美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬于2015年1月20日在白宮宣布一項(xiàng)新的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，這一計(jì)劃會(huì)使所有人都能獲得自己的個(gè)體化信息，并向著治愈諸如癌癥和糖尿病這些頑癥的目標(biāo)邁進(jìn)一步，這些信息也將使自己和家人更加健康，該宣布意味著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代正式開啟。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指按照基因型、生物學(xué)、表型和社會(huì)心理學(xué)等特點(diǎn)區(qū)分個(gè)體患者和其他臨床表現(xiàn)相似的患者，根據(jù)個(gè)體化患者特點(diǎn)選擇針對(duì)性治療方案。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心就是“個(gè)體化”，針對(duì)個(gè)體化因素作出預(yù)防和治療策略，最終目標(biāo)是提高療效、減少不良反應(yīng)。

丙型肝炎是全球第二大病毒性肝炎，全球HCV RNA陽(yáng)性患者1.3~1.5億，每年約70萬(wàn)人死于丙型肝炎相關(guān)并發(fā)癥。慢性丙型肝炎可以隱匿發(fā)展，導(dǎo)致脂肪肝、肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌，最后危及生命。阻止HCV感染相關(guān)肝臟疾病進(jìn)展的關(guān)鍵是抗HCV治療以徹底清除病毒，降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率，并給患者帶來長(zhǎng)久良好的臨床結(jié)局，提高生存率。從2002年起聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）聯(lián)合利巴韋林（RBV）(PR方案)取代普通IFN聯(lián)合RBV治療已成為全球標(biāo)準(zhǔn)抗HCV治療方案，該方案的實(shí)施顯著提高了持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率。

近年來歐美國(guó)家研發(fā)并相繼上市了針對(duì)HCV不同靶點(diǎn)的多種直接抗病毒藥物（DAA），具有口服方便、療程短、藥物不良反應(yīng)少、患者耐受性良好等優(yōu)點(diǎn)，大大提高了服藥依從性，其SVR率也在原來的PR方案基礎(chǔ)上有所提高，部分SVR率高達(dá)90%~100%。未來全口服的DAA治療方案將可能取代PR方案，成為治療丙型肝炎的主流趨勢(shì)。但由于諸多因素，例如知識(shí)產(chǎn)權(quán)、研發(fā)費(fèi)用、藥價(jià)昂貴、臨床試驗(yàn)驗(yàn)證等，DAA至今尚未在中國(guó)上市。因此如何根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況和現(xiàn)有資源，讓中國(guó)丙型肝炎患者得到及時(shí)和精確治療，以取得最大的臨床獲益和根治丙型肝炎仍然是我國(guó)醫(yī)學(xué)界面臨的挑戰(zhàn)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下丙型肝炎診療一體化病毒學(xué)應(yīng)答指導(dǎo)治療（RGT）策略將為達(dá)到這一目標(biāo)提供良好基礎(chǔ)。

2006年中國(guó)的血清流行病學(xué)調(diào)查顯示大約有1000萬(wàn)HCV感染者。2014年Rao等研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)HCV的基因型以1b型和2a型為主，其中基因1b型占56.8%。HCV常見感染途徑為輸注血液制品、靜脈吸毒、不當(dāng)性行為、不規(guī)范診療操作等。人感染HCV后自發(fā)清除率低，60%～85%轉(zhuǎn)為慢性，且大多患者感染HCV后無(wú)臨床表現(xiàn)，甚至肝功能生化指標(biāo)仍正常，病情隱匿，但可以逐步進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化和肝癌。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件的改善、衛(wèi)生行政部門的重視與宣傳、衛(wèi)生知識(shí)的普及以及百姓和醫(yī)務(wù)人員對(duì)丙型肝炎認(rèn)知度的提高、高危人群丙型肝炎抗體篩查率的不斷提高，許多慢性丙型肝炎患者被早期診斷，及時(shí)治療，獲得治愈。然而目前我國(guó)已被診斷的丙型肝炎患者接受PR方案的治療率仍然較低，約為30%~50%，尚有部分患者因不規(guī)范操作導(dǎo)致治療失敗，最終疾病進(jìn)展。因此，對(duì)具有高危暴露因素的人群應(yīng)積極篩查HCV抗體，及早發(fā)現(xiàn)丙型肝炎，積極接受規(guī)范治療，合理處理PR方案治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，PR方案治療中應(yīng)嚴(yán)格遵循RGT策略，以提高療效。

