胸痛的病因多樣，風險各不相同，處理也因病而異。因此，基層醫(yī)生需迅速辨別胸痛性質、準確評估風險，以確保高危胸痛患者得到及時有效的治療。近日，由中華醫(yī)學會等組織撰寫的《胸痛基層診療指南（2019年）》發(fā)布，旨在為基層醫(yī)生提供診療指導。

圖1 胸痛的分類與常見病因

一圖掌握：胸痛的診斷與鑒別診斷流程

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胸痛的臨床評估和診斷流程

圖2 基層醫(yī)院胸痛患者的臨床評估和診斷流程

注：ACS急性冠脈綜合征；STEMI ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死；UA不穩(wěn)定性心絞痛；V/Q通氣/灌注掃描；TEE經食道超聲心動圖

診治每例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。對于胸痛患者，最重要的是快速查看生命體征。需馬上緊急處理的高危胸痛征象包括：

（1）神志模糊或意識喪失；

（2）面色蒼白；

（3）大汗及四肢厥冷；

（4）低血壓（血壓

（5）呼吸急促或困難；

（6）低氧血癥（血氧飽和度

在搶救的同時，需積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉診。對于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細詢問病史是病因診斷的關鍵。

了解胸痛的特點十分重要，包括：是否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛；胸痛的部位、性質、誘發(fā)因素和緩解因素；胸痛的伴隨癥狀等。

圖3 常見胸痛部位和病因

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常見致命性胸痛的診斷標準

（1）急性心肌梗死

當存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據，且檢出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL時，并至少存在如下情況之一：

心肌缺血的癥狀；

新發(fā)缺血性心電圖改變；

新出現(xiàn)的病理性Q波；

影像學證據顯示與缺血性病因相一致的新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運動異常；

血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓。

（2）UA

主要標準包括：缺血性胸痛，cTn陰性，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）。

（3）急性肺栓塞

臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏特異性，對疑診為急性肺栓塞的胸痛患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可采用簡化的Wells評分進行臨床評估并聯(lián)合D-二聚體進行篩查。臨床評估為低度可能的患者，如D-二聚體陰性，可基本除外急性肺栓塞。臨床評估高度提示急性肺栓塞或D-二聚體陽性的患者，建議轉診行影像學檢查確診。

表1 簡化Wells評分

（4）主動脈夾層

對于疑診主動脈夾層的急性胸痛患者，可按下表進行危險評分?？偡?分為低度可疑，1分為中度可疑，2~3分為高度可疑。中高度可疑的患者，需轉診行影像學檢查確診。

表2 主動脈夾層危險評分

表3 致命性胸痛的鑒別要點

思維導圖：緊急處理和轉診要點

圖4 胸痛的處理要點

文獻索引：孫藝紅, 胡大一. 胸痛基層診療指南（2019年）. 中華全科醫(yī)師雜志. 2019, 18(10): 913-919.