋在食管下段及吻合口上層。該術(shù)式利用肌瓣重構(gòu)了類似賁門的結(jié)構(gòu)，增加了食管下段的壓力，起到抗反流的作用。有相關(guān)研究表明，雙肌瓣吻合術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥少，病人術(shù)后發(fā)生反流的概率顯著降低，生活質(zhì)量明顯提高。筆者率先在國內(nèi)應(yīng)用此術(shù)式［20］，認為該術(shù)式抗反流效果確切，但是必須注意控制肌瓣的張力，如肌瓣的張力過大，會導(dǎo)致吻合口狹窄或梗阻。因此，建議常規(guī)行術(shù)中胃鏡，檢查吻合口的是否狹窄。由于術(shù)式必須保留至少5 cm 的腹段食管，故不適用于侵及食管下段的腫瘤。且該術(shù)式對殘胃的大小有一定的要求，故并不適用于殘胃較小的病人。此外，該術(shù)式在游離皮瓣時應(yīng)注意在肌層操作，避免損傷黏膜血管，防止肌瓣缺血壞死的發(fā)生。由于該術(shù)式全程手工吻合，故在腹腔鏡下操作，難度大，手術(shù)時間長，對術(shù)者要求較高。該術(shù)式的安全性及可行性仍需要更高級別的研究證據(jù)來證實。

2.4    Side overlap吻合    2016年，日本學(xué)者Yamashita 等［21］首先報道了腹腔鏡下食管殘胃Side overlap 吻合方式。該術(shù)式是將殘胃固定在左右膈肌角，再把食管固定于殘胃上，將胃壁扭轉(zhuǎn)90°后與食管側(cè)壁吻合，形成一個人工胃底，來自胃內(nèi)的壓力可使食管關(guān)閉，從而取得抗反流作用。文獻表明該術(shù)式術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率較術(shù)前明顯降低。筆者依據(jù)本中心經(jīng)驗，認為該術(shù)式在腹腔鏡下操作簡便，吻合時間短，術(shù)后恢復(fù)快［22］。但目前該吻合方式應(yīng)用尚不廣，其抗反流效果及安全性仍需要更高級別的研究證據(jù)來證實。

3    腹腔鏡下全胃切除術(shù)后消化道重建方式

3.1    管形吻合

3.1.1    經(jīng)口置入釘砧座裝置（Orvil法）    2009年，Jeong等［23］于首次報道將Orvil管形吻合器用于全腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建。該法由麻醉師協(xié)助經(jīng)口置入釘砧座裝置，解決了食管置入釘砧座裝置的困難。其優(yōu)點在于：（1）對于特殊病人，如體形肥胖病人，通常不易經(jīng)腹腔放置，該方法可以有效解決這一問題。（2）不需要通過腹腔鏡下食管荷包縫合的方法放置釘砧座，降低了手術(shù)難度［24］。但由于釘砧座經(jīng)口置入，可能會存在食管黏膜損傷及腹腔感染的問題。

3.1.2    荷包縫合    該方法通過腹腔鏡下食管殘端荷包縫合的方法置入釘砧座。其優(yōu)點在于經(jīng)濟易行，但是操作相對復(fù)雜，十分考驗術(shù)者的團隊配合。目前在我國開展不多，以日本為主，隨著技術(shù)的發(fā)展，也出現(xiàn)了一些新型的輔助手工縫合的器械，但是這種吻合方式的推廣還需要高級別證據(jù)的支持。

3.1.3    反穿刺法    2009年，Omori 等［25］首次將反穿刺法應(yīng)用于腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建。具體步驟為：離斷食管后，在下段食管前壁開一小口，將帶縫針的釘砧座從食管開口置入，然后將縫針從食管開口上1 cm 處穿出，拖出釘砧座中心桿，再用直線切割縫合器橫斷食管，完成釘砧座的置入。該法與Orvil法相比，同樣避免了復(fù)雜的荷包縫合過程，同時還避免了經(jīng)口置入可能造成的食管損傷及腹腔感染問題［26］。筆者認為較Orvil法，反穿刺法更值得推廣。

3.2    直線形吻合

3.2.1    功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis, FEEA）    1999年，Uyama 等［27］首次利用腹腔鏡線形吻合器完成了全胃切除術(shù)后的食管空腸側(cè)側(cè)吻合，這種解剖上的側(cè)側(cè)吻合被認為是功能上的端端吻合。之后這種吻合方式逐漸應(yīng)用于腹腔鏡下消化道重建，是我國最早用于全腹腔鏡下食管空腸吻合的吻合方式。但該術(shù)式存在一定的局限性：（1）操作困難，手術(shù)視野受到限制。（2）吻合平面較高時，增加了共同開口關(guān)閉的難度。

3.2.2    Overlap吻合    2010年，日本學(xué)者Inaba 等［28］首次報道了腹腔鏡下全胃切除后食管空腸Overlap吻合。Overlap 吻合優(yōu)點在于吻合口排空為順蠕動方向，同時吻合口徑寬、張力小。多項研究證明，Overlap吻合是一種較為理想的安全可行的全腹腔鏡食管空腸吻合方式［29］。隨著Overlap 吻合應(yīng)用增多，韓國學(xué)者Son等［30］首次報道改良Overlap吻合（Modified overlap method using knotless barbed sutures, MOBS）。我國多家中心也都依據(jù)各自經(jīng)驗進行相應(yīng)改良［31］。筆者用直線形切割閉合器離斷食管后，于食管殘端閉合線的中間部分用倒刺線縫合2 針，間距約1 cm；然后利用縫線牽拉食管殘端，并在兩線之間以超聲刀切開食管前后壁，與空腸行側(cè)側(cè)吻合，確保吻合線與食管殘端垂直；最后以兩縫線為標(biāo)記行倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口。

