1  前言

本指導(dǎo)意見的目的是幫助申辦方進(jìn)行非肝硬化非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 伴肝纖維化治療藥物的臨床研發(fā)，特別是本指導(dǎo)意見表明了FDA目前關(guān)于非肝硬化NASH伴肝纖維化藥物研發(fā)過程必需要素的考慮，同時(shí)也明確指出該治療領(lǐng)域藥物研發(fā)中存在重大挑戰(zhàn)的知識(shí)缺口。

本指導(dǎo)意見不適用于治療NASH所致肝硬化藥物的臨床研發(fā)，也不適用于可能有助于NASH藥物研發(fā)的體外診斷(IVD)設(shè)備的臨床研發(fā)。

FDA指導(dǎo)意見文件（包括本指導(dǎo)意見）不屬于法律強(qiáng)制性義務(wù)，而只是說明FDA當(dāng)前對(duì)本主題的考慮，只能認(rèn)為是一種建議，除非已經(jīng)在特殊藥政法規(guī)或法令要求中進(jìn)行了指明。本機(jī)構(gòu)指導(dǎo)意見中所使用的詞匯“應(yīng)該（should）”的意思是建議的或推薦的、不是要求的。

2  背景

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括一系列的組織學(xué)變化，這些變化源于肝臟的單純性脂肪性浸潤(rùn)，也被稱為單純性或孤立性脂肪變或非酒精性脂肪肝(NAFL)，最終可能逐漸（有的需幾十年）發(fā)展為慢性炎癥(脂肪性肝炎或NASH)、纖維化，并最終發(fā)展為肝硬化。僅有少部分NAFL患者會(huì)進(jìn)展為NASH，繼而肝硬化，但目前這類患者尚未有明確的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。

NAFLD是北美地區(qū)慢性肝病中最常見的病因。目前，尚未有批準(zhǔn)用于治療NASH的藥物。鑒于NASH的患病率高、并發(fā)病率高、終末期肝病負(fù)擔(dān)的增加以及器官移植的肝源供應(yīng)有限，F(xiàn)DA認(rèn)為，找出減緩、停止或逆轉(zhuǎn)NASH和NAFLD進(jìn)展的療法將解決未得到滿足的醫(yī)療需求。

3  總則

將NAFLD分為3個(gè)連續(xù)階段(NAFL、非肝硬化NASH和肝硬化NASH)，可為申辦者提供一個(gè)方便的概念框架，以確定未來潛在藥物開發(fā)的領(lǐng)域。此時(shí)，由于患者可能長(zhǎng)期處于NAFL且未進(jìn)展到NASH的階段，所以，想要在NAFL患者中證明一種藥物有利的獲益-風(fēng)險(xiǎn)特征，是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。同時(shí)，NAFL的治療可以通過飲食和運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施得到更好的解決。

在NASH的組織學(xué)特征中，纖維化被認(rèn)為是對(duì)包括肝臟相關(guān)死亡在內(nèi)的不良臨床結(jié)局最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于NAFL與伴有纖維化的NASH有明顯的預(yù)后差異，且缺乏明確的臨床、生化或組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來識(shí)別哪些NAFL患者是否有進(jìn)展為NASH的風(fēng)險(xiǎn)，因此FDA鼓勵(lì)申辦者將藥物開發(fā)的重點(diǎn)放在對(duì)健康有著最大需求和潛在效應(yīng)的領(lǐng)域 (即非肝硬化性NASH伴肝纖維化)上。

目前，只能通過肝活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查對(duì)NASH進(jìn)行可靠診斷和分期。然而，肝活檢是一種侵入性的手術(shù)，偶爾會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，甚至在極少數(shù)情況下導(dǎo)致死亡。在臨床試驗(yàn)中使用肝活檢構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)(例如，費(fèi)用、是否具備NASH專業(yè)知識(shí)的病理學(xué)家)；此外，一些患者不愿意接受肝穿刺。因此，需要無創(chuàng)生物標(biāo)記物(包括影像學(xué)生物標(biāo)志物)來代替肝活檢，并提供相當(dāng)或更高的能力來準(zhǔn)確診斷和評(píng)估各種等級(jí)的NASH和肝纖維化分期。這類生物標(biāo)記物的識(shí)別和驗(yàn)證可以顯著加速NAFLD中的藥物開發(fā)。FDA鼓勵(lì)申辦方考慮生物標(biāo)記物的開發(fā)。

4  關(guān)于藥物臨床開發(fā)方案的考慮因素

A  總則

在治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的藥物研發(fā)過程中，申辦者應(yīng)考慮以下方面：

