【原】憤悱百問 5，切磋：大青龍湯兩條。

昵稱80236153 2022-07-27 發(fā)布于四川

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#憤悱百問#

5，切磋：大青龍湯兩條。

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提問者sy為西醫(yī)博士、中醫(yī)臨床實踐者，目前以中醫(yī)療法于德國執(zhí)業(yè)行醫(yī)。“z答”為我的答語。下文直錄自其與我兩次微信交流之記錄，雖醫(yī)理漸推漸深，而體例難免失嚴，讀者包涵。

本公眾號的關注者除了一般病人之外，也有（中西）醫(yī)界同道、中醫(yī)學者、中醫(yī)愛好者、中國文化愛好者，所以除了有一定質量的中醫(yī)科普文章、相關中國文化的文章外，時不時也推送一些偏向于學術內容的文字；故，有看不懂的不要緊，言辭曲泛，理境漸闊，會心存意，恕已有獲。

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20180208Thu.

sy問：

《傷寒論》三十八條：太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

太陽中風脈本應為浮緊，在此為何說中風？查了，都說是筆誤，感覺又不像，因為

感覺大青龍湯說的是中風和傷寒合病證，太陽中風與這時又脈浮緊的關聯(lián)。。感覺大青龍湯證里應該是既有緩脈又有緊脈

而且三十九條正好反之，筆誤可以排除。這病機不知你怎么看？

三十八和三十九條要合起來讀，比較著讀，我更趨向于三十八條是先中風后有感傷寒，故表現(xiàn)為脈浮緊；而三十九條正反之。其表現(xiàn)的癥狀各有不同，但都個用大青龍湯解之

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z答：肯定不是錯簡、筆誤。

你提的問題，涉及到《傷寒論》研究比較深入的兩個問題：第一就是本論中，“中風”、“傷寒”的多重意義；第二，就是“中風”、“傷寒”互見、互變的問題。

38“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”

這一條的實質是太陽傷寒，基本點是邪氣閉郁非常重的太陽病，脈浮緊甚、發(fā)熱甚、惡寒甚、身疼痛甚；但是這種強烈的閉郁之中有開泄的一面，“太陽中風”的“中風”二字實際上是指“微微有汗出”，但是這個汗出非常微、少；既然閉郁重，那么按照一般處理，就用了麻黃湯類發(fā)散祛邪，而后果卻出現(xiàn)“不汗出而煩躁”，這個“不汗出”不是說一點汗都沒有，而是這個汗出與之前的微微汗出大體相當，不能達到汗出邪散的“暢汗”的目的；既然如此，就用加大發(fā)散能力的大青龍湯去治療（與麻黃湯相比較，關鍵就是倍麻黃，加石膏）。

所以這一條，翻譯一下可以說是“太陽病閉郁非常嚴重，見到脈浮緊，發(fā)熱甚、惡寒甚、身疼痛甚，而微微有汗出，用了麻黃湯，卻沒有能達到汗出病退的目的，汗量沒有明顯增加，反而出現(xiàn)煩躁等等癥狀，這個時候就要考慮加大發(fā)散力量的方式去處理，用大青龍湯。”

后面“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”這種“脈微弱”可以是真正的微脈、弱脈，也可以是比前面“太陽中風脈浮緊”這種很緊、很盛、擺動很大的緊脈稍微緩和一點的緊脈，無論哪種脈，這個尾巴都是正虛/陽虛傷寒，都是與前面閉郁很甚的“太陽中風脈浮緊”這種閉郁為主略見開泄的傷寒作鑒別診斷，省略了“發(fā)熱”（或者發(fā)不起來熱）、“身疼痛”，這種陽虛傷寒又呈現(xiàn)一種開泄的狀態(tài)。

所以這一條就涉及到，中風、傷寒在《傷寒論》中有多意，但根本意義是閉郁與開泄對舉；也涉及到中風、傷寒不是完全割裂開，而是可以“互見”（中風之中見傷寒，傷寒之中見中風，即閉郁之中有開泄，開泄之中有閉郁），甚至中風傷寒“互變”（傷寒轉變?yōu)橹酗L、中風轉變?yōu)閭?/span>

這里再引申向一個更深入的問題，《傷寒論》所談論的癥狀，第一是癥狀本身；但更是癥狀背后所指，即病機，比如這里的汗出與不汗出，身痛與身重，實質上是在提示表閉的程度、層次，所以癥狀不能看得太死，要看他的精神實質，依指見月、因權顯實。

39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”

