患者男性，33歲，農(nóng)民，漢族。主因“腹脹20余天，加重伴皮膚鞏膜黃染2 d”入院?；颊哂谌朐呵?0 d無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進食后明顯伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉等，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性胃炎”，給予“枳術寬中膠囊”治療，效果欠佳。

2 d前患者腹脹加重，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴乏力、納差、厭油膩，小便呈濃茶水色，無黑便及白陶土樣大便，無發(fā)熱，進食少，不思飲食，為進一步治療遂來本院門診就診，查肝功能示：ALT 1905 U/L、AST 938 U/L、TBil 124.0 μmol/L、DBil 100.1 μmol/L、ALP 161 U/L、 GGT 494 U/L；肝膽超聲示：肝實質(zhì)回聲稍減低；膽囊充盈差，壁增厚。為進一步治療門診以“肝功能損傷原因待查”收入院。

既往體健，無傳染病史及手術史、血制品應用史、毒物接觸史、飲酒史及家族遺傳病史。入院后查體：體溫36.5 ℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/80 mm Hg。神志清楚，查體合作。全身皮膚明顯黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血水腫，鞏膜明顯黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。心肺未見異常。腹部飽滿，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛及肌緊張；肝脾未觸及，雙下肢無水腫。入院后進一步查甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒標志物均陰性；肝病自身抗體均陰性；肝臟腫瘤標志物陰性；血清銅藍蛋白正常；血凝四項示：PT 11.5 s、PTA 94.00％、國際標準化比值1.08(正常0.8～1.5)；血常規(guī)示：WBC 3.64×10^9／L、RBC 4.98×10^12／L、PLT 235×10^9／L；磁共振胰膽管造影未見明顯異常。初步診斷：肝功能損傷原因待查, 藥物性肝損傷可能？

入院后囑其停用一切可疑藥物，并予以保肝退黃及促進肝細胞再生治療，經(jīng)治療1月余，復查肝功能示: ALT 79 U/L、AST 39 U/L、TBil 36.3 μmol/L、DBil 25.1 μmol/L、ALP 99 U/L、GGT 159 U/L。病情好轉出院。出院后繼續(xù)口服保肝藥物，間斷監(jiān)測肝功能，ALT、AST呈小幅度上升趨勢。

出院后2月余復查肝功能示ALT 384 U/L、AST 243 U/L、TBil 105.0 μmol/L、DBil 74.1 μmol/L、ALP 127 U/L、GGT 404 U/L，于當?shù)蒯t(yī)院再次住院保肝治療，肝功能正常后出院。

出院后繼續(xù)監(jiān)測肝功能，轉氨酶仍持續(xù)小幅度升高，再次來本院就診。患者肝功能反復異常，考慮患者家中可能存在持續(xù)性肝損傷因素，反復追問病史，患者訴室內(nèi)燃燒熏香3年余，室內(nèi)氣味重，結合患者發(fā)病情況，不除外長期吸入某種物質(zhì)導致慢性肝損傷。

進一步行室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測（執(zhí)行標準GB/T18883－2002）結果見表1。室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測結果示甲醛、甲苯、二甲苯等均超標，尤以甲苯、二甲苯超標嚴重。

肝穿刺活組織檢查示肝細胞區(qū)域性水樣變性，散在點灶狀壞死，偶見融合灶狀壞死；肝竇內(nèi)少量單個核細胞浸潤，偶見分葉核白細胞；匯管區(qū)輕度擴大，纖維組織輕度增生，中等量以單個核細胞為主的炎細胞浸潤，輕－中度界面炎（圖1）。

考慮慢性藥物性肝損傷，不除外重疊自身免疫性肝炎，病變程度相當于炎癥2~3級、纖維化1~2級。免疫組化：CK19陰性，HBsAg陰性，發(fā)性骨髓瘤癌基因-1（點灶陽性）?；颊邫z測自身抗體均陰性，綜合患者病史及發(fā)病特點，考慮患者為長期吸入甲苯、二甲苯導致慢性肝損傷，囑其停用熏香、開窗通風，避免接觸類似物，1月后復查肝功能示ALT 61 U/L、AST 33 U/L、TBil 18.8 μmol/L、DBil 5.5 μmol/L、ALP 72 U/L，GGT 51.6 U/L，2月后查肝功能完全恢復正常，連續(xù)隨訪半年余患者肝功能均在正常范圍。

甲苯、二甲苯為無色透明液體，具有揮發(fā)性，工業(yè)用途廣泛，主要作為溶劑和粘合劑用作建筑、裝飾材料及人造板家具等，具有廣泛的生物學毒性，進入機體后可造成神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎等多器官損傷。

近年來不斷有急性甲苯、二甲苯中毒的病例報道，但是慢性中毒導致重度肝損傷的病例少見報道。本例患者接觸熏香多年后出現(xiàn)重度肝損傷，檢測室內(nèi)空氣甲苯、二甲苯含量分別為0.80 mg/m^3、2.00 mg/m^3，國家室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測標準（執(zhí)行標準GB/T18883-2002）2者均應低于0.20 mg/m^3。參照執(zhí)行檢測標準本例患者生活環(huán)境中甲苯、二甲苯含量均嚴重超標。參照《職業(yè)性急性甲苯中毒診斷標準》（GBZl6-2002），出現(xiàn)重度中毒性肝病即可診斷為甲苯、二甲苯中毒。

本例患者肝組織病理學檢查示慢性藥物性肝損傷，患者既往無長期藥物應用史，故推斷患者慢性肝損傷與長時間接觸甲苯、二甲苯有關。患者短期內(nèi)雖未接觸高濃度甲苯、二甲苯，但是長時間接觸低濃度甲苯、二甲苯使其在體內(nèi)蓄積超過肝臟的代謝能力，導致肝細胞變性、壞死，引起中毒性肝炎,患者脫離此環(huán)境后肝功能恢復正常，從而進一步證實此推斷。但其導致肝組織損傷的確切機制尚不明確，還需進一步研究。