SBRT是利用現(xiàn)有的影像技術（如CT、MRI、數(shù)字血管減影、X線等）獲得病變在體內的三維結構，再使高能射線集中照射病變組織(靶區(qū))的放射治療技術。胰腺腫瘤周圍胃腸道對放射治療較為敏感，傳統(tǒng)放射治療劑量受限，而SBRT能夠將高劑量的X射線作用于較小的胰腺腫瘤靶區(qū)目標，并減少了對周圍QARs的照射。

對胰腺腫瘤計劃靶體積（PTV）采用36 Gy分3次照射，同時腫瘤邊緣采取同步場內擴大（SIB）技術額外提升9 Gy，使腫瘤共接受45 Gy的照射，研究中未見患者出現(xiàn)3級或4級胃腸道毒性反應，因此認為胰腺腫瘤靶區(qū)接受共計45 Gy，分3次的照射是安全的，但目前尚無文獻進一步探討可提升的極限劑量。

用MR電影成像技術研究胰腺腫瘤運動，發(fā)現(xiàn)胰腺在呼氣末期最為穩(wěn)定，采用呼氣末期門控技術，可以將胰腺腫瘤的頭尾方向位移減少25%。照射時對腫瘤靶區(qū)定位及運動控制也十分重要，目前主要應用呼吸門控的4D-CT來研究靶區(qū)位移，研究顯示腫瘤的靶區(qū)移動與置入膽道支架及標志物有良好的一致性，采用積極的呼吸門控能夠使腫瘤靶區(qū)的移動減少16%，但是個體差異仍較大，最好的策略是制訂個體化方案。在正常呼吸狀態(tài)下，十二指腸所接受到的劑量要大于在呼氣狀態(tài)下接受的劑量，說明采用呼吸門控技術減少胃腸道毒性反應是必要且可行的。

Koong等于2004年首次應用SBRT治療LAPC患者，15例LAPC患者接受了單次SBRT治療，3個劑量水平（15 Gy、20 Gy、25 Gy），腫瘤局部控制良好，未見患者出現(xiàn)3級以上胃腸道毒性反應。隨后進行的臨床Ⅱ期試驗，患者接受在IMRT 45 Gy及5-氟尿嘧啶化學藥物治療后，行25 Gy單次SBRT，局部腫瘤控制良好，但總生存期并未改善，2例患者接受SBRT治療后出現(xiàn)了3級胃腸道毒性反應。

以吉西他濱為主的化學藥物治療方案是胰腺癌的基本治療方案，SBRT聯(lián)合化學藥物治療也成為該領域的研究重點。在SBRT前后給予吉西他濱化學藥物治療，也顯示出良好的局部腫瘤控制效果，但生存期獲益與傳統(tǒng)放化學藥物治療基本相同。

最近發(fā)表的系統(tǒng)綜述認為，對于身體狀態(tài)差且有其他合并癥的老年患者，SBRT是很好的選擇，可提高患者的生存質量。

IMRT是一種先進的高精度放射治療技術，利用計算機控制的X光加速器向特定區(qū)域發(fā)射精確的輻射劑量。IMRT可根據(jù)腫瘤的三維形狀通過調節(jié)（或控制）輻射的強度，使輻射劑量更加精準。IMRT也可對腫瘤內的區(qū)域通過聚焦施加更高的輻射劑量，同時使周圍的正常組織接收最小的輻射劑量。IMRT于20世紀90年代逐步開展，近年才被應用于LAPC的治療，相關研究已經(jīng)表明IMRT的局部控制率良好，可降低毒性反應的發(fā)生。

胰腺及周圍運動對于IMRT同樣十分重要。采用屏氣及終末呼氣的方法來控制胰腺腫瘤的位移，研究顯示采用這種方法后，盡管胃腸道及腹壁的運動對腫瘤靶區(qū)位移有一定影響，但PTV、臨床靶容積基本上均能達到計劃劑量。應用4D-CT能夠減少PTV和OARs之間的重疊，使OARs接受的劑量更低（尤其是十二指腸接受的劑量），間接提高了PTV所能接受的劑量。

多項研究表明相比于三維適形放射治療，IMRT對胰腺腫瘤靶區(qū)有更高的放射劑量，且對QARs有更好的劑量限定。二者在腫瘤進展時間及總生存期方面無顯著差異，但在治療相關毒性反應發(fā)生率上差異較大，接受三維適形放射治療的患者更易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、十二指腸潰瘍等消化道毒性反應，因此IMRT治療LAPC更具優(yōu)勢，尤其是在胰腺癌患者預后不佳的情況下能夠減少急慢性放射毒性反應，提高患者的生存質量。