• FDA鼓勵(lì)申辦者使用NASH動(dòng)物模型來篩選和識(shí)別潛在的研究藥物。申辦者應(yīng)根據(jù)研究藥物的作用機(jī)制選擇特定的動(dòng)物模型。

• 如果基于動(dòng)物毒理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)研究藥物可能存在肝臟毒性，申辦者應(yīng)該制定適當(dāng)?shù)挠?jì)劃，以便在早期藥物開發(fā)中監(jiān)測(cè)肝臟的安全性。在該計(jì)劃中，申辦者應(yīng)該考慮到如何在慢性肝臟疾病(如NASH)中有效監(jiān)測(cè)肝臟的不良信號(hào)。

• 申辦者在能夠確定藥物的初始耐受性、初步安全性和藥代動(dòng)力學(xué)之前，應(yīng)把存在肝臟合成功能異常的患者排除在早期試驗(yàn)【即I期臨床和早期概念證明(POC)臨床試驗(yàn)】之外。此外，申辦者還應(yīng)在藥物開發(fā)的早期階段研究肝臟損傷對(duì)藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響，以支持NASH不同疾病階段所需的適當(dāng)劑量和劑量調(diào)整。

  
  

B  Ⅱ期試驗(yàn)考慮因素

1.Ⅱa期試驗(yàn)

申辦者應(yīng)在治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的Ⅱa期試驗(yàn)中考慮以下因素：

• FDA認(rèn)為，對(duì)于申辦者來說，在開始大規(guī)模的臨床開發(fā)計(jì)劃之前，進(jìn)行POC試驗(yàn)是可取的。申辦者應(yīng)為POC試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供充分合理的理由，包括入選標(biāo)準(zhǔn)、給藥周期和終點(diǎn)的選擇。申辦者可獲得試驗(yàn)藥物在改善脂肪性肝炎、纖維化相關(guān)標(biāo)記物的概念驗(yàn)證性證據(jù)。

• 無創(chuàng)的、疾病特異性的生物標(biāo)志物；肝損傷的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)(AST和ALT)，以及評(píng)估肝臟硬度或肝脂肪含量的成像方式，只要申辦者能夠科學(xué)地證明其合理性，就可以作為POC試驗(yàn)的研究終點(diǎn)。

• 早期臨床試驗(yàn)中，依據(jù)擬評(píng)估的終點(diǎn)指標(biāo)，并不都需要提供NASH的基線組織學(xué)記錄。除了已知的NASH危險(xiǎn)因素外，申辦者還可以根據(jù)已知的NASH組織學(xué)診斷或結(jié)合生化標(biāo)準(zhǔn)和/或脂肪變性/脂肪性肝炎/纖維化等影像學(xué)證據(jù)來選擇患者。

• 申辦者應(yīng)確保早期臨床試驗(yàn)與Ⅲ期臨床試驗(yàn)具有相同或相似的患者群體。申辦者可以通過明細(xì)的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。

• 試驗(yàn)周期的長(zhǎng)短將取決于已知的藥物作用機(jī)制和療效評(píng)估中的預(yù)期效果。

• 建議在早期臨床研究階段對(duì)不同劑量水平進(jìn)行評(píng)估，以便為后期試驗(yàn)的劑量選擇提供依據(jù)。

• 若早期的試驗(yàn)使用組織學(xué)終點(diǎn)，則試驗(yàn)應(yīng)持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間，以確保能夠觀察到預(yù)期的療效(詳見第四節(jié)b.2. Ⅱb期試驗(yàn))。

• 早期臨床試驗(yàn)為組織學(xué)評(píng)估和生化學(xué)標(biāo)志物同時(shí)評(píng)估提供了機(jī)會(huì)，以進(jìn)一步確證無創(chuàng)性生物標(biāo)記物。

2. Ⅱb期試驗(yàn)

申辦者應(yīng)在治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的Ⅱb期臨床試驗(yàn)考慮以下因素:

• 一旦在NASH目標(biāo)人群中證實(shí)了藥理學(xué)活性，應(yīng)在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步探索組織學(xué)終點(diǎn)的治療效應(yīng)。

• 一個(gè)成功的Ⅱ期臨床試驗(yàn)應(yīng)為Ⅲ期試驗(yàn)的開展提供以下內(nèi)容：

-    組織學(xué)終點(diǎn)的療效證據(jù)(即減輕炎癥，改善纖維化，或兩者皆有)。

-    基于組織學(xué)評(píng)估，充分表征其治療效應(yīng)程度和變異性，以支持?jǐn)M開展Ⅲ期臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析和把握度。