3.2.3    π吻合    2016年，韓國學(xué)者Kwon等［32］首次報道了一種新的腹腔鏡下食管空腸吻合方法，即π吻合。這種技術(shù)通過將食管胃離斷、空腸離斷和共同開口的關(guān)閉三個手術(shù)步驟合并，巧妙地避免了其他全腹腔鏡食管空腸吻合中共同開口關(guān)閉這一技術(shù)難點，有效簡化了手術(shù)過程。筆者中心率先在國內(nèi)開展并報道了該項技術(shù)的臨床應(yīng)用體會［33］。筆者選擇在食管下段結(jié)扎束帶，這樣在吻合過程中可以通過束帶對食管的牽拉作用為手術(shù)爭取最大操作空間。此外，采用食管右側(cè)開口，與傳統(tǒng)的食管左側(cè)開口吻合比較，消除了傳統(tǒng)過程中左側(cè)膈肌腳對吻合過程的干擾。但是π型吻合也存在一定問題，即無法在吻合結(jié)束前判斷腫瘤切緣，不能適用于所有食管胃結(jié)合部腫瘤。其次，π吻合強調(diào)檢查腸系膜張力，若腸系膜張力過大可能增加吻合口瘺的發(fā)生率。若張力仍較大，筆者一般首先于體外離斷空腸及系膜，完成空腸-空腸吻合，再于腹腔鏡下行π吻合。這一改良π吻合可以有效地降低系膜張力。筆者認為π吻合是一種值得推薦的全腹腔鏡食管空腸吻合方式［33］。

4    腹腔鏡下保留幽門的胃切除術(shù)后消化道重建方式

對于早期胃中部癌可采用腹腔鏡下保留幽門胃切除術(shù)（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）。PPG在治療早期胃癌方面的安全性及有效性已得到認可，成為經(jīng)典的保留功能胃切除術(shù)式。第4版日本《胃癌治療指南》中，PPG被認為是治療早期胃癌的可選術(shù)式之一，PPG適用于術(shù)前評估cT1N0M0且腫瘤位于胃中段1/3、病灶下極距幽門>4 cm的早期胃癌病人［34］。而腹腔鏡下PPG術(shù)后消化道重建以胃胃端端吻合術(shù)為主，其優(yōu)點在于：保留了幽門的控制食物排空速度和抗膽汁反流的重要生理功能，降低傾倒綜合征和反流性殘胃炎的發(fā)生風(fēng)險，常與保留迷走神經(jīng)技術(shù)同時采用。但也可能引起引起排空延遲、殘胃食物殘留，而引發(fā)上腹飽脹不適。

5    結(jié)語

對于早期胃癌而言，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性和可行性已有多項研究予以證實，但是腹腔鏡下的消化道重建方式仍存在爭議。

        全腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)后消化道重建的方式中，腹腔鏡下BillrothⅠ式吻合符合生理，但易出現(xiàn)切緣不夠、吻合口張力高等狀況。BillrothⅡ式吻合較好地解決了吻合口張力的問題，但術(shù)后堿性反流性胃炎和吻合口炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高。傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合解決了BillrothⅠ式、BillrothⅡ式存在的問題，但易出現(xiàn)Roux滯留綜合征。而Uncut Roux-en-Y吻合阻斷了空腸內(nèi)容物的通過，空腸肌電傳導(dǎo)的連續(xù)性依然保留，被認為對減少滯留綜合征的發(fā)生有一定的益處，但仍須臨床研究證據(jù)的支持。全腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后消化道重建的方式中，傳統(tǒng)的食管殘胃吻合術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率較高，目前應(yīng)用較少。而在抗反流吻合方式中， Side overlap吻合手術(shù)操作易行，但抗反流效果需要高級別臨床證據(jù)支持。雙通道吻合的抗反流效果確切，但手術(shù)操作較為復(fù)雜。雙肌瓣吻合抗反流效果顯著，但手術(shù)操作最為復(fù)雜，且仍須高級別臨床研究驗證。全腹腔鏡下全胃切除術(shù)后消化道重建的方式中，有多項研究表明線形吻合器較管形吻合器能夠更好地實施消化道重建［35］。但是目前全腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建仍然處于研究階段，尚無公認的最佳術(shù)式。如何保證食管空腸吻合口的安全是消化道重建研究過程中必須予以重視的內(nèi)容。對于腹腔鏡下PPG消化道重建，首先必須嚴格遵照指征，確保腫瘤安全性，其次確保吻合口的安全。

        綜上所述，盡管腹腔鏡消化道重建的方式仍然存在爭議，但是筆者認為無論何種重建方式均須符合消化道重建的一般原則：（1）重建后具備正常消化道生理功能，維持病人營養(yǎng)狀態(tài)和保證病人的生活質(zhì)量。（2）在重建手術(shù)過程中注意吻合口無張力、血供良好、吻合口徑適中、操作簡便。（3）防止反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后癥狀。在臨床實踐中，必須以病人為中心，因地制宜，在確保腫瘤根治性的前提下，選擇合適的消化道重建方式。