隨著高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)和久坐少動的生活方式的盛行，以及富含果糖和酒精飲料消耗量的增加，肥胖、代謝綜合征和酒精濫用已成為肝臟損害的重要原因。酒精性肝?。ˋLD）與非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）合并存在的患者日趨增加，ALD的治療理念也從營養(yǎng)支持逐步調(diào)整為營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預(yù)治療。另外，臨床工作中，不僅需要關(guān)注普通人群過量飲酒的問題，還需要重視肥胖、糖尿病或代謝綜合征患者的飲酒問題。無論飲酒量多少，酒精均可作為二次打擊，加重NAFLD的疾病進(jìn)展。酒精與肥胖在肝病的發(fā)生發(fā)展中不再是兩個孤立或者獨立的危險因素，無論是ALD還是NAFLD都不能忽略其他因素對疾病進(jìn)展的影響。本文將從ALD臨床特征的轉(zhuǎn)變、NAFLD合并飲酒的疾病模式以及ALD與NAFLD的鑒別診斷等方面對新時期脂肪性肝病的臨床特征進(jìn)行闡述。

1  ALD臨床特征的轉(zhuǎn)變

既往報道20%~50%的ALD患者存在營養(yǎng)不良，失代償期肝硬化患者尤其嚴(yán)重。營養(yǎng)不良是肝病預(yù)后不良的重要因素，不但增加肝硬化患者腹腔積液、感染、食管胃靜脈曲張破裂出血以及肝衰竭的發(fā)生率，而且延長患者住院天數(shù)并增加全因病死率。中國、美國及歐洲指南均建議評估ALD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，明確有無營養(yǎng)不良和維生素及微量元素缺乏。對于合并營養(yǎng)不良的患者需加強富含蛋白及能量的營養(yǎng)支持治療，建議每日蛋白攝入1.2~1.5 g/kg、能量攝入30~35 kcal/kg；鼓勵包括睡前加餐的多餐飲食，鼓勵經(jīng)口攝入和腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)補充葉酸、維生素B1、鋅及硒。

隨著肥胖的流行，肥胖患者的飲酒問題日益嚴(yán)重。Fan等進(jìn)行的上海市成人脂肪肝流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，飲酒與肥胖之間存在協(xié)同作用，單純肥胖或過量飲酒的患者脂肪肝發(fā)病率分別為38.7%和8%，兩者并存時脂肪肝發(fā)病率為57.1%，肥胖可使過量飲酒者脂肪肝的發(fā)病風(fēng)險增加4.7倍。來自意大利的DIONYSOS研究，也得出相同的結(jié)論，過量飲酒且肥胖的患者脂肪肝的發(fā)生率是對照組的5.8倍。

最近研究顯示，酒精性肝硬化患者通常合并超重或肥胖（75.3%）、 Ⅱ型糖尿?。?0.8%）、高血壓病（34.5%）、高甘油三酯血癥（27.2%）以及代謝綜合征（53%）。超重及肥胖是ALD患者肝脂肪變、肝炎及肝硬化的危險因素，吸煙、糖尿病和胰島素抵抗與ALD患者全因死亡率增高有關(guān)，而年齡、肥胖和代謝綜合征則與其肝病死亡密切相關(guān)。

臨床上，慢性肝病患者經(jīng)常同時伴有肥胖、代謝紊亂和過量飲酒等危險因素，這些因素相互影響共同促進(jìn)脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展。對于酒精性肝炎及肝硬化患者，并存的肥胖、糖尿病及NAFLD可促進(jìn)患者肝病進(jìn)展，進(jìn)而增加全因死亡率和肝病死亡率。因此，對于ALD患者的治療除了戒酒外不再是一味地營養(yǎng)支持，而應(yīng)對這些患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面評估，并根據(jù)體重、體脂和骨骼肌等變化采取相應(yīng)的營養(yǎng)治療。最新的歐洲肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化患者的營養(yǎng)建議提出，對于非肥胖者或者營養(yǎng)不良者，建議給予足夠的蛋白及能量的補充支持；對于肥胖患者實施營養(yǎng)與生活方式的干預(yù)方案，建議采用量身定制的減少熱量攝入并保證足量蛋白質(zhì)（＞1.5 g/kg）的膳食幫助患者減重（5%~10%）；避免長時間臥床，逐漸增加體育運動，以避免或改善肌少癥。

2  NAFLD患者的飲酒問題

NAFLD定義中“非酒精性”的含義是無過量飲酒史和其他可以導(dǎo)致脂肪肝的特定原因。然而，“非酒精性”的真實內(nèi)涵是營養(yǎng)過剩、胰島素抵抗及相關(guān)代謝紊亂引起的慢性肝損傷。事實上，脂肪肝經(jīng)常是由非酒精因素（胰島素抵抗和代謝紊亂）和酒精因素共同導(dǎo)致。隨著生活方式的改變及社交應(yīng)酬需求的增加，高脂飲食合并飲酒的情況并不少見，尤其是在酒文化源遠(yuǎn)流長的中國。因此，NAFLD合并飲酒的疾病模式是真實世界的現(xiàn)狀。

眾所周知，偶爾過量飲酒作為誘因可以加重NAFLD的發(fā)生發(fā)展。然而，少量或適量飲酒對NAFLD的影響仍有爭論。美國第三次全國健康及營養(yǎng)調(diào)查有關(guān)飲酒和肥胖對轉(zhuǎn)氨酶升高影響的研究發(fā)現(xiàn)，每天飲用酒精大于24 g會增加超重者轉(zhuǎn)氨酶異常的檢出率，但這樣的飲酒量不增加正常體重者轉(zhuǎn)氨酶升高的風(fēng)險，而肥胖者每天飲用酒精12 g以上就會增加轉(zhuǎn)氨酶升高的風(fēng)險。對于并存顯著肝纖維化的NAFLD患者，即使是少量飲酒也會促進(jìn)肝病進(jìn)展。

