主要診斷選擇案例分析（三）

和平醫(yī)院白茹 2019-12-13

展開全文

本期主要講解關(guān)于惡性腫瘤的主要診斷選擇以及關(guān)于Z51編碼的使用，下面來看第一個案例。

案例一

患者基本信息

這是一個結(jié)腸惡性腫瘤腫瘤的病人，編碼為C18.9，其他診斷依次為腹腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，高血壓，血和低蛋白血癥。

編碼問題

惡性腫瘤腫瘤的主要診斷的選擇有其特殊的選擇原則，接下來我們來看一下病歷。

這是該患者的入院記錄，從現(xiàn)病史我們可以看到，入院前半年發(fā)現(xiàn)右中下腹有一包塊，于某醫(yī)院診斷升結(jié)腸惡性腫瘤，開腹行腹腔腫瘤活檢和回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)，病檢提示粘液腺癌，未放化療，術(shù)后恢復(fù)可。

從這個入院記錄，可以看出患者的結(jié)腸惡性腫瘤半年前已經(jīng)確診，而從回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)中已經(jīng)可以看出，且是已經(jīng)行了手術(shù)切除的惡性腫瘤，那么根據(jù)惡性腫瘤的選擇原則，這個患者的惡性腫瘤不是初診，不是為了進行手術(shù)切除入院，也不是死亡病人，那么就不能選擇原發(fā)惡性腫瘤作為主要診斷。

那他是不是為了化療入院呢？可以看到在入院記錄處寫的也是暫未行放化療，那這個患者就也不是為了化療療程而來。在這個案例的診斷中我們可以看到有腹腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，那這個患者是不是確診轉(zhuǎn)移的情況呢，我們來看一下他的病歷。

病歷中輔助檢查結(jié)果，2018年12月29腹部CT腹腔團塊狀占位，周圍多個淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。

從這個輔助檢查結(jié)果，該病人18年12月即已經(jīng)考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況了，這次也不是初診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就也不能選擇淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要診斷。這個此次入院是因為一天前無明顯誘因出現(xiàn)中下腹部疼痛，無惡心嘔吐，伴乏力，今為求進一步診治，前往醫(yī)院就診。下面我們就來看一下它主要的治療情況。

這張圖片是他的出院記錄，在診療經(jīng)過是，中醫(yī)內(nèi)治以補益氣血，化瘀除濕，擬方用八珍湯合膈下逐於湯兼槐角丸加減。中醫(yī)外治穴位貼敷治療，積聚貼每天一次，耳穴壓丸治療。同時還輔以西醫(yī)補液、高甲素止痛，降壓及對癥治療等。

從這個出院記錄的上的診治經(jīng)過，可以看出，這個患者其實主要的治療就是做的中醫(yī)治療，因此對于這個案例，主要診斷應(yīng)該選擇Z51.8惡性腫瘤中醫(yī)治療。

接下來就是結(jié)腸惡性腫瘤的編碼，案例中的編碼為C18.9，這個編碼我們?nèi)ズ藢硪皇俏刺刂傅慕Y(jié)腸惡性腫瘤，但是前面我們看入院記錄中的內(nèi)容，寫的升結(jié)腸惡性腫瘤，也就是已經(jīng)明確了惡性腫瘤的部位為升結(jié)腸，那么編碼.9就是不正確的，正確的編碼為C18.2升結(jié)腸惡性腫瘤。

案例二

患者基本信息

這是一個4歲的男性病人，在血液科住院3天，主要診斷為急性淋巴細胞白血病，化療后骨髓抑制，支氣管炎。

編碼問題

和案例一一樣，這個案例也是一個惡性腫瘤的病人，這個惡性腫瘤的患者的主要診斷應(yīng)該如何選擇呢，我們還是來看一下他的病歷。（操作）

這是這個患者的操作，我們可以看到就只有一個操作就是輸注血小板，也就是說，這個患者不是為化療而來的，那他為什么要輸入血小板，我們來看下病程記錄。

這是病程記錄中的擬診和討論，擬診我們看下化療后骨髓移植的診斷依據(jù)，是寫的患兒白血病化療基礎(chǔ)，最近一次血常規(guī)提示血小板下降明顯，故診斷。

接下來再看下他的診療方案，患兒現(xiàn)未發(fā)熱，門診抗感染療程已足，暫不予抗生素治療，患兒血小板水平極低，預(yù)約一個治療量血小板輸注。

最后我們再來看下出院記錄。

出院記錄主治醫(yī)生查房后認為診斷明確，現(xiàn)無出血傾向，無嚴重感染及骨髓抑制同意帶藥出院，門診隨訪。

從前面的診斷依據(jù)和治療方案可以看出這個患兒最主要的情況就是化療后骨髓抑制所導(dǎo)致的血小板水平下降，整個的治療過程也是進行的血小板輸注，雖然患兒合并有支氣管炎，但是在門診抗感染療程一足，此次入院也未再行抗感染治療。

