自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)在我國的發(fā)病率、致死率和致殘率居高不下，嚴重危害了居民的身心健康，也給社會和家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。

據(jù)統(tǒng)計，我國40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)已經(jīng)超過1242萬，而腦出血占腦卒中患者的25％～55％左右。

在卒中患者中，腦出血患者的致殘、致死率明顯高于腦梗塞患者，腦出血患者其1個月死亡率高達35～52%，幸存的患者在發(fā)病6個月仍有80%的人遺留殘疾，影響生活自理。

對腦出血危險因素進行預防、規(guī)范腦出血的診療，有利于降低腦出血的發(fā)病率、致死率及致殘率。

腦出血的病因及危險因素、預防

腦出血的病因

腦出血的病因以高血壓、腦淀粉樣血管病、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。

此外，吸煙、飲酒、高熱量飲食、情緒變化等也與腦出血的發(fā)病相關(guān)。腦出血患者在發(fā)生卒中后1年內(nèi)的復發(fā)風險，大約在1.3%到7.4%之間。

因此，應針對相應病因進行相關(guān)檢查，同時避免誘因做好預防。

腦出血患者需要注意以下幾點

患者發(fā)生腦出血后，臨床醫(yī)生應注意：

• 患者的起病特征及基礎疾病。

• 要留意患者的腦出血的發(fā)生時間，因為在腦出血6小時以內(nèi)存在較高的血腫擴大的風險，應予以警惕。

• 了解患者是突然起病還是緩慢起病、是否有外傷史有利于判斷患者是否是其他疾病所致出血。

• 對于年青患者的腦出血，尤其是沒有高血壓等基礎疾病，要特別注意完善血管及血液系統(tǒng)相關(guān)檢查。

此外，要注意患者有無缺血性或出血性卒中史、糖尿病史、吸煙及飲酒史、藥物史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其它抗凝藥物，包括藥物服用的時間以及劑量等等）、是否存在凝血功能障礙及其它誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ缪翰　⒏尾〉龋?，有無毒品等精神類藥物史等。

腦出血的診斷

影像學檢查是診斷腦出血的最重要方法，主要包括：頭部CT、MRI和腦血管造影等。

• 頭部CT平掃：CT平掃是診斷腦出血首選的影像學方法。急診CT平掃上表現(xiàn)出來的混雜密度、島征、黑洞征、旋渦征、液平等與早期血腫擴大密切相關(guān)，CT圖像上遇到這些影像學特征應警惕患者具有高血腫擴大的風險，應注意做好防范。
  

• CTA血管成像在排除動脈瘤或血管畸形，其ct圖像上如果發(fā)現(xiàn)點征也高度提示患者存在較高的血腫擴大的風險。

• 腦出血后腦灌注常由于血腫的占位效應及顱內(nèi)壓變化而出現(xiàn)低灌注，因此CTP灌注成像可以反映腦出血后腦組織的血供變化、了解血腫周邊血流灌注情況，警惕因過度降顱內(nèi)壓引起的腦灌注不足。

• DSA是血管畸形或動脈瘤診斷的金標準。

• 磁共振磁敏感加權(quán)成像（SWI）能夠發(fā)現(xiàn)微出血、輔助腦出血的診斷。對于懷疑腦淀粉樣變性的患者可考慮行SWI檢查，為診斷提供更多的證據(jù)。

• 彌散張量纖維成像（DTI）可用于術(shù)前評估及術(shù)中神經(jīng)功能導航以保護功能腦組織。

腦出血的治療原則

腦出血患者的病情變化迅速，在發(fā)病后必須持續(xù)進行生命體征監(jiān)測，定期復查頭部CT或MRI，有條件的醫(yī)院可予以顱內(nèi)壓監(jiān)測。

臨床醫(yī)師應密切注意患者神經(jīng)功能評分的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化，對懷疑有病情加重的患者在穩(wěn)定生命體征的情況下應立即復查頭部CT，針對顱內(nèi)環(huán)境的變化及時調(diào)整治療方案。

腦出血治療主要包括：

• 穩(wěn)定血壓、預防血腫擴大；

• 根據(jù)病情降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫甚至腦疝形成；

• 手術(shù)清除血腫；

• 維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定如顱內(nèi)壓、水電解質(zhì)、炎癥、血糖、體溫等；