HCV是嗜肝RNA病毒，復(fù)制中由于依賴RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，又因機(jī)體免疫壓力，導(dǎo)致HCV不斷發(fā)生變異；HCV也存在于外周血單核細(xì)胞和肝外組織，可令肝細(xì)胞反復(fù)感染；低滴度病毒，免疫原性弱，容易產(chǎn)生免疫耐受等，從而導(dǎo)致 HCV感染慢性化。未經(jīng)治療的丙型肝炎引起的疾病負(fù)擔(dān)未來20年會(huì)逐漸加重，出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化甚至肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌，危及生命。

來自臺(tái)灣Lee等團(tuán)隊(duì)的前瞻性隊(duì)列研究收集HCV抗體陽(yáng)性的丙型肝炎患者，了解其HCV RNA、ALT水平及HCV基因分型對(duì)肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清HCV RNA感染狀態(tài)與肝臟疾病、肝硬化和肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，血清HCV抗體與HCV RNA均陽(yáng)性患者的全因病死率也明顯升高。感染HCV基因1型患者的肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非1型的患者，HCV RNA陽(yáng)性患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)高于HCV抗體陰性的患者。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，控制HCV復(fù)制對(duì)改善其預(yù)后極為重要。

PR標(biāo)準(zhǔn)治療方案可應(yīng)用于所有HCV基因型感染同時(shí)無(wú)治療禁忌證的患者。由于我國(guó)HCV感染者宿主白細(xì)胞介素（IL）28B基因型以rs12979860 CC為主（84.1%），而該等位基因?qū)R方案治療應(yīng)答極為有利。具有IL-28B CC型的中國(guó)丙型肝炎患者較歐美國(guó)家更有利于接受PR方案治療，且獲得80%以上的高SVR率。我國(guó)于2012年開展的一項(xiàng)關(guān)于丙型肝炎十一五重大專項(xiàng)的研究發(fā)現(xiàn)，基因lb型或基線高病毒載量（HCV RNA≥4×105 IU/ml）初治慢性丙型肝炎患者438例, 給予PEG-IFNα-2a 180 μg/周聯(lián)合RBV 800~1200 mg/d抗病毒治療，其中治療12 周HCV RNA＜15 IU/ml者給予48周療程，隨訪24周，完全早期病毒學(xué)應(yīng)答（completely early viral response, cEVR）率＞90%，48周治療SVR率＞90%。雖然PR方案治療有一定的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、乏力、血細(xì)胞變化、脫發(fā)、皮疹等，但是絕大部分患者能耐受，最終獲得SVR。PR方案治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無(wú)抗病毒治療禁忌證等綜合評(píng)估。在治療過程中應(yīng)根據(jù)治療中病毒應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療，治療前、治療4、12、24周應(yīng)采用高靈敏度方法（Roche COBAS TaqMan試劑，HCV RNA最低檢測(cè)下線為＜15 IU/ml）檢測(cè)HCV RNA評(píng)估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。這種根據(jù)患者治療中HCV RNA水平選擇合適的治療療程的方案，即RGT策略，就是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下中國(guó)現(xiàn)階段抗HCV的精準(zhǔn)治療策略，可以更精確地預(yù)測(cè)療效，增加依從性，提高SVR率。RGT策略的核心目標(biāo)是HCV RNA陰轉(zhuǎn)以及陰轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間，也是獲得SVR的保證。而其中精確可靠的HCV RNA定量檢測(cè)是實(shí)施RGT策略的基石。

有研究顯示慢性丙型肝炎基因Ⅰ型患者經(jīng)PR方案治療4周HCV RNA檢測(cè)不到，即獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答（rapid viral response,RVR）患者，繼續(xù)治療至48周，病毒陰轉(zhuǎn)時(shí)間持續(xù)44周，SVR率為93%。治療12周HCV RNA陰性，即獲得早期病毒學(xué)應(yīng)答（early viral response,EVR）也是獲得SVR的重要預(yù)測(cè)因素，治療48周，SVR率接近85%，而未獲得EVR的患者比例僅為6.5%，其SVR率為0。獲得cEVR同樣是獲得SVR的重要預(yù)測(cè)因素，獲得cEVR者，標(biāo)準(zhǔn)治療48周有919%的慢性丙型肝炎基因Ⅰ型患者可以得到治愈的機(jī)會(huì)。另外還發(fā)現(xiàn)病毒陰轉(zhuǎn)的時(shí)間越早，SVR率越高，陰轉(zhuǎn)時(shí)間越晚，SVR率越低。由此可見，對(duì)于不同應(yīng)答的患者給予固定療程顯然是不合適的。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)，PR方案治療48周的SVR率顯著優(yōu)于24周療程組。Swain等歷經(jīng)5年的長(zhǎng)期隨訪，證實(shí)PR治療獲得SVR的患者超過99%無(wú)復(fù)發(fā)。

