【128】問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。

【129】何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治。

陳修園：問(wèn)曰：吾聞太陽(yáng)主開(kāi)，病竟有不能出入內(nèi)外，而固結(jié)于胸為結(jié)胸；少陰主樞，竟不能樞轉(zhuǎn)出入，而固結(jié)于臟為有臟結(jié)，其病狀何如？答曰：結(jié)有正有邪，太陽(yáng)之正氣與邪氣共結(jié)于胸膈有形之間，故按之則痛。寸以候外，太陽(yáng)住皮毛，故寸脈??；關(guān)以候中，病氣結(jié)于胸中，故關(guān)脈沉，此名曰結(jié)胸也。

張錢(qián)塘云：此章論結(jié)胸、臟結(jié)、痞氣之證，直至病脅素有痞證方止。其中有經(jīng)氣之分、陰陽(yáng)之異、生死之殊，學(xué)者當(dāng)細(xì)心體會(huì)也。

何謂臟結(jié)？答曰：胸雖不結(jié)，陰邪逆于心下，其外入結(jié)胸之狀，而內(nèi)則發(fā)于少陰，不如結(jié)胸之發(fā)于太陽(yáng)也。上不涉于胸胃，故飲食如故；下干于臟氣，故時(shí)時(shí)下利。寸脈浮，為少陰之神氣浮于外也；關(guān)脈小細(xì)，為少陰之臟氣虛于內(nèi)也；沉緊為少陰之臟結(jié)于內(nèi)也，若此者名曰臟結(jié)。舌為心之外候，其舌上白苔滑者，陰寒甚于下而君火衰于上也，病為難治。

黃元御：結(jié)胸證，不按亦痛，前章膈內(nèi)拒痛，從心下至小腹硬滿(mǎn)而痛，心下不按亦痛也，此曰按之痛者，按之則痛劇耳。寸脈浮者，膈上有熱也，關(guān)脈沉者，腹中寒也。臟結(jié)，如結(jié)胸狀，病因陰邪逆沖，即太陰之胸下結(jié)硬而上無(wú)熱者也。其脈寸浮關(guān)沉，亦與結(jié)胸?zé)o異，加以脈小細(xì)緊，則陰邪獨(dú)結(jié)而無(wú)陽(yáng)也。關(guān)主中焦，人之衛(wèi)氣，出于下焦，升清陽(yáng)于濁陰者，中焦也，宗氣出于上焦，降濁陰于清陽(yáng)者，中焦也。

今關(guān)脈細(xì)小沉緊，則積寒內(nèi)結(jié)，有陰無(wú)陽(yáng)，是謂死陰，故名臟結(jié)。心竅于舌，白胎滑者，心火敗而肺津凝也。金性收斂，得火以溫之，則霧氣飄灑而不凝，所謂相克而實(shí)相成也?；鹚t肺氣不布，而津液郁濁，膠塞心宮，故舌上胎生?；?，氣滯而津凝也。土燥則津枯而黃澀，金濕則液凝而白滑，寒熱之分也。舌胎白滑，火敗金郁，是以難治。

劉世禎：此設(shè)問(wèn)辨結(jié)胸、藏結(jié)之證，因以示病有外感、內(nèi)傷之分。曰病有結(jié)胸、藏結(jié)者，知二者病名，皆沿古說(shuō)。結(jié)胸者，邪由外致，有形結(jié)聚于胸腹之郭，其變多為有余；藏結(jié)者，病自?xún)?nèi)生，榮衛(wèi)痺著于經(jīng)合之界，其變多為不足。茲首問(wèn)其狀何如，乃答曰但舉按之痛之病情與寸浮關(guān)沉之脈象為喻者，蓋以病狀外形，多為共相（如同一發(fā)熱，既有表里之殊；同一痛滿(mǎn)，復(fù)分虛實(shí)之治），內(nèi)傷外感之分，邪正虛實(shí)之辨，惟在審病人苦喜之情（如身大熱反欲近衣，身大寒反不欲近衣之類(lèi)），察脈變效象之故，乃足資以料度，見(jiàn)病知源；若對(duì)斯須，據(jù)證施治，未有不失毫厘謬千里者（如外感內(nèi)傷皆有發(fā)熱之證，攻補(bǔ)誤施，安危立判），此自平脈辨證之例，固不獨(dú)結(jié)胸、藏結(jié)然也。結(jié)胸者，胸腹結(jié)硬而痛，證為邪結(jié)，多由表邪未解，誤下而成，邪重者下之則結(jié)重，邪輕者下之則結(jié)輕，故結(jié)胸證有輕重；復(fù)有熱實(shí)結(jié)胸、寒實(shí)結(jié)胸之辨，所謂熱實(shí)者，由中風(fēng)陽(yáng)盛者下之而成，寒實(shí)者，由傷寒陽(yáng)盛者之下而成，總由氣強(qiáng)邪陷，水熱互結(jié)，津凝氣痺于胸腹膈膜之間。即有寒實(shí)之稱(chēng)，亦由熱氣加入，未有一味寒冷而結(jié)者。邪正相搏，結(jié)塞不通，故按之則痛（按之不痛者為痞），痛而拒按者實(shí)也。寸以候氣而主上焦，結(jié)胸邪由上陷，故其象寸浮而關(guān)沉，寸脈浮者氣強(qiáng)，關(guān)脈沉者邪結(jié)，證為有余，則寸浮者法當(dāng)浮鼓，關(guān)沉者象必沉實(shí)，又可知矣。亦有水寒結(jié)胸，病由體變，治從溫化之例；又有痰飲得心包之熱而成結(jié)，亦與結(jié)胸相似，此必漸漸釀成，非急證也。