這一條的“傷寒”一是指癥狀特點無汗，更是指病理狀態(tài)：閉郁。但是這種閉郁與上條閉起來顯得“寬”——閉郁的程度雖重但是“層面”更“寬”，所以就不是出現(xiàn)身疼痛，而是出現(xiàn)“身重”，所以脈不是浮緊，而是浮緩。這個浮緩不等于太陽中風桂枝湯證的脈浮緩，這個浮緩的含義是比起很甚的緊脈來要緩和一些，但還是在緊脈的范圍內。

“乍有輕時”，一是與身重連看，說明這個閉郁雖然寬、重，但是隨著陽氣的升降出入，氣機還能夠松動、流轉，所以不至于邪氣太盛、閉郁太甚而悶絕至于死，就是說“乍有輕時”就是還有生機；“乍有輕時”還可以與“無少陰證者”連看，作鑒別診斷：少陰證的身重、神疲憊、但欲寐等等，也可以表現(xiàn)得很嚴重，這個是因虛而致，可能就表現(xiàn)出一種持續(xù)性的“身重、神疲憊、但欲寐”，而因為正氣閉郁，邪氣盛實而出現(xiàn)的身重、神疲、但欲寐就是間斷性的，時輕時重的。當然，后一種說法更值得商榷，我只是作一個意向性的說明，理解到它的主要精神是鑒別診斷，虛也可以出現(xiàn)這種身重、神疲、但欲寐的情況就可以了。

“大青龍湯發(fā)之”，語氣雖鄭重、肯切，也有孤注一擲，甚或無奈之感。也就是說“主之”者，尚能與謀，“發(fā)之”者，或不能挽：大青龍湯是《傷寒論》給出的發(fā)表最強的處方結構，超過這個結構，就很難再挽回，君當見古籍中有外感邪氣太甚，正氣雖不虛，用了麻黃重劑，但無奈汗也發(fā)不出來，或于日內、或數(shù)日見悶絕至死之記載。

以上。

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20180209Fri.

sy問：讀了幾遍后，我提下面的幾個問題，以便確認我把上面你說的內容正確理解了[Salute]

1）你說的中風、傷寒可以并存的，38、39條說的就是這種狀況，我理解對了嗎？

38條的情況是：中風（開泄）和傷寒（閉郁）并舉中，傷寒（閉郁）更重，而這時的閉郁已經不能用麻黃湯解除了，汗發(fā)不夠，寒邪于表不解，陽氣閉郁不伸，進而化熱，擾心神，故而生煩。故只有用發(fā)力最強的大青龍湯解之：麻黃加倍

我理解對了嗎？

如果理解對的，那我可不可以理解大青龍湯實際是麻黃湯和桂枝湯的合方呢？不過去了白芍（因為它的性收斂）、加了石膏（因為它的解里熱）

2）“若脈微弱，汗出惡寒者，不可服”，同意是種陽虛的傷寒[握手][握手]?？梢赃@樣理解嗎：本是少陰病又加了傷寒？想問曾兄會開什么出什么方解之呢？“麻杏甘石湯“不知如何？

3）39條，你指的與38條相比“閉郁的*寬*是什么意思呢？沒大明白。。

你說39條是比38條脈的緊的程度更和緩（而非中風的脈象），這個“寬”是不是指的是脈象上更“寬”之意？

如果說39條的“脈浮緩”不是中風之脈浮緩之脈的話，我就有點轉不出來了，問：39條這種狀況，在什么時候會出現(xiàn)呢？它與38條有邏輯上的關系嗎？或說類比的關系嗎？

實在不好意思，也不知問得明白不[Salute][Salute]

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20180210Sat.

z答：我回答的標號沒有按照你提問的編號來，但是基本上是順應了你提問行文的順序，略有枝節(jié)擴展，請耐心看。

1，通讀你20180209的回復，看得出，你講的“中風、傷寒可以并存的”、“中風（開泄）和傷寒（閉郁）并舉”，與我講的“中風傷寒互見”，可能有微妙的差異：“并存”、“并舉”，則還是兩個比較“獨立”的兩個問題、狀態(tài)，側重于從已經規(guī)定好的思維模式、名詞術語結構去理解；

而“互見”，的實質卻傾向于從“中風”、“傷寒”這種分類、模式、模型、規(guī)定之中去探求一些本質性的問題，比如什么是邪氣（邪氣的實質），什么是正氣，邪氣怎樣傷人（包括正氣的層次，邪氣傷人的層次、程度、方式，正邪斗爭的趨向性以及病機轉化等等問題）。

不是我故作叼專之態(tài)，請體會。

2，38條的基本點是強烈閉郁之中略略有開瀉，《傷寒》本論中，閉郁對應的名詞術語就是“傷寒”，開瀉對應的名詞術語就是“中風”，從這個角度講，38條病機特點就是“傷寒”為主，“中風”略見而為次，所以說可以講是“傷寒”又見“中風”，即是說閉郁之中有開瀉的一面，也就是“中風傷寒互見”的一種類型。

