胎盤植入是指滋養(yǎng)層細(xì)胞異常侵及部分或全部子宮肌層的一組疾病，又稱為病理性黏附性胎盤，其發(fā)生機(jī)制可能是由于子宮內(nèi)膜與肌層界面缺陷引起蛻膜化異常，從而導(dǎo)致胎盤絨毛或滋養(yǎng)層異常侵入子宮肌層。根據(jù)胎盤植入的深度，可將其分為胎盤黏附（adherent placenta accreta）、胎盤植入（placenta incre-ta）、穿透性胎盤植入（placenta percreta）。但在臨床中，胎盤植入的情況是復(fù)雜多樣的，部分病例還存在同一胎盤中不同植入程度的情況。最近，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstet-rics，F(xiàn)IGO）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（the American Col-lege of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）醫(yī)學(xué)會（the Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）等組織已經(jīng)將這些名稱統(tǒng)一稱為胎盤植入性疾?。≒lacenta accrete spectrum，PAS），以兼顧絨毛細(xì)胞的侵入深度和范圍，方便對這些患者進(jìn)行管理。

而近四十年來，由于剖宮產(chǎn)率的增加，PAS整體的發(fā)病率較前增長了約10倍^[1]。2016年的研究顯示美國的胎盤植入發(fā)病率已達(dá)1/272^[2]，而PAS在中國香港人群的發(fā)病率也從1999～2003年的1/5882上升到2009 2013年的1/1266^[3]。PAS患者易發(fā)生大出血，不僅對輸血的需求大，也易導(dǎo)致孕婦的死亡，同時(shí)會增加切除子宮的幾率，并延長住院的時(shí)間，導(dǎo)致了諸多不良結(jié)局。本文對ACOG和SMFM 2018年12月發(fā)布的胎盤植入性疾病指南進(jìn)行解讀，目的在于指導(dǎo)和改善產(chǎn)科醫(yī)生對PAS的管理，使患者獲得更恰當(dāng)?shù)闹委?，降低母胎不良結(jié)局的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)史、前置胎盤病史、婦科手術(shù)史、高齡等因素，是導(dǎo)致PAS的高危因素，對于有高危因素的孕剖宮產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)引起足夠重視。

剖宮產(chǎn)和前置胎盤是導(dǎo)致PAS的重要因素。再有剖宮產(chǎn)史的孕婦中，PAS的發(fā)生率明顯高于沒有剖宮產(chǎn)的孕婦，而且PAS的發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加。剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次、2次、3次、4次、5次的孕婦發(fā)生PAS的比例分別是0.24%、0.31%、0.57%、2.13%、2.33%、6.74%^[5]。當(dāng)伴有前置胎盤時(shí)，PAS的發(fā)病率更是明顯升高，分別達(dá)到3%、11%、40%、61%、67%^[6]。

另外方面，刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等婦科手術(shù)也會導(dǎo)致PAS發(fā)病率增加。按手術(shù)類型統(tǒng)計(jì)，有過腹腔鏡手術(shù)史、宮腔鏡手術(shù)史、刮宮術(shù)史孕婦發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)分別是沒有手術(shù)史的2.1倍、2.9倍和2.1倍，按次數(shù)統(tǒng)計(jì)，婦科手術(shù)史為1次、2次、3次或更多的孕婦發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)分別是沒有婦科手術(shù)史的1.5倍、2.7倍和5.1倍。

此外，高齡也是PAS的高危因素，高齡孕婦（≥35歲）發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)是20~34歲女性的2.1倍^[8]。

PAS是一病理診斷性疾病，但分娩前診斷主要依據(jù)病史以及影像學(xué)檢查（首選為有胎盤植入診斷經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科超聲醫(yī)師），但磁共振成像（MＲI）在子宮后壁PAS、超聲難以診斷時(shí)以及評估穿透性胎盤植入的程度方面更具有價(jià)值。

