宮小勇 王振華 杜紅 （陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿及整形外科 陜西咸陽(yáng) 712000）陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科宮小勇

【摘要】目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）發(fā)生術(shù)后繼發(fā)大出血的原因與治療方法。方法：對(duì)580例良性前列腺增生（BPH）患者行TURP術(shù)，術(shù)前查凝血功能，血小板計(jì)數(shù)，術(shù)中注意止血，術(shù)后常規(guī)止血治療，膀胱沖洗，術(shù)后隨訪3月。結(jié)果：580例僅12例出現(xiàn)繼發(fā)大出血，二次經(jīng)尿道止血治愈，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，無(wú)死亡病例發(fā)生。結(jié)論：在TURP手術(shù)中，應(yīng)對(duì)患者凝血功能進(jìn)行全面評(píng)估，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)止血，術(shù)后保持沖洗通暢，若發(fā)生繼發(fā)膀胱出血填塞，應(yīng)果斷手術(shù)，首先考慮經(jīng)尿道二次電凝術(shù)，一般均能取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生 電切 并發(fā)癥

經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）是近年在國(guó)內(nèi)開展最為廣泛的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，被CUA2006年BPH診療指南確定為首選手術(shù)方式，前列腺增生手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)” [1]，但TURP絕非簡(jiǎn)單手術(shù)，技術(shù)操作要求很高，我院自1999年以來(lái)采用TURP治療BPH患者580例，其中共有12例因術(shù)后繼發(fā)大出血，膀胱填塞而行二次經(jīng)尿道止血，12例均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放及三次手術(shù)，無(wú)死亡病例，本文報(bào)告其臨床資料，旨在對(duì)TURP發(fā)生繼發(fā)出血的原因及治療進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料及方法

1.1臨床資料 本組580例，年齡48—87歲，平均72.3歲，均為有癥狀BPH患者，術(shù)前行IPSS評(píng)分，直腸指檢，B超檢查，血小板，凝血功能檢查，血小板>80×10/L，凝血功能檢查三項(xiàng)均不超過(guò)正常值的20%，部分病人行血PSA及尿流率檢查，切出組織病理診斷為前列腺癌者不列在本組病例之中，術(shù)前常規(guī)檢查后行經(jīng)尿道電切術(shù)，其中術(shù)后12例患者出現(xiàn)不可自止的出血并膀胱填塞，占2.1%，與付杰新報(bào)道的比例相當(dāng)[2]，此12例患者術(shù)前合并高血壓者8人，合并糖尿病者2人，合并便秘者5人，發(fā)生大出血后均有心率加快、血壓下降、膀胱憋脹、沖洗液鮮紅至有血塊沖出、到?jīng)_洗堵塞無(wú)法進(jìn)行、且術(shù)中清理出血塊均在400ml以上，12例中10例發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，為進(jìn)行性出血加重，1例術(shù)后7d用力排便后出血，另一例術(shù)后23d出院，久坐木椅4h后排尿困難出血，二次手術(shù)均予輸同型紅細(xì)胞200—600ml不等，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，氣囊注水30ml,常規(guī)用止血三聯(lián)，（維生素C，止血敏，止血芳酸），術(shù)前因心臟病抗凝治療者，術(shù)后不用止血藥。

1.2方法 本組580例首次手術(shù)均連續(xù)硬脊膜外麻醉，采用沈大DQ—I型電切操作件，北京貝林DEG電刀，電切功率80—140W，電凝60—90W，5%葡萄糖液沖洗。12例術(shù)后出血者，先加快沖冼速度，再調(diào)整氣囊位置，后用注射器反復(fù)抽吸，再用拔血器拔除膀胱內(nèi)血塊，經(jīng)上述處理無(wú)效，二次手術(shù)止血。仍采用硬外麻醉，進(jìn)鏡見膀胱內(nèi)均有大量血塊堵塞，視野不清，直接用ELLICK沖洗器沖洗不能吸出，先將鏡體在血塊中擺動(dòng)，以打散部分凝血塊，再用ELLICK沖吸，ELLICK彈力球要輕捏輕放并適時(shí)調(diào)整鞘口位置，在吸出部分血塊后即順利清除全部血塊，后尋找出血點(diǎn)，先用電切環(huán)推掉原創(chuàng)面覆蓋血膜。有些血膜推凈后迅即形成，此處多有活動(dòng)小動(dòng)脈出血，本組有4例膀胱頸部小動(dòng)脈出血，2例12點(diǎn)位小動(dòng)脈出血，3例患者進(jìn)鏡時(shí)已找不到出血點(diǎn)，血塊清理完沖洗即轉(zhuǎn)清，1例彌漫性滲血行“地毯式” 電凝止血，前列腺窩腺體殘留，切除殘余腺體找到出血小動(dòng)脈后電凝止血2例，遇較大血管出血，先調(diào)整鏡面距出血點(diǎn)距離和水流速度，伸出電切環(huán)，于血管開口正中頂部電凝，若不止，可在其旁邊或順血管源方向電凝多可達(dá)止血效果，所有二次手術(shù)均達(dá)沖洗液清亮方退鏡結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組12例，均經(jīng)二次經(jīng)尿道電凝止血成功，術(shù)后未再發(fā)生大出血，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、無(wú)因出血膀胱造瘺病例、無(wú)死亡病例。

