本共識為規(guī)范慢性乙型肝炎（慢乙肝）臨床治愈（或功能性治愈）的治療策略和技術原則而制訂。本共識旨在幫助臨床醫(yī)生在提高慢乙肝臨床治愈的抗病毒治療中做出合理決策。本共識制訂的循證醫(yī)學證據(jù)主要來源于慢乙肝核苷類藥物經(jīng)治患者或核苷類藥物先行治療患者。本共識中的證據(jù)等級分為A、B和C三個等級，推薦等級分為1和2兩個級別（表1，根據(jù)GRADE分級修訂）。

隨著HBV疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的母嬰阻斷措施的普及和強效抗病毒藥物的應用，HBV感染的防治取得了長足的進步，然而慢性HBV感染仍是全球重大公共衛(wèi)生問題。全世界約有2.4億慢性HBV感染者，每年約超過65萬人死于HBV相關終末期肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌（HCC）。慢乙肝的治療目標是延緩或減少肝硬化失代償、肝功能衰竭和HCC的發(fā)生，從而改善患者生活質量和延長生存時間。HBsAg陰轉與肝臟功能改善、組織病理改善以及長期預后改善相關,是目前國內外最新慢乙肝防治指南推薦的理想治療目標，即功能性治愈或稱為臨床治愈。然而直接抗病毒藥物（DAA）［如核苷（酸）類似物（NA）］或免疫調節(jié)劑［如聚乙二醇化干擾素α（PEG-IFN）］單獨使用實現(xiàn)臨床治愈的作用有限。理論上，NA和PEG-IFN針對HBV發(fā)揮不同的抗病毒作用機制，合理聯(lián)用能夠產生協(xié)同和互補的效應。臨床實踐證明，以NA和PEG-IFN序貫或聯(lián)合治療的優(yōu)化方案針對部分優(yōu)勢人群顯示出良好的療效，并積累了諸多成功實現(xiàn)HBsAg陰轉的案例和經(jīng)驗，開展了系列隨機對照臨床研究。本共識闡述了聯(lián)合治療方案的最新循證醫(yī)學依據(jù)，總結了慢乙肝臨床治愈路線圖的專家共識，指導臨床醫(yī)師治療決策的制訂，以幫助慢乙肝患者實現(xiàn)臨床治愈。

1  HBV感染的臨床轉歸和臨床治愈

1.1  HBV感染的臨床轉歸

作為一種獨特的嗜肝DNA病毒，HBV感染人體后通過肝細胞膜上受體，如鈉離子-牛磺酸-協(xié)同轉運蛋白（NTCP）侵入肝細胞內，其基因組部分雙鏈的松弛環(huán)狀DNA（rcDNA）進入細胞核并形成病毒復制的模板——共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），HBV cccDNA與宿主組蛋白和非組蛋白結合形成病毒微染色體，具有高度穩(wěn)定性，cccDNA半衰期較長，無需新的病毒進入肝細胞即可自我補充，保持一定數(shù)量的轉錄模板。此外，HBV基因組在宿主細胞酶的作用下，病毒雙鏈線性DNA還可整合至宿主DNA中，整合的病毒基因組片段缺少核心蛋白的啟動子和增強子，無法成為病毒復制的模板，但因其含有HBsAg的啟動子區(qū)域，可持續(xù)表達HBsAg，是HBeAg陰性患者HBsAg的主要來源。HBV獨特復雜的基因組和復制模式使得病毒難以從體內徹底清除。

HBV感染人體后可導致不同的臨床結局，包括急性自限性感染和慢性HBV感染，后者還可分為慢性/非活動性HBV攜帶者、HBeAg陽性/陰性慢乙肝、隱匿性肝炎、乙型肝炎肝硬化等狀態(tài)。90%的圍生期感染和25%～30%的嬰幼兒感染發(fā)展為慢性感染；而5歲以后感染者絕大多數(shù)可自發(fā)清除HBV，僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染。HBV感染的臨床轉歸和疾病進程主要取決于病毒復制和宿主免疫應答之間的相互作用。HBV急性感染后，機體通過產生有效的抗病毒免疫應答，包括天然免疫和適應性免疫應答，在清除病毒、控制疾病進程中發(fā)揮重要作用。急性自限性感染是理想的HBV感染的自然轉歸，一般無需抗病毒治療，患者多在感染后半年內發(fā)生HBsAg陰轉，多數(shù)伴有HBsAg血清學轉換，盡管不代表體內HBV被徹底清除，但患者長期預后良好。與急性自限性感染相比，慢性HBV感染時，HBV持續(xù)復制介導了淋巴細胞亞群功能失衡及紊亂，HBV特異性T細胞和B細胞應答的特異性和強度顯著降低、功能耗竭，從而不能有效發(fā)揮抗病毒作用，最終導致免疫耐受狀態(tài)和感染慢性化。