-    足夠的劑量應(yīng)答信息，為擬開展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)的劑量選擇提供依據(jù)。

-    治療應(yīng)答的時(shí)長(zhǎng)，為擬開展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)確定合適的治療周期。鑒于組織學(xué)改變需要一定的時(shí)間，Ⅱ期臨床試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少為12~18個(gè)月。如試驗(yàn)周期短于該時(shí)長(zhǎng)，申辦者應(yīng)提供明確的科學(xué)依據(jù)。

• 申辦者應(yīng)提供支持晚期Ⅱ期試驗(yàn)方案中生物標(biāo)記物策略的信息。包括但不限于以下內(nèi)容：

-    能夠可靠預(yù)測(cè)NASH有無伴發(fā)肝纖維化的組織病理學(xué)證據(jù)的生物標(biāo)志物，從而提高肝活檢的陽性率，減少篩選失敗患者的數(shù)量，并加快符合條件的患者篩選進(jìn)程。

-    可提供肝硬化進(jìn)展證據(jù)的診斷性生物標(biāo)記物

-    可靠預(yù)測(cè)肝臟相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)后性生物標(biāo)記物

• 申辦者可采用II期與III期試驗(yàn)聯(lián)合的創(chuàng)新性設(shè)計(jì)(如先開展劑量探索性研究，再選定一個(gè)或幾個(gè)劑量組繼續(xù)進(jìn)行）。在開始試驗(yàn)之前，申辦者應(yīng)與FDA討論具體的試驗(yàn)設(shè)計(jì)問題和統(tǒng)計(jì)問題(例如多重性控制、α消耗)。

• 考慮到NASH常伴隨有代謝疾病[如肥胖、2型糖尿病(T2DM)]，臨床試驗(yàn)中這類患者的比例應(yīng)能反映目標(biāo)人群，并應(yīng)在開展Ⅱ/Ⅲ期試驗(yàn)之前與FDA討論。

C. Ⅲ期試驗(yàn)考慮因素

本節(jié)主要討論治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化藥物的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，包括為上市申請(qǐng)?zhí)峁┲С值呐R床試驗(yàn)。

1.  患者人群/主要入選標(biāo)準(zhǔn)

a. 患者入選標(biāo)準(zhǔn)

申辦者應(yīng)考慮以下患者入選標(biāo)準(zhǔn):

• 患者應(yīng)在盡可能接近入組時(shí)（入組前6個(gè)月內(nèi)）有NASH肝纖維化的組織學(xué)診斷。由于基線組織學(xué)是評(píng)估療效的關(guān)鍵，入組前超過6個(gè)月的肝活檢結(jié)果，可能無法準(zhǔn)確代表臨床試驗(yàn)開始時(shí)的疾病狀態(tài)。

• FDA在NASH試驗(yàn)中接受NASH活動(dòng)評(píng)分(NAS)≥4分的關(guān)鍵入排標(biāo)準(zhǔn)，其中炎癥和氣球樣變各至少1分，同時(shí)NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)(CRN)纖維化分級(jí)應(yīng)大于1級(jí)且低于4級(jí)。這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)確保NASH患者在入組時(shí)具有脂肪性肝炎和非肝硬化性且伴有明顯肝纖維化的證據(jù)。根據(jù)藥物的作用機(jī)制和預(yù)期對(duì)炎癥和/或纖維化的影響，申辦者可以提出NAS和NASH/CRN纖維化評(píng)分外的其他替代方案供FDA討論。申辦者應(yīng)為替代評(píng)價(jià)方案提供充分的科學(xué)依據(jù)。

• 終末期肝病模型(MELD)基線評(píng)分≤12分的患者可以入組。

• 如果直接膽紅素在正常參考范圍內(nèi)，既往診斷為吉爾伯特綜合征（Gilbert Syndrome）患者可以入組。

• T2DM患者：入組前應(yīng)至少服用3個(gè)月穩(wěn)定劑量的抗糖尿病藥物且有血糖適度控制的記錄。如入選糖尿病患者，應(yīng)按是否合并T2DM進(jìn)行分層隨機(jī)。

• 由于某些NASH患者接受過維生素E或吡格列酮治療，若將這類患者納入臨床試驗(yàn)可能會(huì)干擾治療效應(yīng)。因此，這類NASH患者需要停止服用維生素E或吡格列酮，或需要在入組前6-12個(gè)月保持劑量穩(wěn)定。此外，有必要進(jìn)行分層隨機(jī)，以避免治療組間同時(shí)接受藥維生素與或吡格列酮治療情況存在失衡。

