新型胃腸吻合術(shù)概述

今天胡迪主任，看到一篇最近發(fā)表的文章，

作者是南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，

胃腸外科徐澤寬主任，

他介紹了一種新型的胃腸吻合術(shù)，

在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中的應(yīng)用。

論文于今年12月發(fā)表在期刊

《Surgical Innovation外科創(chuàng)新》雜志上。

這個(gè)雜志是著名SAGE出版商旗下

1000多個(gè)雜志之一，

專門刊登微創(chuàng)外科領(lǐng)域的手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新，

介紹新型腔鏡和內(nèi)鏡的手術(shù)器械。

純腹腔鏡或腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，

可以采用畢羅氏I式，畢羅氏II式，

Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)等等，

選用何種術(shù)式，取決于疾病性質(zhì)、

醫(yī)生個(gè)人手術(shù)偏好,

目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

今天介紹徐澤寬主任所報(bào)道的

新型胃腸吻合術(shù)，

非離斷式Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)，

也稱為Uncut Roux-en-Y胃腸重建術(shù)

我們把這個(gè)手術(shù)簡稱為Uncut。

我們經(jīng)常聽到這個(gè)新型手術(shù)名稱，

但有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很少，

我們很難獲知這手術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)，

以及術(shù)后短期和長期療效，

這是否能改善膽汁反流性胃炎？

這是否能改善Roux潴留綜合征？

Uyama2005年首次報(bào)道腹腔鏡輔助Uncut，

Ahn等2014年報(bào)道純單切口腔鏡Uncut。

胡迪主任參閱了Pubmed，

搜索關(guān)鍵詞“Uncut Roux-en-Y”,

總共搜到54篇論文，

中國醫(yī)生從2006年起發(fā)表了20篇。

這個(gè)概念最早是由美國Mayo Clinic的

Kelly Ka于1992年提出，

并在動(dòng)物試驗(yàn)中研究

Uncut對(duì)腸道肌電生理的影響。

中國哈醫(yī)大附一院Zhang YM首次報(bào)道。

作者從2014年9月開始，

到2018年8月期間，

連續(xù)有228例胃癌病人接受了

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除，

加D1+或D2淋巴清掃術(shù)，

并進(jìn)行Uncut胃腸吻合術(shù)。

手術(shù)穿刺孔位置圖見下圖

具體手術(shù)過程如下

圖a, 用2-0帶一套管的普利林線，牽開肝臟，暴露十二指腸區(qū)域

圖b, 距離幽門2厘米處，腔鏡切割吻合器橫斷十二指腸

圖c, 手工荷包縫合加強(qiáng)十二指腸殘端

圖d, 在腫瘤上緣上5厘米處，腔鏡切割吻合器橫斷胃體

圖e, 標(biāo)本裝進(jìn)一個(gè)塑料袋內(nèi)，扎緊袋口

圖f, 在距離屈氏韌帶20厘米處，用縫線將空腸提起，做標(biāo)記

圖g, 把觀察孔切口向上擴(kuò)大3厘米，取出標(biāo)本，并檢查標(biāo)本

圖h, 牽拉標(biāo)記空腸的牽引線，將近段從切口處拉出體外，在距離標(biāo)記處，近段5厘米，遠(yuǎn)段35厘米處，做一個(gè)空腸空腸側(cè)側(cè)吻合

圖i,  采用兩排縫釘?shù)闹本€縫合器或六排無刀直線吻合器，將腸管阻斷，一定要采用適度力量壓迫腸管，否則會(huì)造成腸管出血、壓榨或閉合縫釘處組織黏連

圖k-m, 腸管納入腹腔后，關(guān)閉切口，在阻斷縫釘線遠(yuǎn)側(cè)2厘米處與殘胃胃大彎處，用腔鏡切割吻合器做胃空腸側(cè)側(cè)吻合。嚴(yán)格檢查吻合口是否有出血、狹窄或閉合不全

圖n,  用吻合器關(guān)閉共同開口

圖o,  必要時(shí)，選擇性縫合加強(qiáng)

圖p, 在肝腎隱窩，十二指腸殘端，吻合口后方放置腹腔引流管

手術(shù)結(jié)果

1. 術(shù)后隨訪3月到47個(gè)月，中位數(shù)25個(gè)月

2. 所有病人都是腹腔鏡手術(shù)，沒有中轉(zhuǎn)開腹
   

3. 平均手術(shù)時(shí)間178±32.82分鐘

4. 吻合時(shí)間28.22±7.50分鐘

5. 失血48.97±29.16ml

6. 清掃淋巴結(jié)37.16±11.47個(gè)

7. 23例完全腹腔內(nèi)操作
   

8. 平均住院天數(shù)8.77±2.42

9. 病理分期，I期146，II期48，III期34

10. 無死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥6.58%

11. 3例吻合口出血，1例胃空腸吻合口瘺，
    1例乳糜瘺，2例腸梗阻，1例胃癱
    3例腹腔感染，1例穿刺孔感染，
    2例十二指腸殘端瘺，都保守治愈
    1例Petersen疝（急診手術(shù)治愈）

12. 術(shù)后病人無癌癥復(fù)發(fā)和死亡

13. 無Roux潴留綜合征
    

14. 膽汁反流性胃炎發(fā)病率為4.39%

15. 17例發(fā)生輸入胖阻斷處腸管再通
    

Uncut Roux-en-Y胃腸吻合術(shù)好處

1. 明顯改善了病人術(shù)后的生活質(zhì)量

2. 簡化了手術(shù) 

3. 手術(shù)特點(diǎn)：畢羅氏II+Braun吻合，輸入胖阻斷，但不切斷

4.  長臂空腸距離胃腸吻合口35厘米

5.  不延長切口，胃腸吻合在體外完成，比純腔鏡更快、更安全、更經(jīng)濟(jì)

6.  直線吻合器阻斷輸入胖空腸位置距離胃腸吻合口2厘米比較好

7.  維持了空腸肌電生理的連續(xù)性，對(duì)腸管蠕動(dòng)影響較小

8.  動(dòng)物試驗(yàn)顯示，Uncut可以減少空腸異位肌電起搏

9.  可以消除普通Roux手術(shù)帶來的空腸逆蠕動(dòng)

10. Uncut明顯減少普通Roux胃腸吻合術(shù)后Roux潴留綜合征（普通發(fā)病率為30%）

11. 減少膽汁反流性胃炎
    

作者的觀點(diǎn)，和Uyama一樣，認(rèn)為Uncut手術(shù)安全，實(shí)用，因此可以作為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除，胃腸重建的優(yōu)選術(shù)式；Uncut可以避免畢羅氏I式和II式的缺點(diǎn)，減少了普通Roux胃腸吻合后Roux潴留綜合征和膽汁反流性胃炎，提高了病人術(shù)后生活質(zhì)量，具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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