國內(nèi)外指南主要根據(jù)每周平均飲酒量診斷ALD，每月偶爾幾次大量飲酒患者的平均飲酒量通常達(dá)不到ALD的標(biāo)準(zhǔn)。最近有動物實驗和臨床研究認(rèn)為，一次醉酒就可導(dǎo)致NAFLD發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎，甚至使非酒精性脂肪性肝炎患者發(fā)生慢加急性肝衰竭。從發(fā)病機制來說，ALD和NAFLD有著相似的病理生理學(xué)機制，酒精作為NAFLD的二次打擊，影響脂肪組織中激素和細(xì)胞因子的生成，過多脂質(zhì)會加重促炎因子的形成。肥胖和酒精都可以通過調(diào)控腸道菌群、炎癥反應(yīng)和纖維化，進(jìn)而影響肝病的發(fā)生和發(fā)展。肥胖和飲酒是肝細(xì)胞癌重要的危險因素，合并肝纖維化的NAFLD患者即使少量飲酒也會增加肝癌的發(fā)生，肥胖合并慢性飲酒可使肝癌的發(fā)生風(fēng)險增加7倍。

酒精濫用與肥胖同為影響人類健康的四大危險因素之一，酒精攝入量與全因死亡及腫瘤死亡率增加密切相關(guān)。來自全球195個國家飲酒與疾病的流行病學(xué)研究顯示，使健康損失最小化的安全飲酒量是不要飲酒。沒有足夠證據(jù)支持NAFLD患者可以少量飲酒，為此建議NAFLD患者戒酒或滴酒不沾。

3  ALD與NAFLD鑒別診斷

與NAFLD相比，ALD患者肝病表現(xiàn)明顯且疾病進(jìn)展快，肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌的發(fā)生風(fēng)險高。臨床上，出現(xiàn)明顯的慢性肝炎和肝硬化的臨床表現(xiàn)，尤其是同時出現(xiàn)肝外和神經(jīng)精神系統(tǒng)的表現(xiàn)時, 較傾向于診斷ALD，而臨床表現(xiàn)輕微甚至無任何癥狀時則傾向于診斷NAFLD。一般來說，血液AST/ALT比值＞1.5、GGT和平均紅細(xì)胞體積增高、中性粒細(xì)胞升高較傾向于診斷ALD。對于飲酒的患者禁酒后4 周內(nèi)各指標(biāo)的變化有助于NAFLD和ALD的鑒別診斷。ALD患者戒酒4周后，ALT、AST可降至正常上限值的2倍以下，GGT常降至正常上限值的1.5倍或原有水平的40%以下，肝臟可明顯縮小。

飲酒史是診斷ALD的必備條件。由于患者的飲酒史幾乎全部是基于問卷調(diào)查基礎(chǔ)上的回憶或口述的飲酒情況，飲酒量及時間的界定主觀性較強且數(shù)據(jù)的可靠性差。中國和美國的指南在飲酒問題的界定上都有一個較大的灰色地帶，部分患者的飲酒量處于NAFLD的少量與ALD的過量之間。NAFLD和ALD的臨床表現(xiàn)都沒有特異性, 如果患者有過量飲酒史但是飲酒持續(xù)時間小于5年，或者飲酒史大于5年但平均飲酒量并未超過標(biāo)準(zhǔn)，這時兩者的鑒別就比較困難。

對于慢性肝病或脂肪肝患者如何量化區(qū)分ALD與NAFLD是臨床診療的熱點和難點問題。對于實驗室及影像學(xué)檢查提示的脂肪性肝病患者，需客觀分析其成因是酒精性抑或非酒精性或者判斷是哪種肝損傷為主。來自美國Mayo Clinic研究顯示，ALD與NAFLD 指數(shù)（ANI）有助于區(qū)分ALD與NAFLD，主要參數(shù)包括平均紅細(xì)胞體積，AST/ALT比值、BMI及性別，ANI＞0提示ALD，ANI＜0提示NAFLD。ANI對終末期肝病模型評分＜20的慢性肝病患者ALD判斷的準(zhǔn)確度很高，顯著優(yōu)于其他的生物學(xué)指標(biāo)（包括蛋白酪氨酸磷酸酶1b、AST/ALT比值、GGT、糖缺乏性轉(zhuǎn)鐵蛋白）。ANI的診斷效能已得到歐洲研究團(tuán)隊的驗證。

4  小結(jié)

飲酒和肥胖均是世界性的公共衛(wèi)生問題并且經(jīng)常合并存在，兩者在慢性肝病的發(fā)生發(fā)展中不是互相獨立互為排斥的因素。ALD患者常合并肥胖及代謝綜合征，而NAFLD常有飲酒習(xí)慣，為此應(yīng)重新認(rèn)識并重視脂肪性肝病的疾病特征及致病模式的轉(zhuǎn)變。營養(yǎng)不良、肥胖及肌少癥都會增加ALD患者的不良預(yù)后及死亡風(fēng)險，為此需重視ALD患者的營養(yǎng)評估并制訂個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案。至今尚無證據(jù)支持少量飲酒有益健康，建議NAFLD患者嚴(yán)格限制飲酒。對于臨床上難以區(qū)分的ALD與NAFLD，建議使用ANI指數(shù)進(jìn)行鑒別診斷，如果難以區(qū)分建議同時戒酒和減肥。當(dāng)前亟需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗來探討酒精及肥胖在脂肪性肝病進(jìn)展中的作用，以及戒酒和減肥的健康獲益。