一個(gè)薈萃分析結(jié)果顯示，在3707次妊娠中，超聲對PAS診斷的敏感性約90.72%，特異性為96.94%，其中彩色多普勒超聲準(zhǔn)確度最高，敏感性和特異性達(dá)到了90.74%和87.68%^[9]。但超聲的準(zhǔn)確性還存在一些爭議：首先是選擇偏倚，進(jìn)行超聲評估的患者多數(shù)具有PAS的高危因素，超聲醫(yī)生評估時(shí)已經(jīng)了解這些患者具有高危因素。其次，超聲診斷的可靠性也與解讀圖像的醫(yī)生水平相關(guān)，不同的醫(yī)生對同一超聲圖像可能得出不同的結(jié)果。因此，盡管超聲的評估很重要，但超聲表現(xiàn)的缺失并不能排除PAS，尤其是對于具有剖宮產(chǎn)史等高危因素的孕婦，仍應(yīng)引起重視。

MRI是另一種用于產(chǎn)前診斷PAS的方法，一個(gè)薈萃分析顯示MＲI對PAS的整體敏感性為94.4%，特異性為84.0%，與超聲并無明顯的差異^［10］，但由于MＲI條件限制，對設(shè)備和人員等方面的要術(shù)更高，檢測費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院難以完成，限制了其應(yīng)用；而另一方面，MＲI的選擇偏倚更嚴(yán)重，絕大多數(shù)為超聲檢查懷疑PAS或具有PAS的高危因素的患者，且對設(shè)備和人員等方面的要求更高，檢測費(fèi)用昂貴。因此，不推薦作為PAS的首選檢測方法。

盡管超聲對PAS的診斷是非常有用的，但超聲在準(zhǔn)確評估PAS的類型和植入的程度價(jià)值有限。而MＲI對PAS的植入深度和范圍的敏感性可分別達(dá)到92.9%和99.6%，特異性分別為97.6%和95.0%^［10］。因此，對于超聲不確定的PAS、子宮后壁PAS以及穿透性胎盤植入，使用MＲI也有利于進(jìn)一步明確診斷^{［10～12］}。

此外，有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)早孕期母血漿標(biāo)記物也與PAS發(fā)生相關(guān)，例如，胎兒甲胎蛋白的升高時(shí)PAS的發(fā)病率也增加^［13］。但是，這些母血漿標(biāo)記物特異性較差，尚無法用于臨床。

1 術(shù)前管理

3.1.1 術(shù)前盡可能提高患者的血紅蛋白水平 PAS患者出血量通常約3～5 L，絕大多數(shù)需要輸血治療。而對于需要輸血的患者，術(shù)前盡可能提高患者的血紅蛋白水平，可提高患者對手術(shù)失血的耐受性，減少對輸血的需求。術(shù)前提高患者血紅蛋白水平的重點(diǎn)是積極糾正孕婦的貧血，即盡可能將血紅蛋白水平提高至110 g/L。孕婦貧血是一個(gè)普遍的現(xiàn)象，這一比例可達(dá)38%甚至更高，主要是缺鐵性貧血。一旦術(shù)前確診存在缺鐵性貧血，應(yīng)積極地糾正貧血，可考慮口服或靜脈補(bǔ)鐵。對于條件容許的醫(yī)療中心，可以考慮同時(shí)使用紅細(xì)胞生成素與靜脈補(bǔ)鐵。如果孕婦對鐵劑治療無效，應(yīng)考慮診斷錯誤、共存疾病、吸收不良等情況，并進(jìn)一步尋找病因。此外，對于非缺鐵性貧血的，需要進(jìn)一步評估，并針對性治療。

3.1.2 確定終止妊娠的時(shí)間 PAS孕婦終止妊娠需要權(quán)衡母親的風(fēng)險(xiǎn)和胎兒可獲得的益處。根據(jù)病情的輕重緩急，終止妊娠采用緊急手術(shù)或擇期手術(shù)。與緊急手術(shù)相比，擇期手術(shù)終止妊娠可明顯降低母胎的危險(xiǎn)。在糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，34～37周分娩是一個(gè)適合多數(shù)醫(yī)療中心救治新生兒的時(shí)間，可以保證新生兒獲得有質(zhì)量的生命。而孕37周之后PAS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)會明顯增高，約一半的PAS孕婦因?yàn)槌鲅枰o急手術(shù)終止妊娠^{［14～16］}。因此，對于病情穩(wěn)定的患者，建議在孕34～36 6周擇期手術(shù)終止妊娠^［14］。但當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性出血、子癇前期、早產(chǎn)跡象、胎膜早破、胎兒并發(fā)癥或孕婦病情惡化等威脅母胎生命的情況時(shí)，應(yīng)提前終止妊娠，以盡可能地獲得好的結(jié)局。

