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讓閱讀成為習慣 讓靈魂擁有溫度  主持及點評嘉賓 姜揚醫(yī)師 沈陽腦科醫(yī)院 分享嘉賓 張鑫醫(yī)師 沈陽腦科醫(yī)院 病情簡介 趙XX ，男 ， 67歲，右利手，初中文化。 主訴： 陣發(fā)性全身發(fā)冷豎毛伴記憶力減退1年余，加重半個月。 現(xiàn)病史： 患者1年多前無明顯誘因突然出現(xiàn)陣發(fā)性全身發(fā)冷豎毛，發(fā)作時不能言語，伴面部，嘴有不自主運動，每次持續(xù)幾秒到幾十秒可自行好轉，每天可發(fā)作10-20次不等，伴記憶力減退，以近期記憶力減退為主，常常忘記東西放在哪里，近半個月來上述癥狀加重，發(fā)作次數(shù)可達30余次，發(fā)作時間較前略有延長可達1分鐘，伴頭痛，病來無意識障礙，無飲水嗆咳，無四肢活動不靈，進食尚可，睡眠可，無二便失禁，體重無明顯減輕。 既往史： 有糖尿病病史7-8年，平素口服格華止1片日三次口服，門冬30胰島素20U早晚餐前皮下注射降糖治療 否認高血壓病史，否認心臟病史,否認其他疾病，否認傳染病史 5年前有直腸癌手術史 無輸血史,無食物或藥物過敏史 查體檢查 T：36.5℃， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。 神志清醒，查體合作，言語正常。雙側瞳孔等大正圓，D︽3.0mm，光反應靈敏，眼球各方向運動充分，未見眼震，雙側額紋以及鼻唇溝對稱，伸舌居中，面部感覺正常，張口下頜居中，咽反射( )，頸強陰性，四肢體肌力V級，肌張力正常。腱反射正常。Babinski征(L:-,R:-)。深淺感覺未查及異常。無共濟失調。   大家思考一下： 自主神經性癲癇發(fā)作? 癲癇發(fā)作? 發(fā)作性事件? 發(fā)作間期腦電圖BGa  發(fā)作間期腦電圖（慢波）   發(fā)作期腦電圖  影像檢查（頭MRI）2019-09-06  頭MRI遼寧省健康產業(yè)集團撫礦總院： 1.左海馬旁回病變，考慮非特異性炎癥。 2.腦內多發(fā)慢性腔隙性缺血灶。 3.雙側腦室后角旁脫髓鞘性改變。 4.增強后海馬無強化改變。 影像檢查（頭MRI）T2   DWI T1 頭增強磁共振 智能量表檢測 MMSE量表：27分。 MOCA量表：22分。 ADL量表：23分。 畫鐘測試：4分。 MMSE量表敏感性低，缺乏對認知功能和視空間認知模塊的測量。 MOCA量表敏感度較高，≤26分是異常的。 腰穿檢查結果 血液檢查 入院前影像學相關檢查 肺CT 2019-09-04遼寧省健康產業(yè)集團撫礦總院： 1.肺氣腫，雙肺局限性纖維化及鈣化灶 2.主動脈硬化，冠狀動脈鈣化，心包少量積液， 3.甲狀腺左葉病灶。 腸鏡 2019-09-05遼寧省健康產業(yè)集團撫礦總院： 進鏡達回腸末端，距肛門約4CM可見吻合口，粘膜表面光滑，管腔通暢。 全腹CT 2019-09-04遼寧省健康產業(yè)集團撫礦總院: 1.直腸術后改變，吻合口壁厚 2.脂肪肝，肝內多發(fā)低密度灶，脾大 3.右腎小結石或盂旁鈣化灶5.考慮前列腺增生伴鈣化。 診斷 LGI1腦炎 LGI1腦炎定義 LGI1抗體腦炎是一種反復癲癇發(fā)作，低鈉血癥及認知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性腦炎，影像學檢測病變在顳葉，海馬為多見，檢測腦脊液和血清LGI1抗體陽性并結合臨床表現(xiàn)可診斷。 LGI1腦炎簡介 LGI1的流行病學特點 根據目前僅有的病例報道，LGI1抗體腦炎多見于中老年人，大多數(shù)在50歲至70歲之間。目前發(fā)現(xiàn)此病發(fā)病的最小年齡為14歲，最大為92歲。男性發(fā)病率及年齡高于女性，約占60-70%，起病形式多為亞急性。 根據Sonderen等統(tǒng)計，2015年，在荷蘭人口中，抗LGI1腦炎每年的發(fā)病率為百萬分之0.83。病死率為6-19%，包括那些生前未能診斷和治療的患者。 LGI1的流行病學特點 Neurology. 2016 Oct 4;87(14):1449-1456. Epub 2016 Sep 2. 結果顯示： 荷蘭的年發(fā)病率為0.83 /百萬?？偣?4/38例患有邊緣性腦炎。輕微的局灶性癲癇發(fā)作（66％，自主神經性或認知障礙）和面臂臂肌張力障礙性癲癇發(fā)作（FBDS，47％）主要發(fā)生在記憶障礙發(fā)作之前。