而39條的基本點是閉郁，沒有顯示出開瀉的特點。這個閉郁不是“窒郁”，不是“塞得滿滿的”，而略略有能夠“松動流轉”的跡象（“乍有輕時”），但這個“松動流轉”不是開瀉，那么就不符合“中風”的特點，所以39條這一條只有閉郁（傷寒），沒有開瀉（中風），不是“中風傷寒互見”的類型。

所以你的理解不準確，似乎在追求一種對偶、平衡的感覺，而沒有深入下去，還在名詞術語概念上打轉，沒有深入到這些問題的本質上來。

3，在一般層次，中醫(yī)愛好者講，講“大青龍湯是麻黃湯跟桂枝湯的合方”是可以接受的。但，深入一點，從中醫(yī)學者、傷寒論研究者的角度來看，這種說法就不準確、毛刺多、基本立足點模糊。

我明白你的意思，當然，“桂枝湯”、“麻黃湯”所代表的法度、作用機理、力量強弱是完全不同的兩個處方，“麻黃湯、桂枝湯合方”也不僅僅是兩個處方加起來用，他們之間有一定的協(xié)同作用、加強作用，但是這種說法是模糊的。

首先要明白，麻黃、桂枝在同一個處方中出現(xiàn)，可以稱為“麻黃桂枝同用”，而不當稱為“麻黃湯、桂枝湯合方”。

因為，單說麻黃、桂枝，它是具體藥物，單論藥物，就是分析處方中各個“要素”之間的關系；而如果講某湯與某湯合方，就是講“法度”之間的關系；“要素”跟“法度”當然沒有鴻溝，而且“法度”的具體體現(xiàn)、具體實施也表現(xiàn)在處方“要素”的有機組合上，但是把“要素”與“法度”裹挾在一起來談，就不是嚴肅、縝密的討論，就有可能越說越歪。

（這個也是傳統(tǒng)中醫(yī)學文獻資料整理、理論討論時需要特別注意的問題，開始大家好像還是在講同一個事，討論著討論著，大家都走偏了，焦點就不在一起了，成了雞同鴨講，各說各話。這也是現(xiàn)代傷寒論研究、中醫(yī)學界應該注意大力建設的問題：建立縝密且符合歷史源流的名詞術語體系、提高學者素質、倡導名詞術語規(guī)范化使用。君子存心。）

麻黃與桂枝有多種組合方式，比如本論中，桂二麻一湯，桂麻各半湯，桂二越一湯，小青龍湯，麻黃湯，大青龍湯，都是麻桂合用，但是（除開其他藥的關系）請注意：麻桂的比例不同；按吾師傅元謀先生的觀點：麻黃桂枝一比一以下的，只能看做是桂枝湯（法度）加麻黃，其目的是加強桂枝湯的發(fā)散力，這一類處方不能看做就是麻黃湯，原則上還是屬于桂枝湯類方；麻黃桂枝一比一的是小青龍湯的“格調”（法度）；麻黃桂枝三比二的，構成麻桂“相需”關系，即麻黃湯麻黃桂枝的比例關系，這個比例關系才是麻黃湯的核心；麻黃桂枝六比二的，即是大青龍湯麻桂比例關系。

強調一下，麻桂比三比二的才是麻黃湯的“格調”（法度），麻桂比六比二的才是大青龍“格調”（法度）。

我想這樣講也就大概回答清楚了你說的“大青龍湯是麻黃湯跟桂枝湯的合方”這句話：拆開來落實到的具體問題、核心問題、關鍵問題。

另外，你講到芍藥收斂、石膏清熱。

芍藥非“酸收”而為“苦平”，此為不刊之論（秦漢古本草如《本經》即曰苦平，宋以后酸收之論起，至清始反思、踐察），近代傷寒論研究多有檢點，請自查。

（最簡單的就是你拿一片芍藥嚼來吃，看什么味占主導，當然這個“味道”不是完全是中醫(yī)學里面講的“氣味”，但能從一個方面讓你理解芍藥至少不以酸味為主。）

芍藥在桂枝湯里的主要作用是通行營氣（次要作用是化生營氣）。至于為什么大青龍湯不用芍藥，其理由就是：大青龍湯證所針對的病理關鍵是衛(wèi)氣閉郁較重，而營氣通行不利是次要環(huán)節(jié)，是在衛(wèi)氣閉郁較重的狀態(tài)下派生出來的環(huán)節(jié)；此時，衛(wèi)氣閉郁重、極、急，立法處方著重就要處理這個問題，衛(wèi)氣閉郁得解，營氣自然恢復通行，不需要專門去通行營氣。