3.1.3 腹壁、子宮切口 子宮切口應(yīng)盡量避開胎盤，以便減少出血。因此，在選擇子宮切口時(shí)應(yīng)先確定胎盤的范圍。術(shù)前和術(shù)中的超聲可以幫助確定胎盤上緣的位置，有助于確定子宮的切口位置^［17］。為使子宮切口能避開胎盤，腹部的切口首選腹部正中切口，方便切口延長。當(dāng)胎盤下緣未達(dá)子宮下段，且無行子宮切除指征時(shí)，可以選擇下腹部橫切口和子宮下段橫切口，但這可能不利于充分暴露植入的部位。

3.1.4 PAS患者應(yīng)到具有PAS管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行術(shù)前評估和管理 有處置PAS經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心可為PAS患者及家屬提供更詳細(xì)的咨詢，并盡早確定治療方案，保障患者安全，同時(shí)，具有PAS管理經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)配備的Ⅲ級或Ⅳ級醫(yī)療中心應(yīng)具備患者輸血所需的血制品、重癥監(jiān)護(hù)、新生兒管理?xiàng)l件等^［18］，有利于更好地管理PAS患者。

3.2術(shù)中管理

3.2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是PAS患者安全的重要保障PAS的管理應(yīng)由PAS患者管理經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)、采用標(biāo)準(zhǔn)的流程^{［19，20］}。既往臨床資料顯示，通過多學(xué)科的協(xié)調(diào)與配合可以減少輸血量、降低術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)和產(chǎn)后7天再次手術(shù)的發(fā)生率，有助于改善母胎的結(jié)局^{［17，19，21］}。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括產(chǎn)科和母胎醫(yī)學(xué)醫(yī)生、盆底手術(shù)醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、麻醉師、普外科醫(yī)生、創(chuàng)傷外科醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生等，根據(jù)患者需求，個(gè)體化選擇。同時(shí)，需配備高水平的術(shù)后護(hù)理?xiàng)l件，并與血庫充分協(xié)調(diào)，以保證患者能及時(shí)得到輸血，保證生命安全。具體的多學(xué)科管理模式見表1。

2.2 術(shù)中血液的管理注重評估患者失血的情況，并及時(shí)輸血。PAS患者全程管理，動態(tài)地檢測血紅蛋白、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊湍獏?shù)可評估血容量的變化，實(shí)時(shí)了解患者所需的輸血量。PAS患者輸血時(shí)血液制品的最佳比例尚缺乏可靠的隨機(jī)對照研究的證據(jù)，但來自于其他外科的經(jīng)驗(yàn)顯示濃縮紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板的輸入最佳比例為1∶1∶1或1∶2∶4^{［22，23］}。自體血液回輸也是可選的方案之一，但應(yīng)通過血液回收裝備盡可能過濾掉其中的胎兒血液、羊水、致病微生物等成分，以減少栓塞、同種免疫作用和血栓形成等并發(fā)癥^［24］。此外，氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物可以抑制纖維蛋白原的降解，減少出血相關(guān)的并發(fā)癥。輸入新鮮冰凍血漿或冷沉淀可提高低纖維蛋白原血癥，糾正低纖維蛋白原血癥，降低產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。具體的血液制品的使用指征、預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)見表2。

3.2.3 手術(shù)方案PAS手術(shù)包括：子宮切開后胎兒娩出、胎盤原位保留、子宮切除；當(dāng)PAS患者選擇胎盤原位保守治療或者期待治療方案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)地評估PAS患者的風(fēng)險(xiǎn)、潛在的益處以及治療的有效性。

子宮切除是指胎兒娩出后將胎盤留在原位，直接切除子宮。對于PAS患者，胎兒娩出后強(qiáng)行剝離胎盤會大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，多數(shù)情況下PAS的手術(shù)選擇子宮切除。子宮切除包括子宮全切或子宮次全切兩種。緊急手術(shù)終止妊娠時(shí)推薦選擇子宮全切，以降低出血等風(fēng)險(xiǎn)。擇期手術(shù)時(shí)，子宮次全切可以減少出血和圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，但如果子宮頸有植入或穿透性胎盤植入時(shí)，需要選擇子宮全切。