• 防治并發(fā)癥如呼吸道及消化道的管理及護理、預防深靜脈血栓形成等。

血壓管理

高血壓是腦出血的主要病因，腦出血患者大多伴有血壓的異常升高。急性期血壓升高尤其是收縮壓升高、血壓變異性與腦出血血腫擴大、血腫體積及不良預后直接相關(guān)，因此腦出血后穩(wěn)定血壓或降壓治療是十分重要的治療靶點。目前降壓治療是唯一有明確證據(jù)支持、能有效預防血腫擴大的治療方式。

國際上ATACH、ATACH-Ⅱ、INTERACT、INTERACT-Ⅱ都是關(guān)于腦出血急性期降壓試驗的研究，為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。根據(jù)ATACH、INTERACT、INTERACT-Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)將急性期的腦出血患者的收縮壓穩(wěn)定在140mmHg以下能有效降低血腫擴大的風險，然而3個月的死亡率及致殘率沒有明顯差異。對預后的序貫分析結(jié)果表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評分，可改善功能預后。

近期發(fā)表的ATACH-Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)強化降壓不能改善患者預后，反而有增加腎臟損害的風險。因此，目前強化降壓的安全性及有效性尚需進一步進行研究和驗證。

臨床上比較流行的觀點是對于收縮壓>180mmHg的腦出血患者，可使用靜脈降壓藥物進行降壓治療，參考降壓目標值為160/90mmHg左右。急性期強化降壓（降壓到140mmHg）很可能是安全的，但其有效性仍然需要進一步驗證。

顱內(nèi)壓增高的管理

有研究表明腦出血患者顱內(nèi)壓的高變異性與其不良預后相關(guān)，將腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預后。在有條件的情況下，可以對重癥患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓進行監(jiān)測。

若患者CT影像上可見明顯的血腫占位效應或具有顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，或?qū)崪y顱內(nèi)壓22mmHg以上，應使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，用量及頻率應個體化；同時注意應監(jiān)測患者的內(nèi)環(huán)境：血象、腎功能、電解質(zhì)、血容量及出入量等。有條件的情況下可在顱內(nèi)壓監(jiān)測的指導下進行脫水治療。

顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測理論上是必要的，但往往受限于條件而不能進行。腦出血后的顱內(nèi)壓相關(guān)研究十分有限，腦出血后的顱內(nèi)壓變化曲線尚不明確，因此腦出血后的顱內(nèi)壓管理原則仍是空白。也許可以借鑒腦外傷后的顱內(nèi)壓管理的經(jīng)驗，在GCS評分3-8分的患者中放置ICP監(jiān)測裝置，并維持ICP<22 mmHg和CPP為60-70mmHg，也許能帶來獲益。

腦出血后血糖管理

腦出血的血糖水平與預后相關(guān)。入院時的血糖異常升高或降低往往提示腦出血患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風險增高。因此，應密切監(jiān)測血糖，控制血糖值在7.7～10.0mmol/L的范圍內(nèi)，避免血糖過高和過低。

神經(jīng)保護劑

腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑目前尚無定論。神經(jīng)保護劑在動物模型上發(fā)現(xiàn)有改善預后的能力，但其臨床療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實。他汀在基礎研究中發(fā)現(xiàn)有潛在的腦保護作用，硬膜下出血的相關(guān)觀察性研究發(fā)現(xiàn)他汀治療硬膜下出血可以改善患者的預后。未來值得進一步研究。

既往研究發(fā)現(xiàn)甲磺酸去鐵胺在動物模型里能夠減輕腦出血后灶周的腦水腫，但臨床隨機對照研究（i-DEF研究）結(jié)果顯示，雖然甲磺酸去鐵胺在腦出血患者中應用是安全的，但并不能改善患者預后。

腦出血后繼發(fā)癲癇的管理

腦出血后合并癲癇發(fā)作不在少數(shù)，在腦出血急性期合并癲癇發(fā)作的發(fā)生率約為16%，其中腦葉出血是最容易并發(fā)癲癇發(fā)作的出血類型。目前國際上對是否需要常規(guī)應用藥物預防癲癇尚無定論，對于有臨床癇性發(fā)作、腦電圖提示癲癇樣放電的腦出血患者應予以抗癲癇藥物治療。腦出血合并癲癇發(fā)作的預防及治療未來亟待多中心的RCT研究。

腦出血后其他并發(fā)癥的管理

腦出血后最常見的并發(fā)癥為呼吸道及消化道并發(fā)癥、血栓形成、心血管事件等，如墜積性肺炎、呼吸衰竭/窘迫、消化道出血、深靜脈及肺動脈血栓、心肌缺血及心肌梗死等，其余常見內(nèi)科并發(fā)癥為急性腎損傷、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和尿路感染等。

