中國約有近1億人罹患慢阻肺 [1]，且近年來患病率顯著升高，40歲及以上人群的患病率由2002年的8.2%上升到2015年13.7% [1,2]。慢阻肺已成為我國居民第三位主要死因 [3]。

據(jù)了解，這種三聯(lián)吸入制劑主要適用于慢阻肺穩(wěn)定期治療，含有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、長效抗膽堿能藥物（LAMA）和長效β2受體激動劑（LABA）3種藥物成分，通過易納器（Ellipta?）干粉吸入裝置進行每日1次給藥。研究顯示，ICS/LAMA/LABA聯(lián)合治療慢阻肺可有效緩解患者癥狀，并降低急性加重的風險 [4]。該藥物（FF/UMEC/VI）的安全性和ICS/LABA制劑及LAMA/LABA制劑一致，目前沒有發(fā)現(xiàn)因吸入性糖皮質(zhì)激素、LAMA和LABA三種成分藥物聯(lián)用出現(xiàn)的新的安全性問題 [4,5]。同時，新型易納器給藥方式可使患者無需更換吸入器就能夠輕松用藥，與其他吸入裝置 [6] 或其他多種吸入裝置聯(lián)用 [7] 相比，使用新型易納器的患者報告的關(guān)鍵錯誤更少，學習使用耗時更短 [7]，亦可為患者提供準確的吸入劑量，即使是呼氣流速較慢的慢阻肺患者也能很好地完成吸入用藥 [8]。

北醫(yī)三院醫(yī)院教授委員會和學術(shù)委員會委員賀蓓教授指出，有長期吸煙史且存在咳嗽、咳痰的癥狀，但肺功能檢查是正常的人群，我們需要繼續(xù)隨訪。

如果CT檢查后發(fā)現(xiàn)存在肺氣腫，盡管還沒有出現(xiàn)肺功能下降，仍建議半年到一年要隨訪一次，至少每年要檢查一次肺功能。

關(guān)于老年群體，老年人的活動量相對較少，走路也比較慢，有時候可能會掩蓋慢阻肺的病情。雖然他們沒有活動后氣短等情況，但如果存在咳嗽、咳痰或者反復呼吸道感染，也建議進行肺功能檢查。

肺功能檢查需要患者配合，但有時候老年患者不能很好地掌握方法，需要反復做才能達到檢測效果。同時還需要特別關(guān)注是否存在危險因素。有時候患者來就診時病情已經(jīng)非常重了，甚至都呼吸衰竭了，我們實在不希望那么多患者到了中晚期才來就診。慢阻肺患者早期可能沒有明顯癥狀，怎么能在比較早的時候發(fā)現(xiàn)患者是一個挑戰(zhàn)。同時，早期沒有癥狀的患者怎么讓他們堅持治療，又是治療當中最大的挑戰(zhàn)。

賀蓓教授表示，這款新藥上市前的IMPACT研究結(jié)果證實其可以降低全因死亡率。

年齡大的慢阻肺患者，合并疾病往往更多，死亡率也更高，這款「三聯(lián)吸入制劑」能夠降低全因死亡率，是很難得的結(jié)果。同時，它也被證實可以顯著改善肺功能。中重度慢阻肺患者既需要用吸入激素，也需要使LABA和LAMA用兩種支氣管舒張劑。

將三種藥物放在一個裝置里，是一個非常大的進步，有助于提高患者依從性。

患者不會用了一個藥而忘記用另一個藥，因此這款三聯(lián)新藥的上市，給中重度慢阻肺患者帶來福音。而且，這款藥物獲批及上市流程極快，國外的新藥幾乎能和中國同步上市。非常高興看到這款新藥能在國內(nèi)上市，讓中國患者受益于領(lǐng)先的藥物和吸入裝置，同時也希望它能夠被納入醫(yī)保，惠及更多患者。

中日醫(yī)院呼吸中心臨床診察部主任、呼吸與危重癥醫(yī)學科三部副主任楊汀教授指出，慢阻肺總體來說是一種長期的慢性病，和高血壓及糖尿病一樣。慢阻肺很難徹底根治，但是可以通過規(guī)范管理防止疾病的持續(xù)進展，減少其對患者生活的影響和健康的損害。