SBRT、IMRT越來越多地被應用于治療局部進展的胰腺癌，高劑量、高適形、精確的SBRT和IMRT能夠對LAPC達到消融的效果，發(fā)揮良好的腫瘤控制作用。既往研究也證實了二者良好的局部腫瘤控制率，但目前仍缺乏多中心隨機對照試驗來驗證其優(yōu)越性。此外，70%胰腺癌患者死于遠處轉移，雖然SBRT、IMRT對局部進展胰腺癌患者的總生存期改善不明顯，但SBRT、IMRT聯(lián)合系統(tǒng)性全身治療對LAPC患者總生存期的改善效果仍將是未來研究的重點。

放射治療聯(lián)合DNA修復抑制劑的靶向治療能夠提高胰腺癌患者的預后。放射治療的電離輻射可引起DNA損傷（DNA單鏈及雙鏈損傷、堿基修飾、DNA蛋白偶連），電離輻射所致DNA損傷修復機制包括同源重組、非同源末端連接、核苷酸的切除修復、堿基的切除修復、錯配修復，因此通過抑制腫瘤細胞的DNA修復通路來提高腫瘤細胞的放射敏感性應為可行辦法。

抑制劑PARP在DNA雙鏈損傷修復中發(fā)揮重要作用，PARP能夠通過N端的鋅基序連接到損傷部位，水解煙酰胺腺嘌呤二核苷酸產(chǎn)生腺苷二磷酸一核糖單元，能夠將腺苷二磷酸一核糖單元共價添加到PRAR上的天冬氨酸、精氨酸、賴氨酸、谷氨酸鹽的側鏈上，然后在DNA缺口處大量聚集，修復DNA損傷，放射治療能夠引起單鏈或者雙鏈DNA損傷，PARP抑制劑能夠與其協(xié)同作用，尤其對那些DNA修復能力有缺陷的細胞。PARP抑制劑維利帕尼(veliparib，ABT-888)能夠增加MiaPaCa-2胰腺癌細胞在接受射線照射時的凋亡程度，同時抑制動物模型中腫瘤的生長。維利帕尼聯(lián)合γ-照射或者碳離子放射治療能夠使MiaPaCa-2細胞S期及G2/M期停滯。

ATM及ATR屬于絲/蘇氨酸蛋白激酶的磷脂酰肌醇3-激酶相關激酶家族，共同參與修復胰島素抵抗（IR）引起的雙鏈DNA損傷，同時能夠磷酸化P53和Chk2。VE-821是第一個選擇性的ATR抑制劑，能夠減少缺氧環(huán)境下Chk1的磷酸化，同時能夠增強放射敏感性，在含氧量正常及缺氧的條件下，IR同時及之后24 h使用VE-821，能夠增加P53缺陷的胰腺癌細胞放射治療敏感性。VE-822是VE-821的類似物，通過下調Chk1的磷酸化，Rad51聚集、上調53BP1和γH2AX聚集提高放射治療敏感性，VE-822在體內并無抗腫瘤作用，但能夠在不減輕動物體質量的情況下，增強IR的效率，明顯延緩腫瘤生長。

Chk1和Chk2為絲/蘇氨酸激酶，功能上重疊，在DNA修復時發(fā)揮重要作用。AZD7762是ATP競爭性的、Chk1和Chk2非選擇性抑制劑，在P53缺陷的細胞，包括MiaPaCa-2，AZD7762胰腺癌細胞，顯示出很好的放射治療增敏作用；MK-8776是進入臨床試驗的Chk1/Chk2的抑制劑，在胰腺癌動物模型中，MK-8776聯(lián)合吉西他濱及放射治療能夠顯著抑制腫瘤生長，最常見的3級不良反應是血液毒性反應及疲乏。

抑制Wee1和PP2A能夠保持CDC25的活性，理論上二者能夠使DNA損傷的細胞周期進展，競爭性抑制DNA修復。MK-1775通過抑制Cdk1Tyr15磷酸化，上調γ-H2AX的表達來增強MiaPaCa-2細胞吉西他濱誘導的放射敏感性。敲除MiaPaCa-2和Panc-1胰腺癌細胞的PP2A和PPP2R1A亞基，能夠導致放射治療敏感性明顯增加和持續(xù)的γ-H2AX表達。抑制PP2A能夠增強放射治療敏感性機制主要是通過激活CDC25C/Cdk1Tyr15抑制HR修復途徑實現(xiàn)的。在MiaPaCa-2移植的的動物模型中，PP2A的抑制劑LB-100能夠明顯延緩腫瘤生長。

DNA依賴性蛋白激酶為PIKK家族，絲/蘇氨酸蛋白激酶，能夠與ATM、ATR和DNA-PK參與IR引起DNA損傷修復時的非同源末端接合，DNA-PK抑制劑NU7026能夠提高細胞對吉西他濱的敏感性，同時能夠抑制IR引起的DNA損傷雙鏈修復的NHEJ通路，這就說明抑制DNA-PK能夠提高放射治療敏感性。

高劑量、高適形的精準放射治療是未來放射治療發(fā)展的新方向，放射治療聯(lián)合DNA損傷修復抑制劑已顯示出非常大的前景，隨著毒副反應小的高效藥物的進一步研發(fā)，LAPC的生存期將有望延長。