對于惡性腫瘤的主要診斷的選擇原則中有一條，惡性腫瘤當(dāng)治療主要的并發(fā)癥，可以選擇主要治療的并發(fā)癥為主要診斷，針對我們這個案例，它所主要治療的并發(fā)癥就是化療后的骨髓抑制，因此我們就應(yīng)該選擇化療后骨髓抑制D61.1為主要診斷。

除此以外我們在看下其他診斷支氣管炎的編碼J40，下面我們來看一下J40編碼卷一是怎么說的。

在J40的下方的注釋，明確的寫到在年齡小于15歲的兒童中，未特指急性或慢性的支氣管炎，可假定為急性分類于J20中。

我們這個案例中的支氣管炎，我們通過看前面的診斷依據(jù)可以看到，醫(yī)生并沒有提到為急性還是慢性，同時在患者的基本信息中也提到了該患者年齡為4也是小于15歲的，符合注釋中所提到的情況，因此本案例中支氣管炎的正確編碼就應(yīng)該編碼J20.9未特指的急性支氣管炎。

以上就是我們關(guān)于惡性腫瘤主要診斷的選擇的兩個案例，那么既然我們在前面的案例中提到了Z51這個編碼，那么下面我們就再來介紹一下關(guān)于Z51編碼的使用。下面我們就來看一下今天的案例三。

案例三

患者基本信息

這個案例是一個9歲的病人，在日間內(nèi)科病房住院7天，主要診斷是選擇的嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥，編碼為D76.1，其他診斷為嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥相關(guān)腦病，鵝口瘡。

編碼問題

這個病人是一個嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥的病人，嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥是以過度炎癥反應(yīng)綜合征為共同臨床表現(xiàn)的一組疾病，由于機體免疫功能紊亂導(dǎo)致活化的淋巴細胞及組織細胞過度增生、大量細胞因子釋放，進而引起多臟器嚴重受損。

噬血細胞淋巴組織細胞增生癥HLH：是以過度炎癥反應(yīng)綜合征為共同臨床表現(xiàn)的一組疾病，由于機體免疫功能紊亂導(dǎo)致活化的淋巴細胞及組織細胞過度增生、大量細胞因子釋放，進而引起多臟器嚴重受損。

噬血細胞淋巴組織細胞增生癥治療主要有以下幾種：

1. 靜脈用丙種球蛋白

2. 依托泊苷（足葉乙甙）

3. 糖皮質(zhì)激素

4. 環(huán)孢素

5. 抗細胞因子的單克隆抗體

6. 其他免疫治療（CHOP、CHOPE等方案聯(lián)合化療）

7. 造血干細胞移植

噬血細胞淋巴組織細胞增生癥起病后往往病情進展迅速，延誤治療可能導(dǎo)致不可逆的多器官衰竭，甚至很快危及生命，因此臨床上當(dāng)確診HLH時，除了積極對癥、支持和抗感染治療外，通常建議對HLH分層來選擇免疫治療和化療方案。

CHOP方案：環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松

那么下面我們就來看一下這個患者的治療情況。

這張圖片的該患者的入院記錄，6個月前患者經(jīng)我院相關(guān)檢查確診為嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥，18年9月即按嗜血細胞增多癥的－94方案開始初始治療。此次入院是現(xiàn)為行足葉乙甙化療及評估患者情況入院。

接下來，我們再來看一下他的出院記錄，出院記錄中出院時情況，醫(yī)師查房后認為此次靜脈化療結(jié)束，無嚴重感染及骨髓移植，同意帶藥出院，門診隨診。從這個出院記錄中也可以看出這個患者在整個住院過程中，也主要是為了進行化療，住院期間也無嚴重的并發(fā)癥，那么對于這一類的化療病人，我們主要診斷應(yīng)該如何選擇，又應(yīng)該如何編碼呢？

對于這一類組織細胞增多癥的病人，他不屬于惡性腫瘤，但是由于其疾病的特殊性，它也需要長期，按療程的入院進行化療，那么這一類病人，我們每次的化療主要診斷選擇編碼原發(fā)疾病就是不合適的，而是應(yīng)該編碼他的化療，但是它又不屬于惡性腫瘤我們也不能使用Z51.1惡性腫瘤化療療程的編碼，而應(yīng)該使用Z51.2其他的化學(xué)治療，同時再附加編碼原發(fā)疾病的嗜血細胞淋巴組織細胞增多癥。

這是關(guān)于這個主要診斷的選擇問題以及編碼，這個案例除此以外還有一個嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥相關(guān)性腦病，對于這個診斷呢，其實應(yīng)該是一個劍星號編碼，但是由于現(xiàn)目前的字典庫沒有擴展，我們也無法實現(xiàn)劍星號系統(tǒng)的自行擴展，只能將噬血細胞淋巴組織細胞增生癥相關(guān)性腦病D76.2編碼至G93.4未特指的腦病。