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橈骨遠端骨折非常常見，約占全身骨折1/6。是臨床上最常見的骨折之一。治療的主要目的是重建橈骨遠端解剖結構，包括恢復橈骨高度、整復關節(jié)面臺階或分離、恢復掌傾角和尺偏角、維持腕關節(jié)穩(wěn)定等，從而盡可能恢復腕關節(jié)的功能。對于橈骨遠端骨折的治療目前尚無足夠的臨床證據(jù)證明哪種方法最佳，不同骨折類型存在不同治療方案。 橈骨遠端骨折的治療 對功能的需求： 1.保守治療OR手術治療 隨著解剖、力學、材料、新的內固定物的出現(xiàn)，最主要是患者對功能的要求不斷進步，現(xiàn)在有一種橈骨遠端骨折從保守的趨勢到手術治療轉化的特點。當然，這不是說所有的橈骨遠端骨折都需要手術，一大部分人通過保守治療，有一部分需要通過手術治療來改善功能，提高生活質量。 另外，病人對功能的要求是非常重要的因素，對醫(yī)生的治療決策有很大影響。比如老年人退休后對于功能沒有特殊要求，即使骨折移位很明顯，但患者只要求無痛的、對日常生活沒有影響的、可以活動的腕關節(jié)，這樣的患者可以通過保守治療來達到。 如果患者是做技術工作，或者是白領，需要經(jīng)常用到手、鼠標，這時候需要一個良好的可以自由活動的無痛的腕關節(jié)，盡可能早的恢復功能，在這樣的情況下，尤其是骨折移位明顯、關節(jié)面受累的情況下，保守治療并不是最佳選擇。 、 2.治療方式的選擇： 1）患者因素
2）醫(yī)生干預
3.治療方案： 1）保守：
2）手術：
保守治療 閉合復位或者石膏、夾板、外固定，對于所有的患者來說都是有意義的，哪怕是移位非常明顯、關節(jié)面已經(jīng)劈裂、塌陷的患者，用常規(guī)人的觀念，這種病人手法復位不可能達到良好的治療效果。但我們還是需要給患者一個手法復位，原因就是手法復位可以快速緩解患者的疼痛，讓移位的骨塊基本恢復到相對正常的位置，為下一步治療提供良好的條件。 1.手法復位： 手法復位之后有石膏、外固定夾板，每種方式都有其優(yōu)點，石膏是目前最常應用的，可以起到很好的塑形作用，而且現(xiàn)在的高分子石膏可以很好的貼附皮膚，同時可以減少刺激感。而小夾板應用非常方便，對于移位明顯的骨折，通過不跨關節(jié)的固定可以起到早期的輔助，減少患者的疼痛，利于觀察患肢末梢血運。 2.石膏： 1）短臂-長臂：效果相似 對于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，有些學者認為長臂石膏可以起到良好的效果，但最新文獻顯示，不管是長臂石膏還是短臂石膏，治療橈骨遠端骨折的療效是相似的。因此，為了不增加患者的不適或痛苦，沒有必要對患者進行長臂石膏固定。 關于石膏固定的位置，有些人認為旋前，有些認為應該中立，這其實應該是根據(jù)骨折移位的類型和方向來決定的。 2）Colles: 避免極度屈尺偏位 Colles骨折即橈骨遠端向背側移位的骨折，而且是橈骨骨折中占比最高、最常見的骨折，這跟大多數(shù)人跌倒時伸手姿勢有關。所以，為了糾正向背側移位、向尺側移位，需要掌屈尺偏，在復位時采取牽引、掌屈尺偏來糾正橈骨遠端短縮和側方移位，固定時不能因為要維持骨折的穩(wěn)定而采取極度掌屈尺偏位，因為這對腕管內正中神經(jīng)的卡壓有一定的副作用。 再移位率高: ? 6w 有文獻證實橈骨遠端骨折再移位的發(fā)生風險很高，有人統(tǒng)計，接近1/2的骨折在6周內發(fā)生移位，這個比例相當高。有時你認為很穩(wěn)定的骨折，只采用石膏固定，但到6周后仍有移位的發(fā)生。 3.手術指征：
此標準是臨床上大多數(shù)學者所接受、認同的，橈骨遠端骨折患者來院后，有上述傾向，通過手法復位、石膏臨時固定后，發(fā)現(xiàn)仍然沒有達到理想的標準，這時候就需跟患者商量需要進一步手術干預，來達到更好的復位。 是否穩(wěn)定？ 如果是初始骨折的患者來院，發(fā)現(xiàn)患者的骨折很嚴重，經(jīng)過閉合復位、石膏外固定得到很好的復位，這時候如何判斷復位后是否穩(wěn)定呢？也就是說復位后發(fā)生再移位的風險有多高？ 骨折不穩(wěn)定的因素： 危險因素≥3個 (1) 初始背側成角 > 20° (2) 背側干骺粉碎 (3) 關節(jié)內骨折 (4) 合并尺骨莖突 (5) 年齡 >60 y （Lafontaine M, et al Stability assessment of distal radius fractures. Injury 1989） 此時需要明確的跟患者溝通，雖然經(jīng)過前期的保守治療取得了初步滿意的效果，但發(fā)生再移位的風險非常高，建議患者采取進一步的外科干預。
（Tahririan MA etal. J Res Med Sci 2013） 以上都是學者們根據(jù)不同的研究結果得出的結論，大家不需要記住這些死的教條，但是需要知道：在初始移位比較嚴重，存在干骺端粉碎骨折沒有支撐、患者年齡比較大、骨質疏松的情況下，發(fā)生骨折再移位的風險比較高，治療時需謹慎。 手術治療
1.閉合復位 + 克氏針： 優(yōu)點：簡單、損傷小，患者易接受，無需二次手術 缺點：
2.閉合復位 + 特殊空心螺紋釘： 指征:
3.閉合復位 + 外固定架(+克氏針)： 跨關節(jié)：
不跨關節(jié)：
4.ORIF： 入路: 掌側 V 背側 V 聯(lián)合? 內固定:
掌側： 病例為掌側緣剪切骨折，通過切開復位內固定，取得了比較好的療效。 背側： 病例為向背側移位，關節(jié)面出現(xiàn)了明顯塌陷，通過背側入路，用鈦鋼板固定，取得了良好的治療效果。 5.三柱理論：這是必須知道且對治療有意義的理論 混合固定(Plate+EF) 6.掌側緣極遠端 Fx：非常容易發(fā)生再移位，如若沒有很好的固定，則很難達到所需要的理想的內固定。
尺骨莖突fx：
關于橈骨遠端是否需要骨加強? 自體 V 異體 V 人工合成 結構 v 充填 可注射骨水泥
沒有可靠的證據(jù)支持或反對植骨……大家可以根據(jù)自己在臨床手術時遇到的實際情況進行選擇。 來源：本文為好醫(yī)術作者原創(chuàng)整理自李海豐教授《橈骨遠端骨折診療技術專題課程》課件！ |
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