藏結(jié)正治之例上已條舉，茲更推演病機(jī)，示脾肺兩藏同結(jié)之變，教學(xué)者以比類(lèi)隅反之法。蓋兩藏同結(jié)之候，或經(jīng)氣相連（如脾肺同屬太陰經(jīng)之例），或子母同病（母病可以累子，子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以勝相傳（如肝藏傳脾之類(lèi)），逆順縱橫，邪緣體異。論以六經(jīng)約病變，故舉太陰手足兩經(jīng)藏結(jié)之例（既標(biāo)藏結(jié)而復(fù)舉經(jīng)氣者，即《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》守經(jīng)隧之義，以五藏之道皆出于經(jīng)隧以行血?dú)?，外感則由絡(luò)及經(jīng)、由經(jīng)入府，內(nèi)傷則由藏泄府，由府出經(jīng)）。師曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)者，以肺司吐納，氣主胸膺；脾司運(yùn)化，氣主大腹。如結(jié)胸狀，指胸腹硬滿(mǎn)而痛（今藏結(jié)而曰如結(jié)胸狀，知二者證治之分，惟在辨病機(jī)外內(nèi)之因，非但據(jù)外狀以為證諦）。肺藏結(jié)當(dāng)胸中閉塞，脾藏結(jié)當(dāng)腹中滿(mǎn)痛，兩藏俱結(jié)，必胸中閉塞而腹?jié)M，故證象結(jié)胸之狀。飲食如故者，胃能消谷也；時(shí)時(shí)下利者，脾不納精也。脾病而胃不病，故能食且復(fù)下利。所以然者，肝脾之氣主升，肺胃之氣主降，脾精上輸于肺則津夜四布，肺氣下通于腎而水道通調(diào)，脾精合肝絡(luò)以上行，肺氣并心脈而下降。脾氣結(jié)則土不防水（脾不納精，令二腸水谷不分），關(guān)閉氣積而濕停（腎為胃關(guān)）；肺氣結(jié)則金不制木（金不制木，即氣不行血之謂，因肺中呼吸力弱，而回血化陳為新之用減也），絡(luò)郁血痺而風(fēng)動(dòng)。故兩藏同結(jié)，令脾苦濕傷，肺為風(fēng)鼓，上具結(jié)胸，下見(jiàn)自利，此藏氣偏勝為邪，非外致之變也。寸浮者，肺受風(fēng)而氣逆，關(guān)沉者，脾苦濕而氣陷；小細(xì)且緊，榮衛(wèi)俱寒，血聚氣澀。法當(dāng)由貝母、茯苓、白術(shù)、枳實(shí)、附子、生姜、桂枝、蔥白、灸草為劑，解肺脾兩藏之結(jié)（貝母、茯苓治肺，枳實(shí)、白術(shù)治脾），溫腎宣胃（附子溫腎，生姜宣胃）助脾陽(yáng)之上升，達(dá)榮通脈（桂枝入肝達(dá)榮，蔥白入肺通脈）導(dǎo)肺氣以下降（脈氣通流，肺腎自合）。脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，氣暢風(fēng)和，水行濕散，胸開(kāi)利止，藏結(jié)愈矣。但此非藏結(jié)正病，雖結(jié)胸必不甚，雖下利必不多，勢(shì)緩而非暴致急劇之證。舌上白苔滑曰難治者，凡陰陽(yáng)寒熱消長(zhǎng)之機(jī)，每互相倚伏，陰外而陽(yáng)內(nèi)，上熱則下寒，如本條濁升清陷之變，當(dāng)舌苔微黃而滑，略見(jiàn)上燥之象者為易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦純寒無(wú)生陽(yáng)之化，肺脾兩結(jié)，必令水飲上乘心藏，肺滿(mǎn)而心搖動(dòng)（肺蓄水飲則滿(mǎn)，心為風(fēng)鼓則搖）成忪悸上氣之變，斯為難治。病之變動(dòng)，不可勝窮有如此者。救逆之法，仍不外重溫下焦，以壯心氣（或用花椒溫之，或以棗仁斂之，至若隔一之治，則溫腎溫肝，皆可上生心火），見(jiàn)病知源，當(dāng)以平脈定治為本。