慢阻肺的整體病史是穩(wěn)定期和急性加重期的交替進行，慢阻肺的每一次急性加重，都會對患者的肺功能造成很大的打擊，嚴重影響癥狀和生活質(zhì)量，增加個人和家庭疾病相關(guān)花費。

她補充道，一般的急性加重近一半由感染引起。此外，還有氣候的變化，如天氣突然變冷、氣壓變化，都會誘發(fā)病情的急性加重。另外，也經(jīng)常有患者認為癥狀控制得好，擅自停藥，隔一兩個月以后疾病又反復發(fā)作。所以，慢阻肺穩(wěn)定期治療的兩大目標：一是改善癥狀，改善生活質(zhì)量，增加活動耐力；另一個就是避免慢阻肺的急性加重，防止疾病快速進展，降低死亡風險。

而被稱為「沉默的慢阻肺」，主要是由于疾病知曉率和確診率均較低。

王辰院士牽頭的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：60%經(jīng)過肺功能檢測確診的患者，沒有太明顯的咳嗽、咳痰、呼吸困難等典型癥狀，也不太可能主動就診。

肺功能檢查是目前確診慢阻肺的唯一辦法，所以現(xiàn)在我們要求40歲以上、有長期吸煙、咳嗽咳痰、長期職業(yè)粉塵暴露的、以及有慢阻肺家族史或者嬰幼兒時期有下呼吸道感染史的慢阻肺高危人群，都要定期進行肺功能檢查，早診斷、早干預、早治療。

現(xiàn)在無論是我們國內(nèi)的研究還是國際研究都已經(jīng)明確，慢阻肺的早期干預治療對于減緩肺功能下降有確切作用。

楊汀教授指出，慢阻肺的穩(wěn)定期治療主要包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療是前提。

非藥物治療做得再好，如果停止藥物治療，病人也不會有最大獲益。現(xiàn)在慢阻肺長期管理的用藥主要分為兩大類：一類是支氣管擴張劑，另一類是吸入激素。支氣管擴張劑又包括兩大類，即LABA和LAMA，它們是針對不同受體的長效支氣管擴張劑。現(xiàn)在的常用藥既有單一的支氣管擴張劑（LABA或LAMA），又包括兩種藥聯(lián)合的LABA+LAMA雙支氣管擴張劑。激素方面有單純的吸入激素，也有吸入激素加一種支氣管擴張劑的復合制劑。

新型三聯(lián)吸入制劑是全球首個用于穩(wěn)定期慢阻肺治療的藥物，在「三聯(lián)吸入制劑」研發(fā)出來之前，一般會采用支氣管擴張劑和吸入激素兩種不同的藥物同時使用，但病人經(jīng)常出現(xiàn)忘了吸這個或者忘了吸那個的情況，或者圖方便省事就只吸入一種，達不到很好的治療效果。而這種新型三聯(lián)吸入制劑的優(yōu)勢是將3種藥物放入同一個吸入裝置里，并且所采用的藥物都是長效的，一天吸一次就可以，將很大程度地提高患者的用藥依從性，有助于堅持用藥。同時，「三聯(lián)吸入制劑」能夠改善患者癥狀、改善肺功能、提高生活質(zhì)量和減少急性加重次數(shù)，最新研究顯示它還能降低慢阻肺患者的全因死亡率，這是非常難得的革命性結(jié)果，因此這個藥進到中國，對于慢阻肺患者是一個福音。

為什么慢阻肺的治療感覺這么難？可能因為慢阻肺用藥往往不是常用的口服藥片。很多病人會跟我說，「大夫，你就給我開口服藥，別給我開吸入裝置，用起來那么復雜。」其實，吸入藥物會直接通過口腔進入氣道，起效快，而且能夠避免口服藥的全身副作用。為什么廠家花費這么多的精力和資金去研發(fā)吸入裝置和吸入藥物？就是因為它有這兩個好處。

