除了劑量要求，腎上腺素具體該怎么用？

1. 過(guò)敏性休克 早期給予腎上腺素

2019《AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》：建議使用腎上腺素應(yīng)對(duì)過(guò)敏反應(yīng)，通常會(huì)給有過(guò)敏性休克風(fēng)險(xiǎn)的人開(kāi)具處方并建議攜帶腎上腺素自動(dòng)注射器。

對(duì)于成人和 30 kg 以上的兒童，腎上腺素的推薦劑量為0.3 mg，對(duì)于 15 至 30 kg 的兒童，肌內(nèi)腎上腺素的建議劑量為 0.15 mg。

若患者對(duì)第 1 劑無(wú)反應(yīng)，而高級(jí)生命支持要 5～10min 后才能到達(dá)的前提下，給予第 2 劑腎上腺素

2. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 首選肌內(nèi)注射

在大多數(shù)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)情況下，肌內(nèi)注射腎上腺素是首選的給藥途徑。如果病情較重，肌內(nèi)注射沒(méi)有使癥狀緩解，可以考慮靜脈途徑給藥。

為什么不皮下注射呢？

按照休克的血流動(dòng)力學(xué)變化，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不穩(wěn)定。所以最好是肌注或者靜脈給藥，但靜脈給藥需稀釋后小劑量緩慢推注，或者放到液體點(diǎn)滴。

只要不是復(fù)蘇，嚴(yán)禁腎上腺素原液靜脈推注。過(guò)敏性低血壓/休克中或者稀釋 10 倍，或者放到液體中靜脈點(diǎn)滴。

給藥方式：劑量、濃度要搞清

肌注：濃度 1:1000（即 1mg/mL），一次性肌注量為 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2～0.5 mL。

靜脈：濃度 1:10000（即 0.1mg/mL），對(duì)于無(wú)心臟驟停的過(guò)敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1mg 腎上腺素（1：10000）靜注。

即每次用 0.5～1mg 加生理鹽水稀釋到 10mL，緩慢靜注 5 分鐘以上，有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán)，快速達(dá)到心臟。

另外，指南還提供了一種 0.1～0.5mcg/min/kg 的持續(xù)靜脈滴注的用法，可替代靜推應(yīng)用。

提醒：切不可將肌注藥物直接靜脈用藥。如果進(jìn)行靜脈用藥，要有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)防止高血壓危象和室顫，因此應(yīng)用過(guò)程中建議血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。

另外，及時(shí)給予腎上腺素后，激素的抗炎抗休克也是必不可少的。

但是，激素藥種類(lèi)較多，過(guò)敏性休克的患者，是選用甲強(qiáng)龍還是地塞米松呢？

過(guò)敏性休克，正確應(yīng)用腎上腺素是關(guān)鍵

糖皮質(zhì)激素因?yàn)槠鹦栽谶^(guò)敏性休克中是次選藥物。胡大一主編的《循證內(nèi)科學(xué)》里面提到這樣使用：氫化可的松 200～400mg 或者地塞米松 10～20mg 靜脈滴注。

為什么不推薦甲強(qiáng)龍呢？氫化可的松和地塞米松的使用，又有什么不同呢？

其關(guān)于過(guò)敏性休克，激素用藥選什么，如何用，是個(gè)見(jiàn)仁見(jiàn)智的問(wèn)題，不同的臨床情境的選擇也有所不同。我們總結(jié)了以下幾個(gè)觀點(diǎn)：

觀點(diǎn)一：糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克作用，還具有較強(qiáng)的抗變態(tài)反應(yīng)作用，還能擴(kuò)張支氣管。但如何選擇呢？

①氫化可的松屬內(nèi)源性激素，在體內(nèi)不需要轉(zhuǎn)化，短效弱效，使用劑量大，2012 SCC 推薦使用于膿毒血癥引起的感染性休克。

②甲強(qiáng)龍屬外源性激素，在體內(nèi)需要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化，中效弱效，主要分布于肺部，ARDS 時(shí)推薦使用，可減少肺間質(zhì)水腫，防止肺纖維化。

③地塞米松亦屬于外源性激素，在體內(nèi)需要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化，長(zhǎng)效中效，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力強(qiáng)于其他兩個(gè)，抗炎強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)。關(guān)鍵在于，地塞米松在皮膚小血管分布濃度高，組織穿透力強(qiáng)，可有效減少滲出，緩解皮膚充血癥狀，對(duì)過(guò)敏性休克尤為適用。

觀點(diǎn)二：地塞米松在搶救車(chē)或搶救箱里是常備藥，藥物來(lái)源比甲強(qiáng)龍方便。另外地塞米松不用稀釋直接抽出可以靜推，也是為搶救病人贏得時(shí)間。

觀點(diǎn)三：選用地塞米松或者是選用甲強(qiáng)龍，根據(jù)二者的作用起效時(shí)間來(lái)看，還是應(yīng)首選甲強(qiáng)龍，畢竟起效時(shí)間快。

過(guò)敏性休克搶救流程

第 1 步：切斷過(guò)敏原

（1）經(jīng)皮膚接觸攝入：常見(jiàn)的有昆蟲(chóng)叮咬，如蜜蜂、黃蜂等。

（2）經(jīng)呼吸接觸攝入：常見(jiàn)的有吸入花粉過(guò)敏等。

（3）經(jīng)消化道接觸攝入：對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的患者，進(jìn)食某些食物也可以引起過(guò)敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過(guò)敏性休克，就需要留置胃管了，必要時(shí)洗胃。

（4）經(jīng)靜脈攝入：藥物過(guò)敏是引起過(guò)敏性休克的最常見(jiàn)原因，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起?？梢疬^(guò)敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類(lèi)等）、中藥注射劑、生物制劑等。

提醒：了解過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間窗，有助于判斷過(guò)敏原。大多數(shù)藥物注射或昆蟲(chóng)叮咬在 5 ～ 15min 即可出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重者可在 5min 之內(nèi)發(fā)作，往往發(fā)病越早病情越重。食物過(guò)敏者則可在 20 ～ 60min 發(fā)病。

第 2 步：保證呼吸道通暢

給予 4～5L/min 高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)。

第 3 步：腎上腺素來(lái)幫助

由于腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。

再次提醒：過(guò)敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋?zhuān)∪舨幌♂專(zhuān)瑒t患者很有可能被「秒殺」。

第 4 步：建立靜脈通路補(bǔ)液

為方便搶救，務(wù)必盡快建立靜脈輸液通路，靜推地塞米松 5 ～ 10mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療?？蛇x用氫化可的松 200 ～ 400mg 或甲潑尼龍 80 ～ 120mg 緩慢靜滴。

當(dāng)收縮壓降至 80mmHg 以下時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素：用 1 ～ 2mg 去甲腎上腺素加入 100mL 液體中，以 4 ～ 10μg/min 的速度滴入。或給予間羥胺 10 ～ 40mg 加入 100mL 液體中緩慢滴注。

根據(jù)血壓的波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時(shí)給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5 ～ 20mcg/kg/min）。

過(guò)敏時(shí)由于組胺釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。故應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。

第 5 步：輔助用藥

組胺的釋放是引起過(guò)敏性休克的罪魁禍?zhǔn)祝虼丝菇M胺的治療也是勢(shì)在必行的。通常肌注異丙嗪 25～50mg。

神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20mL 抗過(guò)敏治療。

提醒：10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過(guò) 5mL，以免血鈣升高過(guò)快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類(lèi)藥物。