1.2  慢乙肝的臨床治愈

大多數(shù)慢乙肝患者通過抗病毒治療可獲得生化學應答和病毒學應答，即ALT復常、HBV DNA持續(xù)低于檢測值下限（基本的治療終點），部分患者可獲得HBeAg陰轉和（或）血清學轉換并達到可靠的停藥終點（滿意的治療終點），最終獲得肝組織學改善并降低肝硬化和HCC的發(fā)生風險。隨著治療個體化方案不斷優(yōu)化和追求的目標不斷推進，以及現(xiàn)階段高效、安全的慢性丙型肝炎治愈性抗病毒治療的成功，為探索慢乙肝的治愈策略增強了信心。

慢乙肝治愈的類型主要包括完全治愈（又稱為病毒學治愈）和臨床治愈（又稱為功能性治愈或免疫學治愈）。完全治愈即血清HBsAg檢測不到，肝內和血清HBV DNA清除（包括肝內cccDNA和整合HBV DNA），血清抗-HBc持續(xù)陽性，伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)。由于cccDNA持續(xù)穩(wěn)定存在，且目前缺乏針對cccDNA的特異性靶向藥物，因此完全治愈難以實現(xiàn)。臨床治愈即完成有限療程治療后，血清HBsAg和HBV DNA持續(xù)檢測不到，HBeAg陰轉，伴或不伴HBsAg血清學轉換，殘留cccDNA可持續(xù)存在,肝臟炎癥緩解和肝組織病理學改善，終末期肝病發(fā)生率顯著降低。臨床治愈類似于急性HBV感染后自發(fā)性病毒清除的狀態(tài)，標志著慢乙肝的持久免疫學控制，是目前國內外指南推薦的理想治療目標。然而HBsAg陰轉發(fā)生的年齡≥50歲是HBsAg轉陰患者HCC發(fā)生的危險因素之一。因此對于適合的優(yōu)勢人群應盡可能追求早期臨床治愈。與完全治愈不同，臨床治愈可在優(yōu)勢慢乙肝人群中通過優(yōu)化治療方案實現(xiàn)。

1.3  現(xiàn)有抗病毒藥物實現(xiàn)臨床治愈的局限性

目前批準的慢乙肝抗病毒藥物包括免疫調節(jié)劑（如PEG-IFN）以及直接作用于病毒復制周期不同靶點的DAA（如NA）。有限療程的PEG-IFN或長期NA治療可獲得持續(xù)生化學和病毒學應答，肝臟組織學改善，顯著降低但無法徹底消除HCC發(fā)生風險。然而單獨應用PEG-IFN或DAA均難以實現(xiàn)HBsAg清除。

NA使用方便且耐受性良好，目前約有80%以上的接受抗病毒治療的患者應用NA治療。作為逆轉錄酶抑制劑，NA可強效抑制HBV復制，然而即使是恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）等一線NA，均不能直接抑制cccDNA的轉錄活性，從而無法有效抑制病毒蛋白如HBsAg的表達。盡管長期NA治療cccDNA和HBsAg水平逐漸下降，但HBsAg陰轉率僅0～3%，且NA治療難以獲得持久的免疫學控制，停藥后復發(fā)率高，因此絕大多數(shù)患者需要長期甚至終身服用。如何進一步提高NA經(jīng)治患者的治療療效并盡可能實現(xiàn)臨床治愈是臨床亟待解決的熱點和難點問題。