盡管子宮切除是治療PAS的常用方法，但會導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生育能力，且40%～50%的患者仍會出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，早期有7%的孕產(chǎn)婦死亡^［25］。為降低并發(fā)癥發(fā)生，有資料建議對PAS患者使用保守或期待治療。PAS的保守治療是指切除胎盤或胎盤植入的子宮部分，但保留子宮其余部分。目前，尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)比較保守治療和子宮切除效果的研究，但在植入面積小的患者中使用保守治療可以明顯降低出血量，而在植入面積大而難以修復(fù)的患者中，En-bloc切除術(shù)(切除全部的子宮胎盤植入部分，然后縫合缺口)可以降低出血量和保留生育能力^［26］。切除胎盤后使用Bakri球囊宮腔填塞可以使86%(16/19)的PAS患者避免子宮切除^［27］。但此類結(jié)果多來自單中心的小樣本研究，因此，保守治療的效果仍需進(jìn)一步研究。

期待治療是指在原位保留部分或全部的胎盤。一個(gè)167例樣本的研究顯示78%(131/167)的PAS患者接受期待治療后不需要再進(jìn)行子宮切除，期待治療成功的患者胎盤排出的平均時(shí)間是13.5周；但22%(36/167)的PAS患者期待治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（出血、嚴(yán)重感染），仍需要行子宮切除；其他研究也有研究也有相同發(fā)現(xiàn)^［29］。另外，期待治療過程中也可發(fā)生：膿毒血癥、感染性休克、腹膜炎、子宮壞死、瘺管形成、鄰近臟器損傷、急性肺水腫、急性腎衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞或死亡等并發(fā)癥 。對期待治療患者的結(jié)局進(jìn)行分析，44%(8/18)的穿透性胎盤植入患者期待治療失敗，而非穿透性胎盤植入的患者中僅7%(10/149)的失敗率，此外，在穿透性胎盤植入患者中嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率為17%(3/18)，而非穿透性胎盤植入患者中的比例僅為5%(7/149)^［28］。Pather等也報(bào)道44%(25/57)的穿透性胎盤植入患者最終需要切除子宮，而且嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá)42%(24/57)。因此，期待治療更適合于非穿透性胚胎植入患者，但也必須注意期待治療失敗后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的PAS管理 部分PAS可能在術(shù)前被漏診，直到剖宮產(chǎn)術(shù)中或順產(chǎn)胎兒娩出后才被發(fā)現(xiàn)。對于這些PAS患者的管理應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的條件、病情的緊急程度和其他因素。如果手術(shù)中胎兒娩出前發(fā)現(xiàn)子宮存在胎盤植入表現(xiàn)，且胎兒尚無缺氧等需要短時(shí)間娩出時(shí)，可等待有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來進(jìn)行手術(shù)，并積極協(xié)調(diào)好手術(shù)所需的其他條件，包括全身麻醉、額外的輸液通道、足夠的血制品等，如果沒有這些條件，應(yīng)考慮盡快穩(wěn)定患者病情并轉(zhuǎn)診；如果胎兒已經(jīng)娩出，可考慮直接進(jìn)行子宮切除，當(dāng)患者病情穩(wěn)定，又不具備子宮切除的條件，患者生命體征平穩(wěn)，應(yīng)考慮在積極地支持治療下轉(zhuǎn)診。所有分娩機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮到每一個(gè)孕婦分娩出現(xiàn)PAS的可能，并備有計(jì)劃，以便能夠快速穩(wěn)定患者的病情并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。

3.3 術(shù)后管理 術(shù)中大量的失血及輸血、輸液以及術(shù)后可能出現(xiàn)的腹腔或盆腔持續(xù)性出血、復(fù)蘇后的容量超負(fù)荷容易導(dǎo)致PAS患者術(shù)后血流動力學(xué)異常，易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，在PAS患者術(shù)后早期，通常需要在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切監(jiān)測和處理，以確?；颊叩难h(huán)穩(wěn)定。

除術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)保證循環(huán)穩(wěn)定外，PAS患者術(shù)后還可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腎衰竭、肝衰竭、感染、泌尿系統(tǒng)損傷、肺水腫、彌漫性血管內(nèi)凝血等，同時(shí)，一些罕見的并發(fā)癥也不能忽略，例如：Shee-han綜合征。但并非所有PAS患者都出現(xiàn)這些并發(fā)癥，不同的PAS患者術(shù)后可能出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，術(shù)后管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)結(jié)合患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的情況綜合評估，早期識別，對癥處理。