• 正進(jìn)行治療的其他肝病患者：標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，基礎(chǔ)治療或體重應(yīng)該至少穩(wěn)定3個(gè)月，才能入組。體重穩(wěn)定的定義：體重變化不超過5%。

• 試驗(yàn)入組前3個(gè)月以上接受過活檢的患者，體重在肝活檢至入組時(shí)應(yīng)保持穩(wěn)定。

b.  患者排除標(biāo)準(zhǔn)

申辦者在開展用于治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，在排除標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)考慮如下方面：

• 申辦者應(yīng)排除因其他因素導(dǎo)致的慢性肝病患者，包括酒精性肝病、病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎、威爾森氏病（Wilson’s?。?、血色素沉著癥、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、HIV感染等。

• 試驗(yàn)方案應(yīng)明確說明排除肝硬化患者的標(biāo)準(zhǔn)（例如：生化、組織病理學(xué)、臨床癥狀）。 目前，F(xiàn)DA建議排除膽紅素≥1.3 mg/dl（即17.1*1.3=22.23 μM）且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）≥1.3的患者。

• 有門靜脈高壓癥（例如：血小板降低、食管靜脈曲張、腹水、肝性腦病史、脾腫大）、膽紅素升高或INR延長(zhǎng)的證據(jù)的患者，不應(yīng)納入到臨床試驗(yàn)中。

• 伴有肝酶學(xué)升高如ALT、AST升高的NASH患者：ALT和AST超過五倍正常上限（約250 IU/L）時(shí)，提示可能伴有其他肝臟疾?。ㄈ缇凭嚓P(guān)的肝臟疾病、自身免疫性肝炎）。因此，這類患者應(yīng)予以排除。同樣，膽紅素水平不應(yīng)超過正常上限。堿性磷酸酶應(yīng)＜2倍正常上限（＜250-300 U/L）。

2. 試驗(yàn)設(shè)計(jì)和療效終點(diǎn)

申辦者在針對(duì)治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的藥物臨床試驗(yàn)中應(yīng)考慮如下試驗(yàn)設(shè)計(jì)和療效終點(diǎn)：

• 申辦者在雙盲、安慰劑對(duì)照的NASH臨床試驗(yàn)中，應(yīng)保證有足夠的治療周期和樣本大小。

• NASH治療的最終目標(biāo)：減緩、阻止或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，并且改善臨床結(jié)局（即預(yù)防疾病進(jìn)展為肝硬化和出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥，減少肝移植的需要，提高生存率）。

• 由于NASH進(jìn)展緩慢以及評(píng)估臨床試驗(yàn)的臨床終點(diǎn)（例如進(jìn)展為肝硬化或存活期）所需的時(shí)間較長(zhǎng)，F(xiàn)DA建議申辦者根據(jù)加速批準(zhǔn)的法規(guī)要求，將以下可合理預(yù)測(cè)臨床獲益的肝臟組織學(xué)改善作為試驗(yàn)終點(diǎn)，以支持加速批準(zhǔn)：

-    在整體組織病理學(xué)切片提示脂肪性肝炎逆轉(zhuǎn)且肝臟纖維化沒有加重（基于NASH CRN纖維化分級(jí)）。脂肪性肝炎逆轉(zhuǎn)的定義：無脂肪性肝病，或無脂肪性肝炎的孤立性或單純性脂肪變性，NAS評(píng)分炎癥為0~1分，氣球樣變?yōu)?分，脂肪變性可以是任何值；

或者

-    肝纖維化改善≥1個(gè)分級(jí)（基于NASH CRN纖維化分級(jí)），且脂肪性肝炎沒有加重（即氣球樣變、炎癥或脂肪變性的NAS評(píng)分沒有增加）；

或者

-    脂肪性肝炎逆轉(zhuǎn)且伴有纖維化改善（如上定義）；

• 由于肝臟組織學(xué)的改善與臨床結(jié)局之間的關(guān)系尚未明確，因此申辦者可以根據(jù)正在開發(fā)的特定藥物的作用機(jī)制（即主要針對(duì)炎癥過程、治療纖維化或兩者都有的藥物），提出并證明預(yù)期有益的組織學(xué)改善程度。

• 基于肝臟組織學(xué)，獲得加速批準(zhǔn)路徑的NASH藥物，應(yīng)在提交上市申請(qǐng)時(shí)說明試驗(yàn)采用了隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)，并證明藥物的臨床獲益。其臨床獲益可以通過與安慰劑相比，NASH藥物在延緩由復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)構(gòu)成的疾病進(jìn)展方面具有優(yōu)勢(shì)，這些復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)包括：