干擾素通過增強免疫細胞功能和促進細胞因子的表達、誘導干擾素刺激基因（ISGs）的產生并經(jīng)干擾素信號通路編碼多種抗病毒蛋白等環(huán)節(jié)作用于HBV復制、轉錄等重要生物學過程，從而發(fā)揮免疫調節(jié)和抗病毒的雙重作用。此外，干擾素可通過增強HBV前基因組RNA（pgRNA）和核心顆粒的降解，或通過對cccDNA的表觀遺傳修飾來抑制HBV轉錄并減少病毒蛋白如HBsAg的表達。與NA相比，干擾素療程有限，血清學應答較高且應答更持久，但干擾素單獨使用僅在部分患者中有效，且耐受性相對較差。干擾素治療優(yōu)勢人群的特點包括相對年輕（包括青少年）、A或B基因型、基線高ALT水平［2～10倍正常值上限］、低HBV DNA滴度、低HBsAg水平等。PEG-IFN單藥治療HBsAg陰轉率為3%～7%，稍高于NA治療。上述慢乙肝優(yōu)勢人群在無干擾素使用禁忌證的情況下建議優(yōu)先考慮PEG-IFN治療,治療原則請參見相關干擾素治療指南。

現(xiàn)階段因缺乏可清除HBV cccDNA和整合的HBV DNA的藥物，只有打破免疫耐受狀態(tài)使機體產生有效的固有和適應性抗病毒免疫應答，才能真正達到完全控制病毒復制甚至實現(xiàn)臨床治愈的目的。單獨應用NA或PEG-IFN對宿主免疫的影響不同，且對免疫應答的恢復作用有限。PEG-IFN主要激活天然免疫應答，如增強CD56bright自然殺傷（NK)細胞的抗病毒活性，但可能導致效應性CD8+T細胞功能消耗，對HBV特異性CD8+T細胞功能的恢復作用有限。NA單獨應用不能修復NK細胞的抗病毒活性，但對于ALT升高的患者，替比夫定（LdT）能一定程度上恢復CD56bright NK細胞的功能。經(jīng)過NA長期治療獲得病毒學應答的患者，受損的HBV特異性CD8+T細胞功能部分恢復提示病毒載量和HBsAg下降可能有助于HBV特異性CD8+T細胞的功能重建。此外，NA抑制HBV復制，可以直接增強PEG-IFN誘導的天然免疫激活效應，上述免疫學發(fā)現(xiàn)為兩類藥物合理聯(lián)用可能發(fā)揮相加或協(xié)同效應提供了理論依據(jù)。研究表明對于獲得HBsAg清除的患者，阿德福韋酯（ADV）和PEG-IFN聯(lián)合治療可促進HBV特異性T細胞功能部分恢復。ETV和PEG-IFN序貫治療誘導的血清學應答與治療早期固有和適應性免疫細胞的功能修復以及ISGs的表達變化密切相關，PEG-IFN序貫治療激活CD56brightNK細胞的功能，后者通過直接和間接途徑促進HBsAg和cccDNA的清除?？偠灾T多數(shù)據(jù)證實了聯(lián)合治療在恢復宿主抗病毒免疫應答和清除病毒方面的優(yōu)勢。

2  慢乙肝的臨床治愈策略及路線圖

DAA（如NA）和免疫調節(jié)劑（PEG-IFN）兩類藥物的聯(lián)合治療通過整合強效抑制病毒和恢復宿主免疫應答的效應，是現(xiàn)階段最可能實現(xiàn)臨床治愈的有前景的治療策略。臨床實踐中，NA和PEG-IFN聯(lián)合治療方案積累了諸多成功實現(xiàn)HBsAg陰轉以及NA安全停藥的案例和經(jīng)驗。十余年來，國內外肝病學者就聯(lián)合策略陸續(xù)進行了大量的探索，尤其是中國學者針對NA和PEG-IFN聯(lián)合個體化治療策略不斷進行優(yōu)化，在選擇何種藥物聯(lián)用、如何進行聯(lián)用等方面開展了多項多中心隨機對照臨床研究。目前NA和PEG-IFN聯(lián)合治療方式主要包括初始聯(lián)合治療策略和序貫聯(lián)合治療策略，后者包括“換用”策略（即NA換用PEG-IFN）和“加用”策略（即NA加用PEG-IFN）。