吸入裝置的使用因人而異，不同患者的疾病嚴重程度不同，手口協(xié)調(diào)能力不一樣，吸氣流速也不一樣，因此需要為不同吸入藥物的使用提供針對性的指導。比如老年慢阻肺患者和兒童哮喘患者常用的一種壓力定量吸入裝置，要求患者把裝置放在口邊，吸氣的同時把手按下去，兩個動作之間的時間差距在零點幾秒內(nèi)才能夠?qū)崿F(xiàn)有效吸入。有些老年人或者兒童的手口配合度較低，我們就不太考慮這種壓力定量裝置。還有一些干粉制劑對病人的吸氣流速要求比較高，如果病人的肺功能太差了，吸氣流速太低，這些干粉藥物就很難通過氣流帶入氣道，進入下呼吸道并且沉積發(fā)揮藥效。所以除了藥物本身，醫(yī)生還要考慮患者的具體情況，選擇不同的吸入裝置。

王辰院士一直在大聲疾呼，希望將慢阻肺納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目。我們也一直在推動，希望能像高血壓、糖尿病管理一樣，建立起完善的慢阻肺管理體系。同時，CTS和CACP通過PCCM規(guī)范化建設(shè)項目在推動建立門診綜合診療室，由專職護士教會患者如何正確使用吸入裝置。即使在國外非常發(fā)達的地區(qū)，比如北歐，患者使用吸入裝置的錯誤率也能達到50%以上。曾有國外專家分享，他們的患者拿著吸入裝置像噴香水一樣對著臉到處噴，使用方式的錯誤五花八門。新的指南強調(diào)，每個醫(yī)生在隨訪患者的時候，都要確認患者是否正確使用吸入裝置。吸入裝置使用方法不對，藥物就起不到效果，患者也會不愿意堅持，這些都需要醫(yī)生和?？谱o士去大力推動改善。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師、首都醫(yī)科大學呼吸病學系副主任黃克武教授表示，吸煙是慢阻肺最重要的危險因素之一，40歲以上、長期主動或被動吸煙的人群，都屬于慢阻肺的高危人群。另外，如果原先走路比較快的人，后來走路變得比較慢，且伴有咳嗽、咳痰的癥狀，也需要注意是否患有慢阻肺。這些高危人群應該及時到醫(yī)院或者社區(qū)服務中心就診。但是不吸煙也并不意味著就不會罹患慢阻肺，比如一些接觸生物燃料或者特定職業(yè)的人群也容易罹患慢阻肺。

現(xiàn)在中國慢阻肺診療管理面臨的最大挑戰(zhàn)，是很多基層慢阻肺患者仍未被發(fā)現(xiàn)，且基層治療存在不規(guī)范、不及時等問題。如何從高危人群中篩查慢阻肺患者，以及基本藥物怎么普及使用？這些是目前最重要的事情。我們現(xiàn)在有肺功能檢查作為很好的慢阻肺篩查手段，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時干預，進行戒煙或藥物治療等，就可以幫助慢阻肺患者長期維持在一個很好的生活狀態(tài)。

黃克武教授指出，慢阻肺治療以前真是缺醫(yī)少藥，近年來隨著越來越多的治療藥物被納入國家基本藥物目錄，我們擁有了更加豐富的用藥選擇。在吸入藥物出現(xiàn)以前，主要使用茶堿、口服激素等藥物，后來出現(xiàn)了一些短效支氣管擴張劑，吸的當下起效，但是藥效持續(xù)時間不長?，F(xiàn)在我們有了很多的長效支氣管擴張劑，以及長效支氣管擴張劑與吸入激素的不同組合，也出現(xiàn)了適合不同人群的各種吸入裝置。擁有更為豐富的治療手段，并且是可以獲得、可以報銷的，對于中國的慢阻肺患者是非常好的現(xiàn)象。越來越多的創(chuàng)新藥物，包括剛上市的「三聯(lián)吸入制劑」，可以讓更多的患者特別是急性加重風險較高的患者從中受益。

黃克武教授表示，作為臨床大夫，希望有越來越多的慢阻肺治療手段出現(xiàn)。這款三聯(lián)吸入制劑的上市，能夠為患者帶來更多的治療選擇，是患者的福音。臨床研究顯示，很多患者可以從這個治療里獲益：首先，這款藥物使用比較簡單，一天只需要用一次。在慢性病的治療中，如果需要每天用多次，可能會導致患者的用藥依從性下降；此外，它把幾種主要的藥物放在了一起，這無疑為呼吸困難癥狀比較明顯的患者，特別是存在急性加重情況的患者，提供了一個更好的選擇。

本文完

采寫編輯：冬雪凝，排版：Jerry

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