3 討論

TURP是目前泌尿外科最為普及的微創(chuàng)手術(shù)方法，廣大臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)實(shí)踐，TURP技術(shù)更加成熟，然而出血仍是困擾電切手術(shù)的最常見問(wèn)題，輕者影響手術(shù)過(guò)程、延長(zhǎng)時(shí)間，增加失血量和輸血機(jī)會(huì)，重者導(dǎo)致視野不清，切除困難，或引起副損傷，甚至手術(shù)效果不佳，但術(shù)后繼發(fā)較多出血?jiǎng)t較少，約2%左右，我們認(rèn)為應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)環(huán)節(jié)控制和預(yù)防。

術(shù)前主要是對(duì)病人全身情況，凝血功能的評(píng)估，并對(duì)病人服用藥物的調(diào)整，如服用阿斯匹林則應(yīng)暫停。

術(shù)中止血是關(guān)鍵，對(duì)于動(dòng)脈出血，要隨時(shí)止血，不能放任一個(gè)小動(dòng)脈數(shù)分鐘出血而不管，對(duì)膀胱頸部出血要認(rèn)真查找，靜脈出血可以壓迫止血，若發(fā)現(xiàn)明顯靜脈出血，要盡量控制水壓和手術(shù)時(shí)間，結(jié)束后以氣囊壓迫止血，預(yù)防出血和水吸收過(guò)多。尿管可用膠布固定于大腿內(nèi)側(cè)，膀胱刺激癥狀可用雙氯酚酸鈉直腸放置效果良好，術(shù)后亦要避免誘因：大便干結(jié)、活動(dòng)過(guò)度、騎自行車、久坐、飲酒等

術(shù)后少的出血經(jīng)沖洗、對(duì)癥治療就可解決，較多出血?jiǎng)t要保證沖洗管暢通，要根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度，術(shù)后24h內(nèi)大出血主要是由于術(shù)中未能完全切除腺體、膀胱頸切除不規(guī)則或過(guò)多、創(chuàng)面不平整導(dǎo)致未能徹底止血所致，氣囊注水少或前列腺窩大，氣囊進(jìn)入前列腺窩，致壓迫效果不佳也是出血的重要原因，李傳剛認(rèn)為術(shù)后24h內(nèi)大出血主要是因?yàn)榍傲邢俑C繼發(fā)感染或伴有腹壓增高，如便秘和重體力活動(dòng)[3]。若出現(xiàn)膀胱填塞癥狀，要迅速確定治療方案，更要注意病人生命體征和全身情況，若病人出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)盡快建立靜脈通路，輸液輸血，若通過(guò)沖洗抽吸等簡(jiǎn)單辦法仍不能清理膀胱內(nèi)血凝塊，應(yīng)果斷二次手術(shù)，止血過(guò)程也要不慌不忙，以免引起周圍組織損傷。

另外，立止血的應(yīng)用也應(yīng)慎重，由于術(shù)后出血多為動(dòng)脈出血，單靠止血藥物難以達(dá)到良好的止血目的，本組一例患者術(shù)后沖洗液較紅，經(jīng)肌注、靜滴立止血后，很快出現(xiàn)大量血凝塊，導(dǎo)致膀胱血塊堵塞而手術(shù)，本組12例病人有8例出現(xiàn)在開展此項(xiàng)手術(shù)的前100例病例中，提示止血技術(shù)牢靠是關(guān)鍵。

對(duì)于膀胱填塞是開放手術(shù)還是內(nèi)鏡下止血，翟興龍認(rèn)為：沒有內(nèi)鏡不能控制的出血 [4] ，對(duì)比開放手術(shù)用紗條填塞前列腺窩或經(jīng)前列腺窩止血傷口愈合延緩，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間住院及留置尿管，用內(nèi)鏡止血者，并發(fā)癥少，術(shù)后效果立竿見影，當(dāng)然仍有再次出血的可能，但開放手術(shù)同樣存在此問(wèn)題，且創(chuàng)傷大，此法同樣可用于開放前列腺手術(shù)后出血，我們通過(guò)對(duì)本組病例分析認(rèn)為，繼發(fā)出血完全可用內(nèi)鏡二次成功止血，可不必造瘺和開放手術(shù)，王善堂認(rèn)為二次手術(shù)清除凝血塊后可放置膀胱造瘺管 [5] ，我們認(rèn)為仍可用三腔尿管沖洗引流。

綜上所述：在TURP中，防治出血，關(guān)鍵在手術(shù)中徹底止血，但若發(fā)生較嚴(yán)重的術(shù)后出血，在穩(wěn)定全身情況的同時(shí)，應(yīng)首選經(jīng)尿道內(nèi)鏡下電凝止血，而非開放手術(shù)止血，術(shù)中可不放膀胱造瘺管，術(shù)后仍用三腔尿管引流沖洗。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].良性前列腺增生診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.29

[2] 付杰新，謝光宇，陳永華.TURP術(shù)后繼發(fā)性大出血15例分析[J]現(xiàn)代泌尿外科雜志.2004.9（1）:38—39

[3] 李傳剛，潘柏年. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的防治[J]臨床泌尿外科雜志.2006.21(6):477—478

[4] 翟興龍.經(jīng)尿道手術(shù)[M].天津:天津科技翻譯出版公司.1999.225

[5] 王善堂.經(jīng)尿道電切汽化治療前列腺增生癥時(shí)術(shù)中術(shù)后大出血的防治[J]現(xiàn)代泌尿外科雜志.2005.10(1):52—53