2.1  NA和PEG-IFN初始聯(lián)合治療策略

早期評估初始聯(lián)合治療策略的相關研究重點探索如何提高病毒學應答或HBeAg血清學應答，未采用HBsAg陰轉作為治療療效終點。LAM（或ADV）和PEG-IFNα-2a初始聯(lián)合治療的相關研究表明，較PEG-IFNα-2a單藥相比，初始聯(lián)合治療策略治療過程中病毒學應答率更高，但未能提高停藥后的持續(xù)應答率。一項提前終止的研究評估了HBeAg陽性初治患者接受LdT和PEG-IFNα-2a聯(lián)合治療的療效和安全性，與PEG-IFNα-2a單藥相比，聯(lián)合治療能顯著降低病毒載量和血清HBsAg水平，然而意外增加了嚴重周圍神經(jīng)病變的風險，因而這兩種藥物應避免同時聯(lián)用。一項隨機對照研究納入HBeAg陰性初治患者，與PEG-IFNα-2b單藥相比，ETV和PEG-IFNα-2b聯(lián)合治療病毒學應答率更高，然而HBsAg陰轉率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（9.5% vs 4.8%）。新近一項隨機對照試驗納入HBeAg陽性和陰性初治患者，結果顯示與TDF或PEG-IFNα-2a單藥治療以及TDF聯(lián)合PEG-IFNα-2a治療16周相比，TDF聯(lián)合PEG-IFNα-2a治療48周可顯著提高HBsAg下降幅度及停藥后24周HBsAg陰轉率（9.1%），尤其對于基因A型的患者。繼續(xù)隨訪至120周，10.4%接受48周聯(lián)合治療的患者實現(xiàn)HBsAg陰轉。另一項小樣本研究納入26例基因C型慢乙肝患者，ETV和PEG-IFNα-2a或-2b聯(lián)合治療48周后，HBsAg陰轉的5年累積率達15%。上述研究提示NA（TDF除外）和PEG-IFN初始聯(lián)合治療HBsAg陰轉率與單用PEG-IFN相當，針對干擾素使用優(yōu)勢人群可考慮初始單用PEG-IFN，如何提高非優(yōu)勢人群的臨床治愈率需進一步探索，其中聯(lián)合治療的給藥時機可能是影響治療療效的關鍵因素之一。

2.2  “換用”治療策略

近年來，多項研究顯示對于長期接受NA治療獲得病毒學應答的患者，換用PEG-IFN可實現(xiàn)持續(xù)HBsAg陰轉并有助于NA安全停藥。一項小樣本單臂研究納入既往IFN治療無應答患者，LAM和IFNα序貫治療可實現(xiàn)持續(xù)病毒學應答和HBsAg血清學轉換(3/14)。OSST研究表明，ETV經(jīng)治獲得持續(xù)病毒學應答且HBeAg水平較低（＜100 PEIU/ml）的HBeAg陽性患者，與ETV單藥治療相比，換用PEG-IFNα-2a治療48周可顯著提高HBeAg血清學轉換率和HBsAg陰轉率（8.5%）。OSST研究隨訪1年的數(shù)據(jù)顯示，HBeAg血清學轉換率由治療結束時17.7%增加到停藥后1年的38.7%，且85.7%治療結束前發(fā)生HBsAg陰轉的患者維持該應答。上述數(shù)據(jù)和新近多項臨床研究結果均為長期NA治療序貫PEG-IFN可促進HBsAg水平下降和清除提供了直接循證學依據(jù)。換用時機可能是決定序貫治療策略療效的關鍵因素之一。一項隨機對照研究表明，HBeAg陽性初治患者接受ETV治療21周后序貫PEG-IFNα-2a治療48周，與PEG-IFN單藥治療相比在停藥后持續(xù)應答上未顯示出明顯優(yōu)勢。NEW SWITCH研究探索了干擾素“換用”策略的最佳時機及治療療程，研究表明針對NA經(jīng)治獲得HBeAg陰轉的患者，延長序貫PEG-IFNα-2a治療療程至96周較48周治療療程并未顯著提高HBsAg陰轉率（14.4% vs 20.7%）。一項前瞻性研究納入41例HBeAg陽性經(jīng)ETV治療后獲得HBeAg血清學轉換的患者，序貫PEG-IFNα-2a治療48周，停藥后24周6例（15%）患者實現(xiàn)HBsAg陰轉。Endeavor研究隨機納入接受長期ETV治療并獲得HBeAg陰轉的患者，與換用IFNα-2b單藥或繼續(xù)ETV單藥治療相比，IFNα-2b、重組人白細胞介素-2和治療性疫苗的序貫聯(lián)合治療HBsAg陰轉率更高(9.38%)。