因此，應加強呼吸道及消化道的管理，對有意識障礙的腦出血患者應按照“重錘猛擊、降階梯”的原則抗感染治療，同時監(jiān)測心電圖、心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)、血管彩超等，以便盡早確診，及時治療。

腦出血外科治療

目前，腦出血開顱血腫清除手術(shù)最重要的研究是STICH系列研究。STICH-Ⅰ研究認為早期（發(fā)病72h內(nèi)）實施手術(shù)治療不能改善幕上腦出血患者的預后，亞組分析提示對于皮層腦出血（距離腦表面1cm以內(nèi)）患者可能從手術(shù)中獲益。針對該亞組分析的結(jié)果，隨后開展了STICH-II研究。

STICH-Ⅱ研究納入的均為腦皮層出血的患者，研究發(fā)現(xiàn)對發(fā)病12h內(nèi)的患者進行開顱手術(shù)治療不增加患者的死亡率及并發(fā)癥，但不能改善患者預后。

微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的研究近年來取得了越來越多的關(guān)注。MISTIE-Ⅱ研究驗證了發(fā)病72h內(nèi)進行微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA治療20ml以上的幕上腦出血治療中的安全性、rtPA的適宜劑量，并且發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rtPA能有助于減輕灶周水腫。MISTIE-Ⅲ 研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)聯(lián)合rtPA是安全的，對于中到大量的自發(fā)性腦出血，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA不能改善發(fā)病1年的整體功能預后，但能減少患者死亡率。

國內(nèi)也進行了相關(guān)的RCT研究，一項大樣本、多中心的關(guān)于微創(chuàng)術(shù)治療腦出血的隨機對照研究將465例基底核區(qū)腦出血(25～40ml)患者隨機分入微創(chuàng)穿刺引流術(shù)（采用“定向硬通道微創(chuàng)穿刺”）與內(nèi)科保守治療組,研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療組可明顯改善患者的神經(jīng)功能,提高患者的日常生活活動能力。

另一項多中心研究將318例基底節(jié)區(qū)腦出血(30～80ml)患者隨機分為微創(chuàng)穿刺治療組和小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療組，觀察結(jié)果兩組手術(shù)之間的總體神經(jīng)功能改善情況沒有明顯統(tǒng)計學差別，但在神經(jīng)功能達到良好狀態(tài)者，微創(chuàng)穿刺組優(yōu)于小骨窗開顱組。此外，微創(chuàng)穿刺組明顯降低腦出血患者3個月時的病死率。

此外，微創(chuàng)術(shù)治療腦出血在清除血腫的同時要注意維護顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，堅持“大血腫變小血腫、梯度分層降低顱內(nèi)壓、液化引流為主”的原則，避免因過度追求一次性清除血腫而導致的腦減壓傷等繼發(fā)性腦損傷。

CLEAR系列研究對rtPA治療腦室出血的劑量進行了分析，發(fā)現(xiàn)腦室出血的rtPA局部注射的安全劑量為1.0mg/8h，能有效清除腦室內(nèi)出血。

雖然CLEAR III研究發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)局部注射rt-PA 對整體預后沒有影響，但發(fā)病后180天時患者死亡率顯著降低。

CLEAR系列研究的rtPA劑量是否適用于微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rtPA治療腦實質(zhì)出血，在MISTIE系列研究里也進行了分析，對中等量腦出血而言，該劑量用于治療腦出血很可能也是安全的。

總之，外科血腫清除治療的主要目標是及時清除血腫、減輕血腫及水腫的占位效應、緩解顱內(nèi)高壓、減輕腦疝、挽救患者生命，甚至改善患者功能預后。

然而國際上關(guān)于開顱手術(shù)治療腦出血的相關(guān)的證據(jù)尚不充分，但對于有大血腫、嚴重顱內(nèi)高壓、腦疝形成的腦出血患者，開顱手術(shù)治療目前仍是唯一選擇，是唯一可能拯救生命的治療方式。對于中等量血腫患者，外科治療包括微創(chuàng)術(shù)等的有效性還有待進一步研究。

綜上所述，腦出血的防治應該圍繞腦出血的相關(guān)危險因素及病因展開，就腦出血發(fā)病后的不同階段多靶點地進行綜合管理。

本文首發(fā)：醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道