-    組織學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展為肝硬化。

-    減少肝臟失代償事件（例如，肝性腦病，靜脈曲張出血，腹水）。這些事件應(yīng)由專家委員會(huì)確認(rèn)。

-    MELD評(píng)分從≤12分升高為>15分。（該終點(diǎn)近似于肝移植的指征）

-    肝移植

-    全因死亡率

• FDA鼓勵(lì)申辦者開發(fā)最終可以取代肝臟活檢的生化或非侵入性影像學(xué)生物標(biāo)記物。這些生物標(biāo)記物一旦確定并獲得FDA和同意，申辦者可以使用此類生物標(biāo)記物來選擇患者，或評(píng)估臨床試驗(yàn)的有效性。

• 申辦者有多種方式來設(shè)計(jì)和實(shí)施Ⅲ期臨床試驗(yàn)，以及批準(zhǔn)上市后的確證性臨床試驗(yàn)。申辦者應(yīng)在開始試驗(yàn)前與FDA討論這些設(shè)計(jì)和實(shí)施方法。

• 安全性考慮

FDA建議在用于治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的藥物臨床試驗(yàn)開發(fā)中遵循以下安全性考慮因素：

• 每個(gè)藥物開發(fā)階段需要的具體患者數(shù)量應(yīng)基于個(gè)性化的原則，并應(yīng)與FDA進(jìn)行討論。無論采用何種方法，遞交上市申請(qǐng)的安全性數(shù)據(jù)庫應(yīng)包括在劑量探索研究中接受過相關(guān)劑量藥物治療的患者。

• NASH與肝酶升高有關(guān)，鑒于患者的慢性肝病背景，評(píng)估潛在的藥物相關(guān)的肝毒性可能非常具有挑戰(zhàn)性。FDA鼓勵(lì)申辦者開發(fā)一種特定方法（如算法）對(duì)基線肝功能異常的患者進(jìn)行肝臟功能監(jiān)測(cè)。包括個(gè)體患者停藥標(biāo)準(zhǔn)和試驗(yàn)終止（臨時(shí)或永久性）規(guī)定。試驗(yàn)方案應(yīng)明確規(guī)定對(duì)肝酶升高進(jìn)行診斷評(píng)估的計(jì)劃。申辦者應(yīng)建立專家委員會(huì)，以確定符合方案定義的肝臟失代償事件標(biāo)準(zhǔn)和藥物性肝損傷的可疑病例。

• 鑒于越來越多的證據(jù)表明NAFLD與心血管疾病相關(guān)，因此應(yīng)在臨床試驗(yàn)中充分監(jiān)測(cè)心血管的安全性。FDA鼓勵(lì)申辦者建立專家委員會(huì)，以確定符合方案定義的主要心臟不良事件標(biāo)準(zhǔn)的病例。

D．兒童患者考慮因素

與成人NASH相比，兒童NASH具有不同的組織學(xué)特征以及不同的疾病自然進(jìn)程。由于目前某些未知的原因，兒童患者的疾病特征和進(jìn)展可能不同。此外，成人NASH患者中觀察到的氣球樣變性、典型區(qū)域3纖維化和實(shí)質(zhì)炎癥的常見組織學(xué)特征，在兒童NASH患者中反而少見。因此，將成人評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于患有兒童NASH可能具有挑戰(zhàn)性。所以申辦者在開發(fā)治療兒童非肝硬化NASH伴纖維的的藥物臨床試驗(yàn)時(shí)應(yīng)考慮如下：

• 鑒于前文介紹的所有差異，僅依靠藥代動(dòng)力學(xué)或藥效學(xué)的信息，將在成人上獲得的療效外推至兒童患者上是不合適的。但是，在成人試驗(yàn)中收集到的強(qiáng)有力的暴露-反應(yīng)信息，對(duì)于未來進(jìn)行推斷時(shí)有至關(guān)重要的作用。

• 為了更好地表征疾病過程、確定未來臨床試驗(yàn)的入選/排除標(biāo)準(zhǔn)、以及支持兒童臨床研究的終點(diǎn)選擇，都需要兒童患者的疾病自然進(jìn)展數(shù)據(jù)。

• 每種藥物的風(fēng)險(xiǎn)/獲益將決定與成人臨床試驗(yàn)相關(guān)的兒童患者研究的總體時(shí)間。 一旦在成人上獲得有關(guān)劑量、安全性和有效性的充分信息，申辦者應(yīng)考慮開始兒童患者的研究。

• 非肝硬化NASH的兒童人群研究面臨著更多的挑戰(zhàn)。FDA計(jì)劃在未來的指南中，就有關(guān)兒童非肝硬化NASH的藥物臨床開發(fā)，提供更多的建議。