2.3  “加用”治療策略

“加用”治療策略即在NA實現(xiàn)持續(xù)病毒學應答后加用PEG-IFN，該策略與繼續(xù)NA單藥治療相比在HBsAg下降或清除方面顯示出更好的療效。一項觀察性研究結果表明，12例接受NA治療的患者加用PEG-IFNα-2a后，2例患者發(fā)生HBsAg血清學轉換。一項前瞻性研究納入10例經(jīng)長期NA治療獲得HBV DNA持續(xù)抑制的HBeAg陰性患者，加用PEG-IFNα-2a后6例患者實現(xiàn)HBsAg陰轉及NA安全停藥。PEGON研究表明，ETV或TDF經(jīng)治HBeAg陽性患者，加用PEG-IFNα-2b聯(lián)合治療48周后，與NA單藥治療相比HBeAg血清學轉換率無顯著提高。一項回顧性配對研究顯示，長期接受ETV治療未實現(xiàn)HBeAg血清學轉換的HBeAg陽性患者，與ETV單藥治療相比，加用PEG-IFNα-2a治療可顯著提高HBeAg血清學轉換率（44% vs 65%）和HBsAg陰轉率（0 vs 4%）。且基線HBsAg低水平（＜1000 IU/ml）和12周HBsAg下降＞0.5 log10 IU/ml能預測最有可能實現(xiàn)HBsAg陰轉的患者。HERMES研究表明，NA經(jīng)治基因D型HBeAg陰性的慢乙肝患者，加用PEG-IFNα-2a可顯著降低其HBsAg水平。PEGAN研究結果則顯示，使用NA治療并獲得病毒學應答的HBeAg陰性患者，加用PEG-IFNα-2a治療48周，96周時HBsAg陰轉率與繼續(xù)NA單藥治療相比差異無統(tǒng)計學意義（7.8% vs 3.2%），但HBsAg水平下降更顯著。ARES研究表明針對HBeAg陽性患者，NA治療第24周開始加用PEG-IFNα-2a至48周，較NA單藥治療相比，HBeAg血清學應答率顯著提高，且HBV DNA和HBsAg水平下降更明顯。新近一項隨機對照研究納入HBeAg陽性初治患者，接受TDF治療12周后加用PEG-IFNα2b治療24周，該方案較TDF單藥治療HBsAg陰轉率更高（7.5% vs 1.9%）。另一項小樣本隨機對照研究則納入長期接受TDF治療的HBeAg陽性患者，20%加用PEG-IFNα-2a的患者實現(xiàn)HBsAg陰轉，而繼續(xù)TDF單藥治療的患者無1例出現(xiàn)HBsAg陰轉。

2.4  聯(lián)合治療的最佳策略

近期一項薈萃分析納入了24項涉及NA和干擾素聯(lián)合治療的臨床研究，結果表明序貫聯(lián)合策略與初始聯(lián)合策略相比在治療48周或52周時能實現(xiàn)更高的HBsAg陰轉率（11% vs 8%）。此外序貫聯(lián)合策略中，“換用”策略第48周或第52周的HBsAg陰轉率(14%)顯著高于“加用”策略（8%）。一項回顧性研究納入ETV經(jīng)治HBeAg陰性患者，結果表明無論是“換用”PEG-IFNα-2a治療（9%）還是“加用”治療（15%），其HBsAg陰轉率均顯著高于ETV單藥治療（0）。72周時“換用”、“加用”和ETV單藥治療組的應答率（HBsAg水平下降＞1 log10 IU/ml）分別為60%、40%和2%。另一項針對NA經(jīng)治獲得病毒學應答的HBeAg陰性患者的非隨機研究顯示，80.0%（8/10）換用PEG-IFNα-2a的患者和18.2%（2/11）加用PEG-IFNα-2a的患者HBsAg水平下降＞1 log10 IU/ml，表明“換用”策略較“加用”策略更可能促進HBsAg水平降低。研究者推測由于“換用”策略中，停用NA可能通過激活宿主免疫應答從而有助于提高PEG-IFN的療效。一項正在進行的隨機對照研究（SWAP研究）納入接受長期NA治療的患者，中期分析數(shù)據(jù)表明，加用PEG-IFN組（9.0%）和換用PEG-IFN組（8.9%）的HBsAg陰轉率均高于NA單藥治療對照組（0），而換用組的病毒學復發(fā)率（30.2%）顯著高于對照組（3.3%）和加用組（2.0%）。