【130】臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱一云，寒而不熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

陳修園：臟結(jié)發(fā)于少陰，少陰上火下水，本熱標(biāo)寒，必得君火陽(yáng)熱之化則無(wú)病。今不得其熱化，則為臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證。少陰主樞，今病不見(jiàn)往來(lái)寒熱，是少陰之陽(yáng)氣不能從樞以出也。陽(yáng)動(dòng)而陰?kù)o，故其人反靜。舌上苔滑者，為君火衰微，而陰寒氣盛，不得不切戒之曰：不可攻也。

此承上文而言臟結(jié)之證也。

少陰上火而下水，其氣交會(huì)于陽(yáng)明中土，故脈現(xiàn)于關(guān)。沉與結(jié)胸?zé)o異，而小細(xì)緊為臟陰虛寒結(jié)證所獨(dú)也。

黃元御：臟結(jié)之證，陰勝則寒，陽(yáng)復(fù)則熱，寒為死機(jī)，熱則生兆。陰陽(yáng)相爭(zhēng)，多見(jiàn)煩躁。復(fù)之過(guò)者，邪熱如焚，亦有下證。若絕無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，是為絕陰，不可攻也。

肝膽同氣，寒熱往來(lái)，而生煩者，膽木之陽(yáng)復(fù)也，寒熱不作，而反靜者，肝木之陰勝也。

劉世禎：此示藏結(jié)禁攻之，蓋以前府藏病機(jī)，各有虛實(shí)，實(shí)者當(dāng)攻，虛者禁下，非府病即實(shí)而藏病悉虛也。五藏為陰，六府為陽(yáng)，陰經(jīng)屬藏，陽(yáng)經(jīng)屬府（五藏悉屬三陰之經(jīng)），府氣虛則內(nèi)陷于藏，藏氣實(shí)必外泄露于府。故知藏結(jié)邪實(shí)之征，必當(dāng)外連在陽(yáng)之證。若內(nèi)具藏結(jié)而全無(wú)三陽(yáng)經(jīng)之兼證，此純?yōu)樵诶?，虛從寒化，不可攻者一也。又藏結(jié)之證，血凝氣結(jié)，血痺則化熱（化熱則痛處發(fā)熱），氣負(fù)則化寒（化寒則痛處膚冷），榮衛(wèi)相搏，當(dāng)寒熱往來(lái)，陰陽(yáng)爭(zhēng)勝，故內(nèi)傷血痺虛勞，每多寒熱如瘧之象。若藏結(jié)而外無(wú)寒熱，此血?dú)鈨?nèi)卻，證屬純寒，不可攻者二也（上舉藏結(jié)實(shí)證，多兼痛處發(fā)熱）。凡病在陽(yáng)則躁，在陰則靜（躁指開(kāi)目喜光、四體輕便之類(lèi)，非謂躁擾，靜指沉默欲寐、身重?zé)o力之類(lèi)，非謂寧?kù)o）。藏結(jié)而氣血相搏，必有躁動(dòng)不安之象；若其人反靜，此屬榮寒氣陷，但寒無(wú)熱，不可攻者三也。舌苔熱實(shí)則躁，虛寒則滑。故知舌上苔滑，藏寒宜溫，不可攻者四也。攻之指用破氣瀉血之品，不必承氣、陷胸，始為攻劑。以上四變，或一二相兼，或同時(shí)具備，虛實(shí)之辨，宜審微茫，病變無(wú)常，不可一例，能治其虛，庶遠(yuǎn)過(guò)矣。