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近日安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經外科趙兵教授團隊接診VHL綜合征一例，現(xiàn)匯報如下： 患者，男性，19歲，3個月前開始自覺頭暈不適，當時未予重視，近一個月頭暈癥狀加重，且伴有明顯的頭痛及惡心嘔吐，一周前開始行走不穩(wěn)，三天前頭痛癥狀明顯加重，嗜睡，伴有頻繁噴射性嘔吐，當?shù)蒯t(yī)院頭顱CT提示：右側小腦半球囊實性占位，幕上腦室系統(tǒng)明顯擴張。為求進一步治療入住我科。 PE：神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓直徑2mm，光反應稍遲鈍，四肢肌力肌張力大致正常，閉目難立征、跟膝脛試驗、指鼻試驗陽性。  T1WI提示右側小腦半球一囊實性占位，實性部分呈等T1信號，囊性部分呈長T1信號，邊界清楚，四腦室受壓明顯。  T2WI提示右側小腦半球一囊實性占位，實性部分呈稍長T2信號，囊性部分呈長T2信號，邊界清楚，四腦室受壓明顯。  T1WI增強掃描提示右側小腦半球一囊實性占位，實性部分明顯均勻強化，囊性部分及瘤壁無強化，邊界清楚，四腦室受壓明顯。  T1WI冠狀位增強掃描見延髓背側一類圓形實性結節(jié)，明顯均勻強化。  T1WI軸位增強掃描見松果體區(qū)一囊實性占位，實性部分明顯均勻強化，邊界清楚。 術前計劃一期切除右側小腦半球及松果體區(qū)占位，術中后正中入路枕下開顱，先行切除右側小腦半球腫瘤結節(jié)，囊腔內可見黃色清亮囊液，瘤結節(jié)質韌，肉紅色，血供極其豐富，小腦表面可見粗大迂曲供血動脈，顯微鏡下全切瘤結節(jié)。腦壓下降后經幕下小腦上入路擬切除松果體區(qū)囊實性腫瘤，但術中探查見腫瘤和大腦深部靜脈關系密切，顯露困難，遂結束手術，擬后期進一步行立體定向放射治療。  術后MRI增強掃描見小腦半球腫瘤切除滿意，幕上腦室系統(tǒng)明顯縮小。 患者一般情況明顯好轉，頭痛癥狀消失、共濟失調癥狀也明顯改善，活動如常，步行出院。  術后病理證實為：血管母細胞瘤，免疫組化結果：CD31(+)，CD34(+)，S-100(部分+），GFAP（-），NSE（-），CKpan（-），EMA （-），α-inhibin（-），CD56 （-），Pax-8 （-），Ki-67 （約10%+）。  上腹部CT增強掃描提示肝臟左葉血管瘤。  上腹部CT增強掃描提示胰腺內可見多發(fā)囊腫。 全脊髓MRI掃描未見脊髓病變。 進一步追問病史：患者母親有多發(fā)胰腺囊腫病史，顱內未進一步檢查；患者表弟1（大姨兒子）因顱內占位性病變于外院行手術治療，術后病理提示血管母細胞瘤；患者表弟2（小姨兒子）外院行頭顱MRI檢查提示顱內多發(fā)囊實性占位，未行手術治療。 VHL 綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳的家族性多系統(tǒng)腫瘤綜合征，國外發(fā)病率約為1/45 500 至1/36 000。1904 年和1926 年Von Hippel 和Lindau 分別報道了此病。為紀念兩位教授，1964 年Melmon 和Rosen 將此類家族遺傳性腫瘤綜合征命名為Von Hippel-Lindau 綜合征。 1993 年Latif 等發(fā)現(xiàn)了VHL 基因，并進一步定位于第3 號染色體短臂3p25~26 上。正常狀態(tài)下VHL 基因是一種腫瘤抑制基因，含有3 個外顯子和639 個核苷酸，編碼一條213 個氨基酸的肽鏈（VHL 蛋白），在調節(jié)血管內皮生長因子的表達方面起重要作用。VHL 基因的丟失、突變和甲基化失活等導致VHL 蛋白不能正常合成，使血管不能正常生長，從而導致腫瘤的發(fā)生。 VHL 的外顯率較高，至65 歲可達到90%以上，其發(fā)病年齡26.3~30.9 歲，平均壽命＜49 歲，其主要死亡原因是中樞神經系統(tǒng)血管母細胞瘤的破裂出血、腎細胞癌轉移和嗜鉻細胞瘤引起的惡性高血壓等。 