在病程后期，63％患有強直陣攣性癲癇發(fā)作。最初的MRI顯示74％的患者海馬T2高強度，后期演變?yōu)轱D葉內側硬化（44％）。80％的人對免疫療法有反應，癲癇發(fā)作早期反應較好，認知恢復緩慢。 在隨訪2年后，大多數(shù)幸存的患者報告了輕度的認知功能障礙和空間定向障礙。在疾病期間，共有86％的患者持續(xù)存在健忘癥。復發(fā)常見（35％），并在初次發(fā)病后長達8年出現(xiàn)。兩年病死率是19％。 LGI1腦炎的特點及臨床表現(xiàn) 多種形式的癇性發(fā)作（短暫性肌陣攣性癲癇等） 面-臂肌張力障礙樣發(fā)作（FDBS） 頑固性低鈉血癥 頭顱MRI提示顳葉受累明顯 血或CSF中LGI1抗體（ ） 自主神經功能異常 快速進展的可治愈性癡呆 LawnND,MayoCoinProc,2003,78(11):1363-1368 自身免疫性腦炎的診斷標準 一、可能的自身免疫性腦炎的診斷標準 以下三個方面都符合時診斷成立 1.亞急性起?。ㄑ杆龠M展少于3個月）工作記憶缺陷（長期或短期丟失），意識狀態(tài)改變。 2.意識狀態(tài)改變定義為：意識能級升高或降低，昏睡，性格改變，或精神癥狀。 ①發(fā)現(xiàn)新的中樞神經系統(tǒng)感染病灶 ②無法解釋的癲癇 ③腦脊液細胞數(shù)增多（白細胞計數(shù)超過5/mm3） ④腦磁共振T2液體衰減反轉恢復序列高信號，高度局限于一側或兩側顳葉(邊緣腦炎)或多發(fā)性病灶，包括腦白質，灰質，或都有髓鞘脫失，炎癥反應。 3.合理排除其他疾病。 二、自身免疫性邊緣性腦炎確診標準 以下四項均符合可診斷 如果不符合第一項標準，確診只能通過細胞表面抗體檢測，樹突，或onconeural蛋白檢測。 1.亞急性起?。ㄑ杆龠M展少于3個月）工作記憶缺陷、癲癇、或邊緣系統(tǒng)相關的精神癥狀。 2.大腦雙側異常，MRI T2液體衰減反轉恢復序列高度局限于內側顳葉。 脫氧葡萄糖(18F-FDG) PET可用于實現(xiàn)標準。過去5年的研究顯示，18F-FDG-PET 成像在表現(xiàn)正常的內側顳葉的葡萄糖攝取比MRI的敏感性高。 3.至少滿足一項： ①腦脊液細胞增多（白細胞計數(shù)超過5/mm3） ②EEG提示癲癇和顳葉內側慢波活動。 4.合理排除其他疾病。 三、自身抗體陰性但可能的自身免疫性腦炎的標準 滿足全部以下4個標準可診斷 1.急性病程（少于3個月），工作記憶缺失（長期或短期記憶丟失），意識狀態(tài)改變，或精神癥狀 2.排除其他自身免疫性腦炎的典型癥狀（如，典型的邊緣腦炎,Bickerstaff腦干腦炎、急性播散性腦脊髓炎） 3.血清和腦脊液中缺乏良好特征性的神經元抗體，至少符合以下兩項標準： MRI異常，提示自身免疫性腦炎 一些遺傳的線粒體疾病和代謝紊亂可出現(xiàn)MRI對稱性或不對稱異常，且腦脊液炎性改變與自身免疫性疾病相似。 腦脊液細胞數(shù)增多或出現(xiàn)腦脊液特異性寡克隆抗體或腦脊液IgG指數(shù)升高，或兩者都有。 腦活檢顯示炎性浸潤并排除其他疾病(如腫瘤) 4.合理排除其他疾病。 （一）診斷條件 包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實驗與排除其他病因4個方面。 1．臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起?。?lt;3個月），具備以下1個或者多個神經與精神癥狀或者臨床綜合征。 （1）邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3個癥狀中的1個或者多個。 （2）腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。 （3）基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。 （4）精神障礙，且精神心理?？普J為不符合非器質疾病。 2．輔助檢查：具有以下1個或者多個的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關腫瘤。 （1）腦脊液異常：腦脊液白細胞增多（>5×106/L）；或者腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎癥；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。 （2）神經影像學或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號，單側或者雙側，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號（除外非特異性白質改變和卒中）；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質和（或）基底節(jié)的高代謝；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外），或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。 （3）與AE相關的特定類型的腫瘤，例如邊緣性腦炎合并小細胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤。 3．確診實驗 抗神經元表面抗原的自身抗體陽性。抗體檢測主要采用間接免疫熒光法（IIF）。根據抗原底物分為基于細胞底物的實驗（CBA）與基于組織底物的實驗（TBA）兩種。CBA采用表達神經元細胞表面抗原的轉染細胞，TBA采用動物的腦組織切片為抗原底物。CBA具有較高的特異度和敏感度。應盡量對患者的配對的腦脊液與血清標本進行檢測，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10。 4．合理地排除其他病因（參考本共識的鑒別診斷部分）。 2017年2月《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》 （二）診斷標準 包括可能的AE與確診的AE。 可能的AE：符合上述診斷條件中的第1、第2與第4條。 確診的AE：符合上述診斷條件中的第1～4條。 推薦意見：AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經影像學和腦電圖檢查等結果，抗神經元抗體陽性是確診的主要依據。 鑒別診斷 治療 醋酸潑尼松60毫克日一次口服，每2周減量5毫克，建議口服6個月（同時服用泮托拉唑，氯化鉀片，鈣片） AEDS: OXC（奧卡西平） 0.3 Bid Po VPA（丙戊酸鈉） 0.5 Bid Po 隨訪 出院后20天隨訪，患者只有1-2次類似短暫發(fā)作幾秒鐘好轉。自覺記憶力較前略有好轉。 LGI1血清和腦脊液陽性的診斷價值？（CSF sensitivity100%,serum92%） LGI1與腫瘤的關系？ 該例LGI1與直腸癌可能有聯(lián)系嗎？如何佐證？ 低鈉血癥和奧卡西平的應用？ 自免腦AEDs療程？ LGI1抗癲癇藥的選擇和療效？ 招募75名患者（39名患者年齡<16歲，男/女= 39/36）進行隨訪，其中包括67例抗NMDAR腦炎，4例抗GABABR腦炎，2例電壓門控性鉀通道腦炎并存2例抗體。 在34例抗NMDAR腦炎患者中從AED退出治療后，在1年的隨訪期間，僅報告了5.8％的復發(fā)。 15例患者（14例抗NMDAR腦炎和1例抗CASPR2腦炎）出現(xiàn)癲癇發(fā)作緩解沒有任何AED。 75%的抗GABABR抗體患者發(fā)生難治性癲癇。 導致難治性癲癇和癲癇復發(fā)的因素包括癲癇持續(xù)狀態(tài)（P = 0.004）和皮質異常（P ＝ 0.028）。 AE患者的癲癇發(fā)作緩解率較高，長期使用AED可能對于控制癲癇發(fā)作沒有必要。 抗NMDAR腦炎的年輕患者的癲癇發(fā)作表現(xiàn)為自限性。 抗GABABR抗體腦炎，出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)和皮質異常更可能發(fā)生難治性癲癇或癲癇復發(fā)。 預后 在研究中，有72名患者（83.7％）的抗NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受體）抗體陽性；抗GABABR（γ-氨基丁酸受體-A）5例（6％）；抗LGI1（富含亮氨酸，神經膠質瘤滅活1例）的4例患者（4.7％）；3例（3.5％）抗Caspr2（接觸素相關蛋白樣2）患者（1例抗LGI1和抗Caspr2抗體均為陽性）；以及3例（3.5％）的神經腫瘤抗體。在86例中 被診斷患有自身免疫性腦炎的患者中，有50％出現(xiàn)了急性疾病發(fā)作（≤2周）。最常見的誘發(fā)因素是發(fā)燒或感冒（17/86，19.8％）。 主要臨床癥狀包括：精神障礙（82.5％），癲癇癥（60.5％），植物神經功能障礙（58.1％），睡眠障礙（45.3％），意識障礙（45.3％）和言語障礙（46.5％） 。 