或問：加上芍藥通行營氣不是更好嗎？答：重證、急證更要專注關鍵環(huán)節(jié)，立法處方面要收得更窄，更精，更專，藥味要更少，這是仲景處理問題的“風范”，也是仲景示范的辨證論治體系的重要原則。在大青龍湯證中，多加一味芍藥，實際上就分散了桂枝幫助麻黃開表的力量，反入歧路亡羊之途，君子當慎。

大青龍湯中的石膏，一般可以理解為清熱。但更準確的說法是（吾師傅元謀先生語）：“防止化熱”；我的觀點是（對“防止化熱”的注腳），在這里用石膏，不是熱不熱的關系，熱、煩躁是從癥狀上提示我們，大青龍湯證的閉郁由在表的閉郁，病勢逐漸入里，這種閉郁逐漸深入，影響層次更深，請以溫病學所講“逆?zhèn)餍陌?/span>”喻之，加石膏實際上更重要的是“兼顧”這個問題：心肺貫連，表郁迫肺，肺窘攻心；所以加石膏是次要的問題，它有幫助解表的作用，有截斷病勢的作用，但這些都是次要作用；整個病的出路、關鍵還是在麻桂猛力開表（注意：傅老講的“防止化熱”的“熱字”和一般講的石膏清熱的“熱”字是不同的，傅老講的“熱”字更有“閉郁”的意思在）。

4，“若脈微弱，汗出風者，不可服”若理解為“少陰病又加了傷寒”，言下之意，就是把少陰病、傷寒病看作兩個病，或者說把傷寒病看作只是太陽病，或者說潛意識認為只是太陽病才有傷寒，恕我直言，我認為，這些觀點都不對。六經皆有傷寒、六經皆有中風，把傷寒、中風只看做是太陽病的兩個類型是不對的。這又回到了中風、傷寒的多重含義問題，請體會。

“若脈微弱，汗出惡風者，不可服”的類型當歸為少陰傷寒一類，少陰是定位，傷寒是定性；因為我體會這個癥候突出的特點是閉郁，雖然也有汗出，但是這個汗出絕不是蒸蒸汗出、漐漐汗出，而是陽虛脫漏之汗出；也就是說這也是一個閉郁與開泄同見的類型，且這個閉郁是偏里，正氣閉郁、凝滯于內，而失守、渙散于外呈現(xiàn)的狀況；這就與大青龍湯證在表大面積閉郁，小面積開泄，雖然都是閉郁與開泄同見的類型，而實際的病理狀況不同。

其處理方式，按照《傷寒論》表里先后治療原則，在表里都有問題又都不太重急的情況下，優(yōu)先考慮先處理在里的問題，而不是考慮在表的問題；選方，從原書的處方范圍來看，可以考慮借用桂枝附子湯、白術附子湯一類。如果你考慮用麻杏石甘湯，是只認為表有閉郁，里不虛，選方就沒有站住你認同的少陰傷寒的立場，從而很有可能從漏汗發(fā)展成脫汗，惡風變成惡寒，甚至導致亡陽。

5，“寬”不是指脈寬大，而是指“表閉的面積寬”，上文也提到了，請體會。當然這也是一種比喻的說法，依指見月。

6，39條與38條有邏輯關系。

共同特點是表閉非常嚴重，38條閉郁之中有開瀉，39條純閉郁，但氣機本身沒堵死，略略能松動，以此見生機，所以38條給你講“大青龍湯主之”似乎是游刃而有余，但39條語氣卻略沉，不無孤注一擲地說“大青龍湯發(fā)之”；另外，“大青龍湯發(fā)之”的孤注一擲也體現(xiàn)了這種用法是急救，你看麻黃六兩（漢代六兩相當于現(xiàn)在90克，用90克麻黃去開表的病你想想是什么概念）先攻表，暫不計成本與代價，表不開必死，表得攻開，正氣雖然會大傷，但是這個時候也就好辦一些，該扶正扶正就是了了。38條與39條閉郁雖然都是閉郁非常嚴重，但是兩者相較而言，38條閉郁更偏表一些，39條閉郁更偏里一些，38條的閉郁的程度總體上來講比39條輕一些，也就是邪氣輕一些；38條閉郁之中見到的開泄，與39條閉郁之中的氣機略略松動也可以聯(lián)系起來，都是閉郁之中略見“流轉”，但是開泄不等于氣機松動，開泄就可以等于“中風”，但是閉郁之中的氣機流轉不等于“中風”；以上是他們的內在邏輯聯(lián)系。