根據(jù)現(xiàn)有的相關研究難以明確最佳的聯(lián)合治療策略，由于NA抑制HBV復制可直接增強PEG-IFN介導的天然免疫激活效應， NA只有經(jīng)長期治療才能獲得持續(xù)病毒學抑制并降低HBsAg水平，從而部分恢復HBV特異性T細胞功能，可以推測：藥物選擇（強效NA聯(lián)合PEG-IFN）、給藥時機（NA先行治療后序貫PEG-IFN）以及患者篩選（持續(xù)病毒學抑制及低抗原血癥）是影響聯(lián)合治療療效的關鍵因素。

2.5  慢乙肝臨床治愈路線圖基線及治療早期

HBsAg定量或HBsAg快速下降可作為預測干擾素序貫聯(lián)合治療HBsAg陰轉和制訂個體化治療決策的重要標志物。OSST研究和NEW SWITCH研究分層分析結果表明，長期NA治療序貫PEG-IFNα-2a時，基線HBeAg陰轉且HBsAg＜1500 IU/ml的患者治療48周時HBsAg陰轉率較高(22.2%～26.5%)，而HBsAg≥1500 IU/ml的患者HBsAg陰轉率較低(1.6%～3.8%)。此外，治療第12周或24周時HBsAg＜200 IU/ml的患者最有可能獲得HBsAg陰轉(48.9%～77.8%)。相反，第12周時HBsAg≥1500 IU/ml或24周時HBsAg≥200 IU/ml的患者難以實現(xiàn)HBsAg陰轉(0～1.7%)，因此建議這群患者停用PEG-IFN治療。與上述結果一致，新近一項研究采用換用PEG-IFN治療作為NA停藥策略，結果同樣表明20%基線HBsAg＜1500 IU/ml的患者可實現(xiàn)HBsAg清除，而基線HBsAg＜500 IU/ml是預測HBsAg陰轉的最佳指標（HBsAg陰轉率達50%）。據(jù)此本共識提出DAA（如ETV/TDF）序貫聯(lián)合免疫調節(jié)劑（如PEG-IFN）治療過程中基于HBsAg動態(tài)變化的慢乙肝臨床治愈路線圖，其中整合了基線特征指導治療（BGT）和應答指導治療（RGT）策略（圖1）?；谠撀肪€圖，基線HBsAg低水平且HBeAg陰性的優(yōu)勢患者接受序貫PEG-IFN治療更有可能實現(xiàn)臨床治愈，該理論被多項研究進一步證實。Endeavor研究顯示基線HBsAg水平＜1500 IU/ml的患者HBsAg陰轉率高達27.3%。目前正在開展的多項研究針對優(yōu)勢人群采用序貫聯(lián)合治療進一步證實了BGT策略的有效性。一項隨機對照研究納入NA經(jīng)治獲得病毒學應答且HBsAg＜2000 IU/ml的患者，換用PEG-IFNα-2b治療60周促進治療結束時HBsAg陰轉（32.6%）和HBsAg血清學轉換（27.9%）。Anchor研究則隨機納入NA經(jīng)治低HBsAg水平（＜3000 IU/ml）的患者，與ETV單藥治療（HBsAg陰轉率或轉換率為0）相比，序貫聯(lián)合96周PEG-IFNα-2b加或不加粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子能顯著提高HBsAg陰轉率（21.21%～27.78%）和HBsAg血清學轉換率（19.44%～21.21%）。ICURE研究納入NA經(jīng)治低HBsAg水平(＜1000 IU/ml)且HBeAg陰性患者，接受序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療后，66.67％的患者實現(xiàn)了臨床治愈。治療結束后，80％的患者在停藥隨訪第24周仍維持應答。為驗證RGT策略，近期PYRAMID研究納入NA經(jīng)治后獲得病毒學應答HBsAg＜5000 IU/ml且HBeAg＜100 PEIU/ml的HBeAg陽性患者，第24周時HBsAg＜200 IU/ml的患者，56.5%于第72周時實現(xiàn)HBsAg陰轉；若第24周時HBsAg≥200 IU/ml者，繼續(xù)聯(lián)合治療組僅4.5%的患者獲得HBsAg陰轉；而第24周時停用PEG-IFN的患者均未能實現(xiàn)HBsAg陰轉。上述數(shù)據(jù)證實，基于24周時HBsAg＜200 IU/ml的RGT策略可以幫助預測能繼續(xù)使用聯(lián)合治療并可能獲益的患者。此外，NA經(jīng)治患者聯(lián)合PEG-IFN治療后12周或者24周HBsAg下降的幅度同樣可能是預測48周或72周的有效指標。Anchor研究中期數(shù)據(jù)顯示，序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療12周和24周HBsAg下降≥1 log10 IU/ml,80.00%和62.50%的患者治療72周時可實現(xiàn)HBsAg陰轉，反之，僅8.43%和3.03%的患者可獲得HBsAg陰轉。大樣本多中心真實世界COST臨床研究也將為路線圖的驗證提供有力的循證醫(yī)學證據(jù)。