在ICU入院率與CSF或血清抗體評分之間未發(fā)現(xiàn)顯著相關性。但是，抗NMDAR的患者的CSF抗體評分（ ）相比，（ ）和（ ）的CSF抗體評分與住院時間更長（p <0.05）和較高的CSF WBC計數(shù)有關（p <0.05）。 一名56歲男子發(fā)燒三周和記憶力下降兩周，尤其是順行性失憶癥。初步神經系統(tǒng)檢查顯示快速進行性認知障礙。（MMSE）和（MoCA）為19/30和15/30。沒有發(fā)生癲癇發(fā)作在疾病過程中。 腦脊液（CSF）輕度升高細胞（19 / uL，）和葡萄糖（5.39 mmol / L），氯化物低（113.5 mmol / L）。 血清鈉離子為126.1 mmol / L（↓） LGI1-抗體在血清和腦脊液中均為陽性（ ）。 腦電圖正常。 顱磁共振圖像（MRI）顯示雙側高信號海馬對T2加權液體衰減反轉恢復（圖1a）和擴散加權成像（圖1b）序列。十二天后，重復MRI顯示一些異常的高信號，特別是在左側海馬體（圖1c，d） 他被診斷出患有抗LGI1 AE，并接受了甲潑尼龍和IVIG的治療，隨后口服潑尼松治療了六個月。 入院十五天后，他明顯康復并因輕度記憶障礙而出院。 在隨訪的30天中，他的癥狀通過免疫調節(jié)得以完全緩解。MMSE 30/30使認知功能恢復正常。 Li et al. BMC Neurology (2019) 19:19 https:///10.1186/s12883-019-1251-4 Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Psychiatry Volume 2015, Article ID 273192, 5 pages http://dx./10.1155/2015/273192 案例描述了一名20歲的特納綜合癥患者，她有一種具有認知功能障礙的耐藥快速循環(huán)雙向情感障礙。她被診斷出患有抗AMPA受體腦炎。 姜揚醫(yī)師總結與分析 邊緣葉腦炎（LE） LE最初被認為是一種以迅速進展的精神錯亂、癲癇發(fā)作、短時記憶喪失為特點的副腫瘤綜合征。 LE患者伴VGKC抗體陽性，很少與腫瘤有關, 因免疫治療有效, 同時伴抗體滴度下降, 故抗體可能為其病因。 LE是一種相對常見的自身免疫性疾病, 常與腫瘤無關, 它有多種臨床和免疫學變異型, 且免疫治療有效。 VincentA,et al.Brain, 2004,127(3): 701-712. DalmauJ,et al.Clin North Am, 2006, 20(6):1319-1335. 急性或亞急性起病 短期記憶障礙 常伴有癲癇發(fā)作 精神癥狀 人格改變 LGI1腦炎 多種形式的癇性發(fā)作（短暫性肌陣攣性癲癇等） 面-臂肌張力障礙樣發(fā)作（FDBS） 頑固性低鈉血癥。 頭顱MRI提示顳葉受累明顯 血或CSF中LGI1抗體（ ） 自主神經功能異常 快速進展的可治愈性癡呆 LawnND,MayoCoinProc,2003,78(11):1363-1368. 面-臂肌張力障礙樣發(fā)作（FDBS） 短暫發(fā)作(<3 S) 頻發(fā)的同側面部及肢體的肌張力障礙樣發(fā)作 雙側受累，但每次均為偏側發(fā)作 平均50次/天 聽力及情感刺激均可誘發(fā) 睡眠可有發(fā)作 目前爭議FDBS為癇樣發(fā)作or肌張力障礙？ Irani SR et al.Ann Neurol，2011,69:892-900． LGI1抗體 LGI1是一種分泌蛋白質 癲癇相關蛋白作用 跨膜蛋白復合物誘發(fā)癲癇 基礎實驗小鼠LGI1，ADAM22，ADAM23，Kv1敲除，可見嚴重癲癇發(fā)作，早期死亡 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 治療及預后 LGI1腦炎非特異性特征： LGI1腦炎特異性特征： FDBS 66.6% 低鈉血癥 73.3% 血LGI1抗體 100% CSF LGI1抗體 93.3% LE與病毒性腦炎鑒別點 病毒感染臨床表現(xiàn)： 高熱 惡心嘔吐 病原學檢測 特異性自免抗體檢測 LGI1腦炎與其他邊緣葉腦炎鑒別點 GABA（B）R腦炎：癲癇主要癥狀，意識及認知障礙少見 NMDA腦炎：口面舌不自主運動 主要依靠特異性抗體檢測 |
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