《丙型肝炎防治指南（2015年更新版)》再次強(qiáng)調(diào)了接受PR方案治療的RGT策略對(duì)于丙型肝炎治療的重要性，也指出無(wú)論何種基因型，如PR方案治療12周HCV RNA下降幅度＜2 log或24周仍可檢測(cè)到，則考慮停藥。2016年2月在東京召開的亞太肝病會(huì)議上制訂的亞太丙型肝炎指南指出，在不能獲得DAA或者獲得有限D(zhuǎn)AA資源的國(guó)家，建議PR方案用于治療那些初治、病毒低載量、具有IL-28B CC型的慢性HCV基因1、4、6型患者和初始慢性HCV 基因2、3型患者，治療中如果獲得RVR，則繼續(xù)相應(yīng)時(shí)間的PR方案鞏固治療；如果未獲得RVR，有條件的則考慮DAA治療。對(duì)于經(jīng)治丙型肝炎患者，PR方案只推薦用于那些治療具有IL-28B CC型復(fù)發(fā)患者以及非肝硬化患者，也依據(jù)RVR情況決定是否繼續(xù)治療。DAA目前尚未在中國(guó)獲得批準(zhǔn)上市，盡管部分患者通過各種渠道獲得DAA，但獲得藥物的質(zhì)量和安全性難以保證，在這種情況下，對(duì)于適合PR方案的中國(guó)患者仍然推薦此標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并在此治療過程中堅(jiān)持個(gè)體化治療（RGT策略），有效預(yù)測(cè)療效，準(zhǔn)確判斷各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的HCV RNA水平，是PR方案治療中指導(dǎo)治療決策的重要依據(jù)，幫助更多患者獲得SVR。

疾病管理的全程如疾病篩選診斷、基線預(yù)測(cè)應(yīng)答、治療中預(yù)測(cè)應(yīng)答以及治療終點(diǎn)、停藥后24周隨訪，均需要HCV RNA定量檢測(cè)，且所有的個(gè)體化因素都將反映在抗病毒治療的病毒學(xué)應(yīng)答動(dòng)態(tài)變化的過程中。最新歐洲肝病學(xué)會(huì)指南推薦急性、慢性丙型肝炎的診斷應(yīng)基于敏感的HCV RNA檢測(cè)結(jié)果（＜15 IU/ml) 。已有研究報(bào)道，收集223例接受PR方案治療前、治療第4周和第12周的血清標(biāo)本，分別采用Roche COBAS TaqMan試劑和國(guó)產(chǎn)試劑檢測(cè)血清HCV RNA載量，比較2種試劑對(duì)RVR和EVR的判定，在治療4、12周時(shí)Roche檢測(cè)陽(yáng)性的樣本，再用國(guó)產(chǎn)試劑檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)部分是陰性（假陰性）。由于國(guó)產(chǎn)試劑靈敏度比較低，會(huì)導(dǎo)致對(duì)RVR及EVR的誤判，影響療程決策與療效評(píng)價(jià)。因此，建議接受PR方案抗病毒治療4、12、24周、治療結(jié)束時(shí)以及停藥后24周，應(yīng)采用靈敏度高的試劑檢測(cè)慢性丙型肝炎患者的HCV RNA載量，以確保治療過程中精確評(píng)估應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療。

《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》推薦盡可能在治療4、12、24周關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)采用高靈敏度HCV RNA檢測(cè)方法，對(duì)抗病毒治療患者進(jìn)行應(yīng)答評(píng)估，最終提高SVR率。2015年歐洲肝病學(xué)會(huì)新版丙型肝炎指南推薦，HCV治療終點(diǎn)為治療結(jié)束后12周和24周時(shí)，采用靈敏的方法檢測(cè)不出HCV RNA（≤15 IU/ml）。