3  慢乙肝臨床治愈的監(jiān)測和長期隨訪

在實現(xiàn)臨床治愈的治療過程中應定期和長期隨訪。肝活體組織病理學檢查（肝活檢）由于有創(chuàng)性和風險性而難以普及，臨床實踐中定量監(jiān)測肝內cccDNA和總HBV DNA水平仍是重大挑戰(zhàn)。為了更好地評估患者接受抗病毒治療后是否獲得臨床治愈，需要探索新的無創(chuàng)替代標志物。

3.1  預測指標和定期監(jiān)測

血清HBsAg水平一定程度上反映cccDNA轉錄以及mRNA翻譯活性?；€和治療早期HBsAg低水平或顯著下降是預測HBeAg血清學轉換后HBsAg陰轉的有效標志物，可幫助識別干擾素治療的優(yōu)勢人群。即使是基線HBsAg＜1000 IU/ml的非活動性攜帶者，接受96周PEG-IFNα-2a單藥或聯(lián)合ADV治療后，44.7%的患者可獲得HBsAg陰轉。對于初始使用PEG-IFNα-2a的患者，治療24周時是否獲得HBsAg＜1500 IU/ml且HBV DNA ＜105拷貝/ml的應答可以指導后續(xù)治療，并提高臨床獲益。而對于NA經(jīng)治患者，基線HBsAg＜1500 IU/ml、治療12周/24周HBsAg＜200 IU/ml的患者序貫PEG-IFN治療實現(xiàn)HBsAg陰轉的可能性大。此外，NA治療結束時HBsAg水平可預測停藥后持續(xù)應答率并識別停藥后可能獲得HBsAg陰轉的患者。除外HBsAg定量，一項大型隊列研究表明，HBeAg血清學清除后ALT持續(xù)復常的患者在其后20年內HBsAg陰轉率較高（70.3%）。

基線抗-HBc抗體水平是預測HBeAg陽性患者NA或PEG-IFN抗病毒治療療效的新型生物學標志物。對于HBeAg陰性的慢乙肝初治患者，抗-HBc定量水平可預測HBV DNA陰轉及HBsAg清除。由HBV核心抗原（HBcAg）、HBeAg和相對分子質量22×103前核心蛋白組成的HBV核心相關抗原（HBcrAg），與肝內cccDNA水平具有良好的相關性。HBcrAg水平聯(lián)合HBsAg定量可幫助預測NA停藥后的復發(fā)風險。血清HBV RNA是反映肝內cccDNA轉錄活性的良好生物學標志物，可早期預測抗病毒治療期間HBeAg血清學轉換以及停藥后病毒學復發(fā)和HBsAg逆轉。

在應用PEG-IFN單藥或聯(lián)合治療前，需評估療效和安全性相關重要指標，包括HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平、血常規(guī)、生化學指標、肝臟超聲和瞬時彈性成像、甲狀腺功能、精神狀態(tài)、自身免疫抗體、眼底檢查以及其他常規(guī)檢測，排除糖尿病、高血壓等其他基礎疾病，對于制訂合適的治療決策和預測治療療效至關重要。此外，PEG-IFN治療過程中也應定期監(jiān)測上述指標，以評估不良事件的嚴重程度以及治療療效。

3.2  長期隨訪

對于實現(xiàn)HBsAg陰轉或血清學轉換的患者，治療結束后第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪，此后若沒有HBsAg逆轉的患者可延長至每年隨訪1次。如果在隨訪期間出現(xiàn)病毒學或臨床復發(fā)，綜合評估后可考慮再治療。近期一項研究表明干擾素停藥后52周內HBsAg仍有發(fā)生逆轉的風險，建議在此期間仍應密切監(jiān)測HBsAg定量。