VHL 綜合征臨床診斷標準：（1）有家族史的患者，只要存在上述病變中的任何一種即可確診。（2）無明確家族史的散發(fā)患者，需要有2 個以上（含2 個）的血管母細胞瘤或1 個血管母細胞瘤伴有1 個或多個內臟腫瘤的表現(xiàn)方可確診。VHL 基因分析是診斷VHL 綜合征的金標準。 VHL 綜合征分型：VHL-1 型不伴有嗜鉻細胞瘤；VHL-2 型伴有嗜鉻細胞瘤：VHL-2A 包括嗜鉻細胞瘤及其他臟器病變，但不包括腎細胞癌；VHL-2B包括嗜鉻細胞瘤及腎細胞癌；VHL-2C 僅含有嗜鉻細胞瘤。 VHL 綜合征的中樞神經系統(tǒng)病變 約60%~80%的VHL 綜合征患者存在中樞神經系統(tǒng)血管母細胞瘤，多見于20~30 歲。血管母細胞瘤是相對良性的腫瘤，WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分級為Ⅰ級。手術完全切除可治療其引起的癥狀。由于腫瘤富于血管，常于術前栓塞血管來降低術中出血量和死亡率，術后并發(fā)癥也較少。目前一般認為血管母細胞瘤是非轉移性腫瘤，罕見情況下可發(fā)生彌漫性生長和播散性種植。但常可局部復發(fā)，文獻報道復發(fā)率為15% ～ 27%。 VHL 綜合征的視網(wǎng)膜病變 約50%~60%的VHL綜合征患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管母細胞瘤，多見于10~30歲。該病可導致視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫落甚至失明，臨床診斷主要依靠眼底檢查。 VHL 綜合征的胰腺病變 35%~70%的VHL 綜合征患者存在胰腺病變且胰腺病變對于診斷VHL 綜合征比較特異，病變類型包括單發(fā)或多發(fā)的胰腺囊腫、囊腺瘤、囊腺癌、內分泌腫瘤或轉移癌等，其中以胰腺多發(fā)囊腫和漿液性囊腺瘤最多見。胰腺多發(fā)囊腫可表現(xiàn)為滿布胰腺、大小和數(shù)量不等的囊性病變，約40%的患者可見囊壁細小鈣化。 VHL 綜合征的腎臟病變 30%~50%的VHL 綜合征患者有腎囊腫，可分為單純性腎囊腫、復雜性腎囊腫、惡性囊腫（囊性腎癌）；28%~45%可伴有腎細胞癌，兩種病變常混合存在。腎血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等少見。單純性腎囊腫常表現(xiàn)為雙側多發(fā)，常無癥狀，無需特殊處理。復雜性腎囊腫可能是腎癌的前體，需密切隨訪，如發(fā)現(xiàn)囊腫增大并伴有囊內或囊壁可疑病變時需考慮惡性囊腫的可能，需積極處理。 VHL 綜合征的嗜鉻細胞瘤 11%~19%的VHL 綜合征患者可有嗜鉻細胞瘤，其發(fā)病平均年齡為28 歲，約50%~80%為雙側，約5%為惡性。VHL 綜合征的嗜鉻細胞瘤多數(shù)位于兩側腎上腺內，惡性率較低，特性常不可預測，良惡性之間可轉變，無癥狀者亦可突然危及生命。約5%的VHL 綜合征患者死于嗜鉻細胞瘤引起的惡性高血壓。 VHL 綜合征的其他病變 25%~60%的男性VHL綜合征患者可出現(xiàn)雙側附睪乳頭狀囊腺瘤。附睪乳頭狀囊腺瘤為來源于附睪輸出管的良性腫瘤，附睪的頭部多見，多表現(xiàn)為無痛性陰囊腫塊，部分患者伴有附睪輸出管慢性梗阻導致的不育。當附睪乳頭狀囊腺瘤合并有腎細胞癌時，不可誤診為腎細胞癌的附睪轉移。女性患者則可發(fā)生子宮闊韌帶囊腺瘤，影像學和組織學表現(xiàn)與附睪乳頭狀囊腺瘤類似。一般無特殊處理。 VHL 綜合征為遺傳性疾病，臨床少見，且表現(xiàn)多樣，可累及多個系統(tǒng)，臨床醫(yī)師需提高對此病的認識，當發(fā)現(xiàn)患者存在中樞神經系統(tǒng)或視網(wǎng)膜腫瘤、胰腺或腎臟等多發(fā)內臟腫瘤時，應考慮VHL 綜合征的可能，在全面檢查的同時需詳細了解患者的家族史，一旦確診后在治療患者的同時需對其家屬進行相關的檢查、治療及隨訪。 參考文獻： |
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來自： 神外小白 > 《神外專業(yè)精讀》