一旦失去對HBV感染的免疫學控制，即便是獲得HBsAg陰轉的患者仍有可能發(fā)生HBsAg和HBV DNA逆轉。因此，HBsAg陰轉患者除外監(jiān)測HBsAg，每年還應監(jiān)測HBV DNA和ALT定量水平。

大量研究表明，盡管HBsAg陰轉能顯著降低HCC和肝臟疾病的發(fā)生風險，但仍有一部分獲得HBsAg陰轉的慢乙肝患者會進展為HCC。對于已確診肝硬化、HBsAg清除時年齡大于50歲、男性或有HCC家族史的慢乙肝患者應密切監(jiān)測HCC發(fā)生風險。

對于已實現(xiàn)HBsAg陰轉的進展期肝纖維化或肝硬化患者，應每間隔3～6個月通過甲胎蛋白、肝臟超聲、必要時CT或MRI等輔助檢查監(jiān)測HCC發(fā)生風險，對于基礎合并食管靜脈曲張的患者，則應定期行內鏡檢查對食管靜脈曲張進行長期監(jiān)測。若存在其他肝臟疾病的風險因素，如飲酒、肥胖和（或）2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的慢乙肝患者則需要進行更全面的評估。最近一項研究顯示，接受抗病毒治療并獲得完全病毒學抑制的患者HCC以及肝臟事件發(fā)生風險更低，在此基礎上獲得HBsAg陰轉可進一步減少HCC發(fā)生風險，但并未降低肝臟事件發(fā)生風險以及肝臟相關死亡率，提示肝臟炎癥和損傷可能是發(fā)生肝臟事件的主要驅動因素。此外，有無肝硬化仍是患者發(fā)生肝臟事件和肝臟相關死亡的主要危險因素。因此，HBsAg陰轉后仍應持續(xù)監(jiān)測HBV DNA和ALT水平。中國開展的大樣本多中心真實世界OCEAN臨床研究將提供遠期轉歸的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)。

HBsAg陰性、抗-HBc陽性的患者接受免疫抑制劑治療或腫瘤化療時存在HBV再激活的風險。開始相關治療之前應當評估患者的ALT、HBV DNA和HBsAg水平，治療期間和治療結束后也應密切監(jiān)測上述指標。

4  展望

清除cccDNA和打破宿主免疫耐受的兩大難題是實現(xiàn)慢乙肝治愈的主要障礙。只有持續(xù)深度抑制HBV復制，并誘導有效的抗病毒免疫應答，才能徹底控制HBV感染。目前，諸多全新的抗病毒治療手段，包括針對HBV生命周期不同階段，如HBV進入(NTCP抑制劑)、HBV cccDNA生成及加工(cccDNA抑制劑)、病毒復制及病毒蛋白表達(衣殼組裝調節(jié)劑、RNA干擾、核酸聚合物等)的DAA藥物，以及恢復或提高宿主抗病毒免疫應答的免疫調節(jié)劑等，正在通過動物或細胞模型進行篩選，部分已經(jīng)進入早期臨床試驗，這些新的治療藥物將有助于進一步優(yōu)化和完善現(xiàn)有的慢乙肝臨床治愈抗病毒治療方案，并最終清除cccDNA，實現(xiàn)慢乙肝的完全治愈。

5  擬待解決的問題

（1）評估免疫學和病毒學生物標志物對治療起始、臨床治愈或治療失敗的預測價值。

（2）需大樣本研究進一步驗證DAA藥物（如NA）和免疫調節(jié)劑（如PEG-IFN）的序貫/聯(lián)合治療路線圖。DAA藥物（如TAF）與PEG-IFN等免疫調節(jié)劑聯(lián)合使用的療效及安全性有待進一步研究。

（3）評估治療結束后HBsAg陰轉的持續(xù)應答率，探索預測停藥后持續(xù)應答的生物學標志物。

（4）開展長期隨訪研究評估聯(lián)合治療實現(xiàn)臨床治愈后HCC和肝臟事件的發(fā)生風險及相關風險因素。

（5）治愈慢乙肝任重道遠，迫切需要研發(fā)針對HBV生命周期靶點的新型DAA藥物或旨在重建機體抗HBV免疫應答的免疫調節(jié)劑。